UMÉRATION DES ÉLÉMENTS CELLULAIRES DU LIQUIDE CÉPHALO-IIACHIDIEN
L'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien demande parfois certaines précisions quantitatives, non pas tant au début de la méningite cérébro-spinale
Cellule de Nageotte.
qu'à sa période de déclin, où, pour les besoins de la thérapeutique, il peut être utile de se rendre compte, par la numération cellulaire, de la régression progressive et comparée d'un jour à l'autre des lésions. A cet égard, l'emploi de la cellule de Nageotte devient indispensable (fig. 74) :
C'est un hématimètre volumineux consistant simplement en une cuve graduée
(1) Lévy-Valensi, Numération des éléments cellulaires du liquide céphalo-rachidien (Méthode de Nageotte) {Paris Médical, 11 novembre 1912).
et une lamelle. La graduation est constituée par une série de cases longitudinales dont chacune correspond à Immc. 25 ou à 2 mmc. 50, selon qu'on possède le petit ou le grand modèle. Les cases sont au nombre de 40. Avec l'un des modèles, on peut donc faire la numération sur 50 millimètres cubes et avec l'autre sur 100 millimètres cubes.
Sur la quantité de liquide céphalo-rachidien recueilli, prélever 1 /2 centimètre cube que l'on colore à l'aide d'une trace de bleu de Unna, On en verse avec une pipette de quoi remplir la cellule; couvrird'unelamelleenévitant les bulles d'air.
Attendre dix minutes pour que les leucocytes tombent au fond de la cellule, et permettent ainsi une mise au point facile.
Compter le nombre de leucocytes (teintés en bleu foncé), contenus par exemple dans 16 c£ises (petit modèle) ou 8 cases (grand modèle), soit sur 20 millimètres cubes. Faire la moyenne.
Entre autres avantages, cette méthode se recommande par la facilité et la rapidité de la recherche, et par sa précision.
Dosage de Palbumine.
Nombreuses sont les méthodes qui ont été proposées pour doser l'albumine du liquide céphalo-rachidien.
De tous les procédés utilisés, il n'en sera retenu que quelques-uns, les seuls qui soient capables de donner, en vue des applications à la clinique, des résultats au moins approximatifs et assez rapides pour pouvoir renseigner le clinicien à bref délai.
La plupart sont basés sur l'emploi de l'acide trichloracétique que l'on fait agir après chauffage. On a rejeté avec raison l'emploi de l'acide acétique qui a pour inconvénient de redissoudre le précipité formé, si l'on dépasse tant soit peu la quantité exacte à ajouter, de même aussi l'acide azotique à froid, ainsi que le réactif de Tanret.
Certains auteurs (Ravaut et Boyer) préfèrent l'emploi de l'acide sulfosalicylique.
Le dosage clinique peut s'effectuer par divers artifices, soit en appréciant, dans un tube bien calibré, la hauteur du précipité qui se dépose (Sicard et Cantaloube), soit par la pesée (Mestrezat), soit encore par la méthode diaphanométrique (Mestrezat, Bloch, Ravaut et Boyer).
Procédé de Mestrezat. — Porter au voisinage de rébullition,dansla flamme d'un bec Bunsen, 2 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien préalablement centrifugé. Ajouter VI gouttes d'acide trichloracétique au tiers. Un louche se produit immédiatement. Attendre trente minutes pour permettre au précipité de se former complètement.
Pour le dosage, il s'agit de situer dans une gamme-étalon l'intensité du flou obtenu
Cette gamme-étalon est constituée, une fois pour toutes, de la façon suivante :
Dans une série de petits tubes à essai de même conformation extérieure, on introduit 2 centimètres cubes de solutions albumineuses variées dont les teneurs par litre sont respectivement de 5, 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70 et 80 centigrammes. Ces solutions sont obtenues en diluant avec du sérum physiologique une urine riche en albumine.
Chaque tube est a'dditionné de VI gouttes d'acide trichloracétique au tiers, puis porté au bain-marie bouillant. Une fois refroidis, on les scelle à la lampe, puis on les stérilise à l'autoclave à 100°. Leur conservation ultérieure est ainsi parfaitement assurée.
Mestrezat estime que la façon la plus précise de comparer entre eux deux tubes consiste à essayer la lecture de caractères d'imprimerie au travers de chacun d'eux, la feuille qui les porte étant immédiatement à leur contact.
Procédé de M. Bloch. — Marcel Bloch utilise la précipitation par l'acide nitrique, et, pour le dosage, une échelle-étalon pour la constitution de laquelle il emploie la teinture de benjoin précipitée par Teau distillée et mélangée en doses croissantes à la glycérine pure.
« Un volume de teinture de benjoin du Codex est étendu de 100 volumes d'eau distillé^e. On obtient ainsi un liquide très opaque, dont on ajoutera des quantités croissantes dans une série de tubes contenant de la glycérine pure du commerce. Après agitation énergique, ces tubes sont scellés et contiennent alors un mélange glycérine opalescent dans les premiers tubes, de plus en plus opaque dans les tubes successifs. Pour les derniers tubes, il est nécessaire d'employer un mélange plus fort : teinture de benjoin, 1 ; eau distillée, 10, Ces mélanges ont absolument l'aspect des troubles obtenus par précipitation nitrique des liquides ]albumineux, ils sont fixes et ne se sédimentent pas. Par comparaison avec les solutions albumineuses, exactement titrées par pesées, puis préparées par l'acide nitrique, nous avons établi la valeur pondérale en centigrammes pour 1000 du trouble de chacun de ces tubes. »
Voici dans un tableau la composition de chaque tube et sa correspon- "ance en centigrammes pour 1 litre de liquide céphalo-rachidien :
Teinture de benjoin, 1 ; eau dist., 100.
Benjoin, 1 ; eau dist., 10 1
Glycérine pure
2 ce.
Valeur en centigr. d'albumine
Igr.
2 gr.
Les mélanges sont répartis en tubes à hémolyse, de 13 millimètres de diamètre.
Technique du dosage. — Verser 1 centimètre cube de liquide céphalo-rachidien dans un tube à hémolyse, du même calibre que ceux qui ont servi à la constitution de l'échelle-étalon.
A l'aide d'une pipette graduée, verser deux dixièmes de centimètre cube d'acide nitrique. Agiter pour rendre le trouble uniforme ; ce dernier atteint son maximum au bout de cinq minutes. Comparer le louche obtenu avec celui des tubes étalons; il est facile de trouver celui auquel il corresi^ond dans l'échelle.
Procédé de Ravaut et Boyer (1). — Procédé basé sur l'appréciation du précipité albumineux produit par Vacide sulfosalicylique, en comparaison avec le précipité produit par la fermentation de chlorure d'argent, obtenu à la suite du mélange de deux solutions titrées de nitrate d'argent et de chlorure de sodium. Les teintes présentées par ces deux réactifs sont assez voisines pour être comparables entre elles.
{!) Ravaut et Boyer, Presse médicale, 17 janvier 1920.
MENINGITE CEREBRO-SPINALE
Les réactions s'effectuent dans deux tubes gradués d'une façon spéciale (voir la figure 75).
Composition des réactifs : !« solution d'acide sulfosalicylique destinée à précipiter l'albumine :
Acide salicylique cristallisé 13 grammes
Acide sul.furique pur 15 cmc.
Eau distillée pour Q. S. 100 cmc.
Mélanger à froid dans une capsule de porcelaine à l'aide d'une baguette de verre. Après liquéfaction, le mélange se prend en masse cristalline.
Chauffer doucement la capsule jusqu'à
^ fusion complète. Après refroidissement,
dissoudre dans l'eau distillée (Q. S. pour amener le volume à 100 centimètres cubes). Conserver en flacon bouché à l'émeri.
l\f<tct
o.lû
OM
2° Solution argentique et chlorurée :
a. Nitrate d'argent 0 gr. 25
Eau distillée 1000 gr.
Faire dissoudre. Conserver à l'abri de la lumière en flacons bouchés à l'émeri.
b. Chlorure de sodium Eau
5 grammes
o.io
Mode d'emploi. — Verser dans le tube no 1 jusqu'au trait CR le liquide céphalorachidien à analyser, puis jusqu'au trait R le réactif sulfosalicylique. Boucher avec le pouce et mélanger les deux liquides par quelques mouvements de bascule.
Dans le tube n^ 2, verser au flacon stilligoutte de couleur brune, jusqu'au trait Ag la solution de nitrate d'argent, puis jusqu'au trait Cl la solution chlorurée ; même mélange que précédemment.
Lecture des résultats. — « Le dos de l'observateur étant tourné à la lumière, placer côte à côte les deux tubes sur un fond noir mat (drap, velours, papier noir), puis, les élevant à hauteur des yeux, examiner attentivement et comparer le trouble de chacun d'eux, cette observation étant faite sans délai. Trois cas peuvent se présenter.
a) Si l'opacité est égale dans les deux tubes, c'est que le liquide céphalorachidien contient 1 gramme d'albumine par litre.
b) Si l'opacité est plus faible dans le tube 1, le liquide céphalo-rachidien contient moins de 1 gramme d'albumine par litre.
Verser alors dans le tube 2, goutte à goutte, lasolution chlorurée en retournant le tube chaque fois pour agiter le mélange.. Au moment où l'égalité de teinte est obtenue dans les deux tubes, il suffit de lire sur le tube 2 la hauteur atteinte par le liquide, et le chiffre constaté correspond au nombre de centigrammes d'albumine par litre.
Fig. 75. — Tubes de Ravaut et Boyer.
c) Si l'opacité est plus forte dans le tube 1, c'est que le liquide céphalo-rachidien contient plus d'un gramme d'albumine par litre.
Etendre le coagulum albumineux jusqu'au trait 2 avec de l'eau distillée. Agiter, comparer à nouveau.
Si l'opacité est encore plus forte, étendre jusqu'au trait 3 et ainsi de suite jusqu'à un trouble plus faible.
Lorsque, diluant de trait en trait, on aura obtenu dans le tube 1 une opalescence plus faible que dans le tube 2, on ajoutera dans ce dernier tube iie la solution chlorurée jusqu'à équivalence de l'opacité.
A ce moment le chiffre atteint par le liquide sera multiplié par le taux de la dilution effectuée dans le tube 1 et l'on aura ainsi en centigrammes le taux de l'albumine contenue dans le liquide étudié.
Soit une dilution de 2 dans le tube 1, correspondant à l'opacité 60 dans le tube 2 = 120 centigrammes ; soit 1 gr. 20 d'albumine par litre (Ravaut et Boyer).
D'après les auteurs, ce procédé ne présenterait pas les inconvénients des autres procédés analogues.
Le précipité de chlorure d'argent présente une forme physique qui se rapproche, plus que toute autre substance, e celle du précipité albumineux qu'on veut lui comparer ;
ne subirait pas les altérations dont les autres substances
imiques sont parfois l'objet.
Enfin les précipités par l'acide sulfosalicylique sont plus
mparables au précipité argentique que ceux qu'on obtient vec l'acide trichloracétique, qui donne d'autre part des récipités qui floculent trop facilement.
Dosage par pesée (Mestrezat). — La méthode du filtre taré le saurait être utilisée pour le liquide céphalo-rachidien, car îs causes d'erreur seraient trop importantes par rapport au >oids d'albumine à peser. Ausis Mestrezat a-t-il préconisé 'emploi du procédé suivant :
Précipiter à chaud par l'acide trichloracétique un volume léterminé de liquide céphalo-rachidien. Transvaser et centri-
iger à grande vitesse. Décanter, laver le culot avec 7 ou 8 Centimètres cubes d'eau distillée ou d'alcool à 80o. Centrifuger
nouveau. Sécher à l'étuve et peser à 1 /20 de milligramme. Le Fig. 76. — Ra- )oids obtenu représente l'albumine renfermée dans le volume chialbumini-
inalysé ; il est facile de le rapporter au litre. mètre de Si-
•^ ' ^^ card et Can-
taloube.
Procédé de Sicard et Cantaloube (i). — Rachialbuminimètre.
— Ce procédé est basé sur la précipitation à chaud de l'albumine par l'acide trichloracétique au tiers et le dosage du précipité se fait à l'aide d'une échelle graduée. On se sert à cet effet d'un tube allongé, de 19 centimètres de hauteur et de 7 millimètres de diamètre intérieur, gradué en 4 centimètres cubes ; le dernier centimètre présente des sous-divisions en cinquièmes (fig. 76).
Après avoir fait procéder, par différents chimistes, à des dosages comparatifs pour un même liquide de sa teneur en albumine, à la fois par la pesée et par la précipitation à l'échelle graduée, les auteurs sont arrivés à établir la technique suivante :
(1) Sicard et Cantaloube, Société médicale des Hôpitaux, 31 mars 1916.
Technique. — Verser dans le tube 4 centimètres cubes du liquide céphalo-rachidien prélevé. Le liquide doit affleurer exactement au trait supérieur.
2° Chauffer le tube au-dessus d'une flamme à alcool jusqu'à environ 80 à 90°. Il n'est pas nécessaire d'obtenir l'ébullition.
30 Ajouter immédiatement XII gouttes d'acide trichloracétique au tiers.
40 Placer le tube au repos pendant cinq minutes.
50 Obturer le tube de son bouchon en caoutchouc et le retourner deux ou trois fois.
6° Laisser reposer dans une position strictement verticale pendant cinq heures.
70 Lire la limite de la graduation.
Un précipité affleurant à la l'^ divi'îion inférieure = 0 gr. 22
— — 2e — ^ 0 gr. 40
— — 3e — — = 0 gr. 56
— — 4e = 0 gr. 71
— — 5e — — = 0 gr. 85
Dosage du sucre
Le dosage du sucre dans le liquide céphalo-rachidien comprend deux opérations :
1° La défécation, destinée à éliminer les albumines et différentes substances pouvant gêner la recherche.
20 La réduction de la liqueur de Fehling par le liquide déféqué.
La plupart des auteurs se servent du réactif mercurique, dit réactif de Patein.
Défécation par le réactif de Patein. — On additionne 10 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien de 1 ce. 5 de réactif mercurique (220 grammes d'oxyde jaune ou rouge de mercure dissous dans 185 centimètres cubes d'acide azotique à 36°, puis additionnés peu à peu de 10 centimètres cubes de soude à 30 p. 100 ; compléter à un litre et filtrer).
Laisser reposer, centrifuger, puis vérifier que l'addition de 0 ce. 10 de réactif ne précipite plus rien.
« Pour éliminer le mercure de cette prise d'essai, l'étendre simplement de son volume d'eau et le soumettre à l'action de l'hydrogène sulfuré.
La précipitation du sulfure étant complète, on décante sur un filtre et on lave à l'eau bouillante. Le dosage ne saurait être fait directement sur le liquide filtré qui est dilué et peut renfermer du soufre.
Pour concentrer, le mieux est d'opérer en milieu neutre et dans le vide.
Les eaux de lavage du filtre sont recueillies dans un petit ballon et soumises encore tièdes à l'action du vide qui enlève la majeure partie de l'hydrogène sulfuré. A ce moment le ballon est désattelé de la trompe, et son contenu exactement neutralisé par de la soude en présence d'un petit fragment de papier de tournesol. Dépasse-t-on le point, on revient en arrière par quelques gouttes d'acide acétique à 3 p. 100. Le milieu n'étant plus que légèrement acide, du fait de l'acide acétique ajouté, on introduit dans le ballon un ou deux petits fragments de ponce, et l'on concentre par l'ébullition dans le vide, à 15 centimètres cubes environ.
On filtre, on lave à l'eau bouillante le ballon, on filtre et on effectue le dosage du glucose sur la totalité du liquide ainsi débarrassé du mercure et du soufre.
Cette façon de procéder élimine sûrement la totalité du mercure, évite les pertes de sucre par chauffage en milieu acide ou à l'air, dispense enfin de toutes les corrections tenant au prélèvement à plusieurs reprises des parties aliquotes ou additions de volumes déterminés ; elle est assez rapide.
Le dosage se termine comme suit : on chauffe vers 70° le liquide ci-dessus ;
y ajoute assez rapidement 10 centimètres cubes de liqueur de Fehling mélange à parties égales des solutions cuprique et sodico-potassique) ; on hauffe sur le Bunsen et termine enfin en faisant usage de la liqueur auxiliaire à gr. 50 de glucose par litre comme il a été dit précédemment. » (Mestrezat)
D'après Mestrezat, ce procédé très rigoureux, qui élimine les peptones et les autres produits de désintégration des albumines, n'est pas indispensable pour le dosage du sucre dans le liquide céphalo-rachidien, car celui-ci ne renferme aucun des corps auxquels s'adresse le réactif de Patein; il n'a pas en effet la constitution complexe des autres humeurs de l'organisme. Il lui préfère le procédé suivant basé sur l'action de l'acétate neutre de plomb.
Défécation du liquide céphalo-rachidien par l'acétate neutre de plomb
(Mestrezat). — « 8 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien placés dans un tube à centrifuger sont additionnés de 1 cmc. 5 d'une solution d'acé-
Itate neutre de plomb à 30 p. 100, agités et abandonnés quelques minutes au epos. Le liquide se clarifiant, y ajouter 3 cmc. 5 de sulfate de soude en solution aturée (pour des liquides très albumineux ajouter 2 centimètres cubes d'acéate de plomb et 4 centimètres cubes de sulfate de soude saturé). Retourner le ube deux ou trois fois en le fermant avec le doigt. Centrifuger, puis décanter B liquide clair qui surnage. La défécation est terminée. '
Dosage. — Pour ce dosage sont nécessaires : a) Une liqueur adjuvante, absolument exacte, à 2 gr. 50 de glucose par litre, obtenue en diluant de moitié la liqueur à 5 grammes qui sert au titrage du Fehling (cette dernière liqueur se prépare de la façon suivante : dissoudre 4 gr. 75 de saccharose pur et sec dans 60 centimètres cubes d'eau. Les additionner de X gouttes d'HCl et porter le tout un quart d'heure environ au bain-marie bouillant. Refroidir, puis étendre au litre après avoir ajouté 10 grammes de fluorure de sodium préalablement dissous et filtré ou encore quelques centimètres cubes d'une solution alcoolique de thymol).
b) Une liqueur de Fehling composée de deux solutions : D'une solution de sulfate de cuivre pur à 34 gr. 65 p. 1000 et d'une solution de sel de Seignette sodique renfermant par litre :
Sel de Seignette 173 grammes.
Soude pure en plaques 130
^B Le dosage s'effectue de la façon suivante. On introduit dans un petit ballon ^^B centimètres cubes de la solution alcaline de sel de Seignette, puis on y verse ^^n agitant 5 centimètres cubes de la solution cuprique, une dizaine de centimètres cubes d'eau, et l'on chauffe sur un Bunsen au voisinage de l'ébullition. Le liquide céphalo-rachidien déféqué et limpide, ayant été décanté dans un
■ube d'essai, on en pipette un volume bien noté, aussi grand que possible 10, 11, 12 centimètres cubes), que l'on introduit dans le ballon un instant retiré [e la flamme. On laisse alors tomber dans ce dernier 2 à 3 centimètres cubes de iqueur sucrée adjuvante contenue dans une burette, et l'on continue à chauffer pour mener à bien la réduction du Fehling.
La quantité de sucre renfermée dans la prise d'essai et celle des 2 à 3 centimètres cubes versés étant insuffisante pour réduire la totalité de la liqueur de Fehling employée, on continue, jusqu'à complète décoloration, les effusions de liqueur adjuvante à 2 gr. 50 par litre avec les précautions d'usage (il convient en effet, afin de bien former le précipité d'oxydule de cuivre et de suivre sans difficultés la décoloration, de ne verser la liqueur adjuvante que par fractions de 2 centimètres cubes au début, puis par demi-centimètre cube ensuite et enfin par deux dixièmes de centimètre cube seulement).
Après chaque affusion, le ballon est porté quelques instants sur la flamme puis examiné sur un fond blanc, par transparence ou par réflexion suivant les conditions d'éclairage ou les préférences de chacun.
On saisit ainsi facilement le moment où la décoloration est complète. Une affusion supplémentaire de 0 cmc. 2 donne au liquide la coloration jaune facile à percevoir.
Les calculs du dosage sont simples : la différence entre le chiffre lu à la burette et celui que l'on obtiendrait en effectuant la réduction des 10 centimètres cubes de Fehling par la liqueur adjuvante seule, sans addition de liquide déféqué, représente en centimètres cubes de liqueur à 2 gr. 50 de glucose, la richesse en sucre du volume de liquide déféqué mis en jeu.
Exemple: Si nous supposons que, dans une opération à blanc, 10 centimètres cubes de liqueur de Fehling (5 + 5) ont exigé 10 cmc. 2 de liqueur à 2 gr. 50 de glucose par litre, et que dans une détermination faite avec le liquide céphalo-rachidien, le virage se soit fait à 8 cmc. 5, la différence 10,2 — 8,5 = 1 cmc. 7, représente, en liqueur à 2,5 par litre, le glucose contenu dans la quantité de liquide déféqué employé, quantité facile à calculer puisque 1 centimètre cube de liqueur sucrée contient 0 gr. 0025 de sucre.
Dès lors, si la prise d'essai primitive a été de 8 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien, le total du liquide après défécation se sera trouvé être de 8 -h 1,5 + 3,5 = 13 centimètres cubes. En supposant que nous ayons prélevé 12 centimètres cubes de liquide clair déféqué, la teneur du liquide céphalo-rachidien sera en grammes de glucose par litre de :
1,70 X 0.0025 X 1000 ^ rnr J i ^^t /nr X xN
— = 0 gr. 575 de glucose par litre (Mestrezat).
Procédé de J. Pignot (l). — L'auteur s'est proposé de chercher une méthode de défécation du liquide céphalo-rachidien, riche en albumine et en pus, permettant d'assurer en toute sécurité la précipitation de l'oxydule de cuivre. Il a réalisé cette défécation de la façon suivante : additionner 5 centimètres cubes de liquide d'une pincée d'un mélange à parties égales d'acétate de plomb et d'acétate de zinc.
Le liquide est ensuite porté à l'ébullition au bain-marie et centrifugé. Décanter le liquide clair qui se prête ainsi à la recherche directe du glucose.
L'évaluation quantitative du taux du sucre s'effectue par une méthode colorimétrique reposant sur la formation de bleu céleste obtenu par oxydation de l'oxydule et traitement par un excès d'ammoniaque. Une solution de molybdate d'ammoniaque est utilisée dans ce but.
La technique est la suivante :
« 2 centimètres cubes (seule mesure rigoureuse exigée par ce procédé) de liquide céphalo-rachidien — déféqué comme il a été dit plus haut, si l'on en a reconnu la nécessité par un essai qualitatif préalable, — sont additionnés de 5 centimètres cubes de liqueur de Fehling préparée extemporanément.
On peut se servir, pour cette manipulation, d'un petit tube de centrifugeuse ordinaire à main.
L'essai est maintenu sept à huit minutes au bain-marie bouillant, puis centrifugé. On a ainsi une première approximation en estimant au jugé le volume apparent du culot d'oxydule de cuivre.
Pour réaliser l'essai colorimétrique, on décante le liquide, on laisse égoutter le tube renversé sur un papier à filtre ou sur une compresse pendant deux minutes, en évitant de détacher le culot.
(1) J. PiGNOT, Procédé colorimétrique pour doser le glucose, son application dans le diagnostic des méningites aiguës [Paris Médical, 28 décembre 1918).
On relève le tube et on y verse, sans laver au préalable, un excès (soit 5 centimètres cubes) de solution acide de molybdate d'ammoniaque au dixième.
Une coloration bleue intense, proportionnelle à la quantité d'oxydule, se produit aussitôt ; elle signale la réaction de l'oxydule sur l'acide molybdique (formation de bleu de molybdène en solution colloïdale).
On porte le volume de l'essai jusqu'à 20 centimètres cubes dans des tubes spécialement jaugés à cet effet et choisis de même diamètre.
On compare alors la teinte obtenue à celle d'une gamme de cinq à six tubes servant d'étalons et obtenus avec des quantités connues de glucose.
Le molybdate, réactif extrêmement sensible, révèle des quantités d'oxydule à peine visibles ; c'est-à-dire qu'on ne saurait trouver de réactif plus sensible pour mettre en évidence de faibles réductions de la liqueur de Fehling et les évaluer quantitativement.
Ce procédé n'exige ni un long traitement des précipités, ni l'emploi d'aucune liqueur titrée.
Il renseigne dans le minimum de temps sur la teneur en glucose d'un liquide
phalo-rachidien soumis à l'examen. »
Evaluation du sucre par réduction de la liqueur de Fehling. — Mestrezat, qui a expérimenté ce procédé, estime qu'en se plaçant toujours dans les mêmes conditions, on peut obtenir de cet essai direct des renseignements utiles et très suffisants en clinique.
Recherche de l'hypoglycorachie. — «Chauffer 2 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien additionnés de VI gouttes de liqueur de Fehling dédoublée (mélange à parties égales des solutions cuprique et sodico-potassique employées pour le dosage). Unliquide normal ou celui d'une affection chronique des centres donne dans ces conditions une réduction très marquée. Le liquide se décolore en partie ou en totalité et présente, en tous cas, un précipité abondant d'oxyde de cuivre.
Dans les cas de méningites aiguës, tuberculeuse, cérébro-spinale, grippale, on n'observe au contraire aucune modification du liquide chauffé, ou bien seulement une réaction du biuret ou une réaction très légère qui ne saurait prêter à confusion avec celle des liquides normaux. Cette réaction qui caractérise l'hypoglycosie est simple et n'a jamais fait défaut dans les nombreux cas que j'ai pu examiner. »
Recherche de l'hyperglycorachie. — « Employer les proportions de liqueur Fehling et de liquide suivantes : 0 cmc. 6 de liquide, 2 centimètres cubes
au et 1 centimètre cube de liqueur de Fehling dédoublée (mélange à parties gales des deuxliqueurs employées pour le dosage). Porterie tout à l'ébullition sur un Bunsen.
Un liquide normal ne donne, dans ces conditions, qu'une réduction très légère, à peine sensible, un liquide hyper (à 0 gr. 70, 0 gr. 80) fournit une réduction des plus nettes.
Ces recherches de l'hypo et de l'hyperglycose que nous venons d'indiquer ont Jour intérêt, mais elles-ne sauraient, je le répète, remplacer un dosage », (Mestrezat).
Procédé d'Otto-Folin. — Préparer la solution suivante :
1° Dissoudre dans 1 litre d'eau :
Pyrophosphate de soude 100 grammes
Phosphate disodique cristalUsé 30 —
Carbonate de soude anhydre 50 —
2» Ajouter 13 grammes de sulfate de cuivre, préalablement dissous dans 200 centimètres cubes d'eau.
Pour le dosage :
Verser dans un petit tube à essai parties égales de liquide céphalo-rachidien centrifugé et de la solution précédente, soit, par exemple, 20 gouttes de chaque. Agiter.
Chauffer au bain-marie bouillant pendant 15 minutes ou près de la veilleuse d'un bec Bunsen.
On obtient ainsi un précipité dont l'abondance et la teinte renseignent approximativement sur la quantité de sucre contenue dans le liquide :
S'il n'existe que des traces de sucre (0 gr. 10 à 0 gr. 20) le liquide traité devient trouble ou louche.
Si le précipité devient jaunâtre, avec conservation de la teinte bleue = 0 gr. 20 à 0 gr. 30.
Si le précipité est abondant et jaune avec disparition de la teinte bleue = 0 gr. 50 (liquide normal).
Si le précipité se fait rapidement avec une teinte rouge, il y a excès de sucre.
Ce procédé ne peut donner un dosage précis, mais il permet de se rendre compte rapidement de l'existence de l'hypo ou de l'hyperglycosie ; ses résultats, bien que très approximatifs, sont de nature à faire recommander son emploi pour une recherche extemporanée.
ÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE
Dès le jour où il fut établi que la méningite cérébro-spinale, dite épidémique, était une affection spécifique, déterminée exclusivement par le méningocoque de Weichselbaum, plusieurs auteurs s'efforcèrent de préparer un sérum capable de lutter contre cette maladie.
Les premiers travaux dans ce sens sont à peu près contemporains :
S. Flexner et Jobling (1) aux Etats-Unis, Kolle et Wassermann (2), Jochmann (3), Ruppel (4) en Allemagne, Markl (5) en Autriche firent connaître presque simultanément les résultats qu'ils obtinrent sur l'animal, puis sur l'homme.
Les applications à la thérapeutique humaine étaient encourageantes et, dès la fin de 1907, sur les conseils de M. Roux, j'ai commencé à vacciner des chevaux contre le méningocoque. Depuis le mois d'octobre 1908, le sérum que j'ai obtenu a été utilisé systématiquement en France et à l'étranger. Entre temps, la notion de la pluralité des méningocoques a modifié quelque peu les conceptions sur son emploi et sur sa préparation.
Après quelques renseignements préliminaires sur la préparation du sérum antiméningococcique, j'étudierai ses propriétés biologiques, sa valeur dans le traitement de la méningite méningococcique, ses modes d'action et d'emploi, les causes des insuccès de la méthode, les accidents séro-toxiques.
lases diverses par lesquelles elle est passée. — Principes directeurs
actuels.
r Jusqu'en 1915 on se trouvait, en France, en présence de méningo-
!(1) Flexner, Journal of American Association, 1906, t. XLVII ; — Flexner et OBLING, Journal of Exp. Médecine, 1907, t. IX, 20 juillet 1908.
■(2) KoLLE et Wassermann, DeufscAô med. Wochenschrift, 19 avril 1906 et septembre r907, no 39.
(3) Jochmann, Congrès de Munich, 23-26 avril 1906.
(4) Ruppel, Deutsche med. Wochenschrift, 23 août 1906.
(5) Markl, Centralbl. f. Backleriologie, 1906, t. XLIII.
414 SEROTHERAPIE ANTIMENINGOCOCCIQUE
coccies, dont ]a plupart étaient causées par le méningocoque type ; en appliquant le sérum d'une manière rationnelle, en le portant au contact de la lésion méningée ou ventriculaire qu'on observait parfois, on était arrivé à obtenir une diminution considérable de la mortalité puisque, sur plus d'un millier de cas traités, le taux de cette dernière s'était abaissé de 10 ou 11 p. 100 environ.
L'étude approfondie des insuccès constatés m'avait fait constater que certains d'entre eux étaient dus à ce que le germe pathogène était spécifiquement différent du méningocoque type. Bref, le sérum préparé à cette époque était inefficace sur le paraméningocoque que j'avais isolé en 1909, et sur les trois variétés, a, p et y, qu'avec Pauron j'étais parvenu à différencier en 1914.
Pour obtenir la guérison de ces cas spéciaux, j'avais donc été amené à préparer un sérum anti-paraméningococcique polyvalent, capable de lutter efficacement sur les trois souches précédentes.
Entre les mains d'un certain nombre d'auteurs, et les miennes, l'emploi de ce sérum avait donné d'excellents résultats. C'est ce qui résulte des observations de Barrai, Coulomb et Couton (1), Widal et Weissenbach (2), Chevrel (3) Méry, Salin et Wiborts (4), Salin et Reilly (5), Œttinger et P.-L. Marie (6), Ménétrier et Avezou (7), Delort et Stiassnie (8), Chauffard, Brodin et Vallery-Radot (9).
Mais cette sérothérapie spéciale ne pouvait être pratiquée qu'après la réponse donnée par le laboratoire sur la nature paraméningococcique du germe, et après une période de deux à trois jours pendant laquelle on injectait du sérum antiméningococcique ordinaire, d'ailleurs dénué d'efficacité contre ces germes ; d'où retard dans son application.
Aussi, en vue de parer à cet inconvénient, Netter réclamait-il la préparation d'un sérum total polyvalent, c'est-à-dire obtenu avec tous les germes, méningocoques et paraméningocoques, pris comme antigènes, capable donc, au moins théoriquement, de lutter à la fois contre ces deux différents germes ; c'était évidemment l'idéal qu'il fallait poursuivre.
J'étais assez peu enclin à entrer dans cette voie, car, sur 100 méningites cérébro-spinales observées avant 1915, 95 ou 96 étaient produites par le vrai méningocoque. Faire, à cette époque, un sérum polyvalent, c'eût donc été faire perdre à la grande majorité des malades le bénéfice d'une méthode reconnue efficace par tous ; dans l'espèce, trop de « polyvalence », devait faire redouter une «moindre valence «.J'avais donc préféré, en l'occurrence, m'en tenir à la préparation du sérum telle que je l'avais conçue, utiliser un sérum monovalent convenant à la plupart des atteintes, et ne réserver le sérum antiparaméningococcique que pour les cas relativement rares où les paraméningocoques étaient en cause.
(1) Barral, Coulomb et Couton, Société médicale des Hôpitaux, 14 juin 1912.
(2) Widal et Weissenbach, Académie de Médecine, 23 juillet 1912.
(3) Chevrel, cité par Dopter, Paris Médical, 12 octobre 1917.
(4) Méry, Salin et Wiborts, Société médicale des Hôpitaux, 21 février 1913.
(5) Salin et Reilly, Société médicale des Hôpitaux, 21 février 1913.
(6) Œttinger et P.-L. Marie, Société médicale des Hôpitaux, 2 mai 1913. •»
(7) Ménétrier et Avezou, Société médicale des Hôpitaux, 16 janvier 1914.
(8) Delort et Stiassnie, ^ocie/é de Pédia^rte, mai 1914.
(9) Brodin et Pasteur Vallery-Radot. Société médicale des Hôpitaux, 26 juin 1914 .
La question en était là quand la guerre éclata. En fin 1914 et 1915, on utilisa le sérum préparé suivant ces principes : sur le front français 1073 cas furent traités avec 255 décès, soit 23,76 p. 100 de naortalité global-e. Les chiffres donnés par M. Netter (1) sur les malades observés dans la région parisienne à la même époque sont superposables aux précédents, puisque sur 96 cas il constatait 22 décès, soit une mortalité globale (comprenant même les nourrissons), de 22,9 p. 100.
Entre temps, les médecins anglais, utilisant de même un sérum monovalent, enregistrèrent un grand nombre d'échecs. Rolleston (2), Bourke, Abraham et Rowland (3), EUis, Gaskell (4), Robb (5) observèrent, malgré la sérothérapie, une mortalité de 61 p. 100. Ce taux insolite de léthalité tenait, à n'en pas douter, à la fréquence des méningites paraméningococciques observées par Arkwright (6), Scott (7), Gordon et Murray (8), etc.
En fin 1915 et en 1916, ces paraméningocoques devenaient également plus fréquents en France ; leur proportion devint telle qu'on reconnut la nécessité d'utiliser alors non plus le sérum monovalent, mais un sérum polyvalent qui fut ainsi conçu : mélange de deux parties de sérum antiméningococcique, une partie de sérum antiparaméningococcique, et deux parties de sérum d'animaux immunisés à la fois contre ces deux catégories de germes. En fin 1916, la mortalité atteignit le chiffre de 27,7 p. 100 (125 décès sur 451 cas).
En 1917, la proportion des paraméningocoques s'accroît encore ; le sérum est toujours polyvalent ; on observe 409 cas avec 130 décès, soit : 31,78 p. 100 de mortalité (9).
Loin de diminuer, la léthalité avait augmenté ; cette constatation était d'ailleurs en accord absolu avec celle de Louste (10), qui signalait qu'en 1915 il avait compté 20 p. 100 de mortahté avec le sérum antiméningococcique monovalent, ou le sérum antiparaméningococcique, suivant le cas, et, en 1917, 38 p. 100 avec le sérum polyvalent. Ainsi que je l'avais prévu, la sérothérapie polyvalente n'avait donc pas eu toute l'efficacité rêvée.
Il n'y avait cependant pas heu de revenir à la méthode antérieure en
Iison de la fréquence des manifestations paraméningococciques (45 p. 100 .viron contre 3 ou 4 avant la guerre), et de leur gravité ; l'emploi du pum monovalent (complètement inefficace) tout d'abord risquait, dans
(1) Netter, In Société médicale des Hôpitaux, juillet 1916.
(2) Rolleston, Discussion sur le traitement de la méningite cérébro-spinale {Pro- , ceedings of the Royal Society of médecine. Tkerapeutical section, novembre 1915).
1^^^ (3) Bourke, Abraham et Rowland, Some Clinical observations of cerebrospinal ^^^■ver (Journal of the Royal Army med. Corps, 1915). ^^Kt (4) M. FoRSTER et Gaskell, Cerebrospinal Fever, Cambridge 1916. ^^^K(5) RoBB. The British med. Journal, avril 1917.
^^^V (6) Arkwright, Groupingof the strainsofmeningococcusisolatedduringthe Epidémie I^^Pf cerebrospinal meningitis in 1915 {British med. Journal, 18 décembre 1915.) ^^^ (7) Scott, A Study of meningococci occuring in the Spinal Fluid {Reports to the local Covernment Board, 1916).
(8) Gordon et Murray, Identification of the meningococcus. {Journal of the Royal Army med. Corps, mai 1915). . ,
(9) Dopter, Conférence à la Croix-Rouge américaine, 15 février 1918.
(10) Louste, Discussion à la Société médicale des Hôpitaux, 12 octobre 1917, p. 990.
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ces conditions, d'amener une mortalité plus élevée encore. Mais il fallait modifier la façon d'agir.
C'est alors que M. Nicolle, Debains et Jouan, de concert avec Netter, après avoir remarqué que la grande majorité des méningocoques observés à cette époque répondaient au méningocoque type, et au paraméningocoque a (méningocoques A et B de leur notation nouvelle), préparèrent d'une part un sérum mixte bivalent (anti A et anti B) et séparément des sérums anti A, anti B et anti C. En face d'un cas de méningite cérébrospinale, en attendant les résultats de l'examen bactériologique, les premières injections devaient être pratiquées à l'aide du sérum bivalent, puis, les résultats du laboratoire une fois connus, on devait substituer à ce sérum bivalent les sérums monovalents anti-A, B ou C, destinés à lutter plus efficacement contre le germe en cause.
Je me suis rallié à cette façon de voir, estimant que les conditions d'ordre microbien étant profondément changées, il convenait alors d'adapter la thérapeutique spécifique aux circonstances nouvelles, et de modifier la préparation et l'application de la sérothérapie, du moins tant que les conditions du moment n'auraient pas varié.
D'ailleurs, entre les mains de M. Netter (1), l'emploi de cette nouvelle méthode a donné d'heureux résultats. Une réserve cependant s'imposait: en fin 1918 et en 1919, les recherches montrèrent que le méningocoque C, jugé jusqu'alors exceptionnel, prenait plus d'importance qu'on ne l'avait supposé antérieurement. Il fallait donc modifier la méthode en conséquence et c'est pour cette raison que depuis 1919, avec la collaboration de M. Dujarric de la Rivière, nous préparons le sérum de la façon suivante ;
10 Un sérum trivalent^ capable de lutter à la fois contre les trois types les plus fréquents des quatre méningocoques connus, en attendant qu'on puisse employer à bon escient un des sérums monovalents suivants :
2° Des sérums monovalents anti A, B et C, que l'on injecte dans les cas correspondants, une fois que le laboratoire a donné sa réponse.
Ce procédé peut être considéré actuellement comme le procédé de choix, le plus rationnel, en attendant qu'on ait la bonne fortune, assez problématique d'ailleurs, d'avoir entre les mains un méningocoque qui soit pourvu des propriétés antigènes des trois types A, B et C ; auauel cas la préparation du sérum serait bien simphfiée.
Immunisation des animaux.
L'immunisation des animaux est très délicate ; elle est riche et fertile en incidents qui rendent la technique très difficile. Elle présente quelques différences suivant les auteurs.
Technique. — Au début, Flexner injectait d'abord sous la peau des cultures mortes puis vivantes de méningocoques, obtenues sur agar
(1) Netter, Importance de la détermination du type de méningocoque. Nécessité de l'emploi de sérums mixtes et supériorité des sérums polyvalents [Paris Médical, 4mai 1918).
■ër
ordinaire. Puis il substituait les injections intraveineuses aux injections sous-cutanées. En même temps, il injectait les extraits autolytiques des cultures. Plus tard, en raison de nombreux accidents observés chez ses chevaux, il abandonna complètement la voie veineuse. Actuellement, il n'emploie plus que la voie hypodermique.
Kolle et Wassermann immunisent trois chevaux : le premier reçoit sous la peau, dans les veines ensuite, des cultures mortes, puis vivantes, d'un seul méningocoque bien authentique ; le second reçoit dans les mêmes conditions des cultures de plusieurs échantillons du même germe ; enfin le troisième est vacciné sous la peau, puis dans les veines, à l'aide de l'extrait d'un seul méningocoque. Le mélange, à parties égales, du sérum de ces trois chevaux constitue le sérum antiméningococcique, que les auteurs livrent pour la thérapeutique humaine.
En ce qui me concerne, j'ai commencé la vaccination par le procédé e Kolle et Wassermann, cherchant à obtenir, comme eux, un sérum
timicrobien et antitoxique. Mais, l'expérience m'ayant montré qu'un érum exclusivement antimicrobien est aussi anti-endotoxique que le sérum antitoxique lui-même, je n'utihse plus que les cultures vivantes sans addition de toxine.
On injecte d'abord sous la peau l'émulsion microbienne vivante, provenant de un, puis deux tubes d'agar. Les injections sont ensuite pratiquées dans les veines ; dans ce but, on émulsionne une boite de Roux dans 200 centimètres cubes d'eau physiologique, et l'on injecte au cheval progressivement : 5, 10, 15, 25, 35, 50 centimètres cubes de l'émulsion obtenue ; certains chevaux peuvent en supporter davantage.
Il n'y a aucun intérêt à employer de plus .fortes doses, l'immunité conférée par ces dernières ne paraissant ni plus élevée, ni plus soHde qu'avec des doses minimes. Celles-ci sont mieux supportées par l'animal; elles doivent avoir la préférence.
Au bout de trois à quatre mois, les chevaux ainsi traités peuvent donner un sérum efficace pour.les besoins de la thérapeutique. Ces vaccinations sont pratiquées tous les sept jours.
Chaque cheval est saigné quatorze et dix-sept jours après la dernière vaccination ; dix jours après la dernière saignée, on reprend les injections vaccinantes comme il a été dit plus haut, mais trois à quatre injecions nouvelles à sept jours d'intervalle suffisent avant de saigner à ouveau; chez les chevaux en vaccination depuis un certain temps, on eut même se contenter de deux injections intercalaires : l'une à 25, autrp à 50 centimètres cubes.
Quelques chevaux ont été uniquement vaccinés sous la peau : je n'ai pas eu beaucoup à me louer de ce procédé : on injectait successivement 15, 25, 50, 100, 150, 200 centimètres cubes de l'émulsion précédente.. Les premières injections étaient bien supportées, mais après la cinquième ou sixième, l'œdème local était intense, s'étendant fort au loin ; puis on assistait à la formation d'abcès stériles ; enfin le cheval maigrissait dans des proportions énormes, tout cet ensemble symptomatique rappelant assez bien le phénomène qu'iVrthus a décrit chez le lapin sensibilisé par les injections multiples de sérum hétérogène. J'ai remarqué enfin que le sérum des chevaux ainsi traités était à peine agglutinant et précipitant, très peu antitoxique ; au point de vue curatif, sa valeur est bien inférieure DoPTER. — L'Infection méningococcique. 27
418 SÉROTHÉRAPIE ANTIMÉNINGOCOCCIQUE
à celle qu'il acquiert par la vaccination intraveineuse. Enfin l'immunisation des chevaux ne peut être obtenue par cette voie qu'après dix à douze mois.
La çoie veineuse est donc la méthode de choix.
Tel est donc le principe général des injections vaccinantes.
Pour remplir le but qu'on se propose, c'est-à-dire l'obtention d'un sérum trivalent et de sérums monovalents, on dispose de plusieurs séries de chevaux :
Une première série destinée à fournir du sérum trivalent est ainsi vaccinée avec des doses progressives des trois types A, B et C, dont on injecte le mélange aux doses indiquées.
Une deuxième série, destinée à fournir des sérums monovalents, est constituée par trois sous-séries qui reçoivent respectivement dans les veines, du méningocoque A, du B et du C, pour pouvoir fournir des sérums anti-A, anti-B et anti-C.
Les émulsions de chaque germe sont préparées avec des souches différentes du même type.
Amoss et Martha WoUstein (1), de l'Institut Rockfeller, préparent le sérum sur le même principe, mais en apportant quelques modifications qui leur permettraient d'obtenir un sérum actif après huit ou douze semaines. Leur méthode consiste à commencer à l'aide de faibles, doses de méningocoques vivants, injectés dans les veines pendant trois jours consécutifs, suivis d'une période de repos de sept jours ; ce délai passé, une nouvelle série d'injections est pratiquée.
Ainsi par exemple : on émulsionne dans 2 centimètres cubes d'eau physiologique une culture sur agar, âgée de vingt-quatre heures ; 0,1 centimètre cube de l'émulsion est étendu à 15 centimètres cubes d'eau physiologique et injecté très lentement dans les veines ; le lendemain on injecte 0,2 centimètre cube et le surlendemain 0,3 centimètre cube.
Après sept jours de repos, on reprend les injections : 0,3 centimètre cube le premier jour ; on prend la température toutes les heures ; si l'élévation de température n'atteint pas 2^5 à o^^ c'est que la dose a été trop faible; pour l'injection du lendemain, on dépassera l'augmentation habituelle de 0,1 centimètre cube ; si la température n'est pas tombée à la normale en dix-huit ou vingt-quatre heures, c'est que la dose injectée a été trop considérable. Les auteurs estiment qu'on peut ainsi régler les doses très exactement.
Quand l'injection atteint 0,6 centimètres cubes, on ajoute de temps en temps de nouvelles races de méningocoques (par exemple 0,2 centimètres cubes de trois races) ; un cheval peut parfois, en dernier ressort, supporter un quart de chaque culture de dix-sept races différentes.
Pour la préparation du sérum polyvalent, H. Amoss et ^L Wollstein emploient deux procédés différents :
Ou bien les races de méningocoques vrais et de paraméningocoques sont inoculées par séries alternatives ; ou bien une série est consacrée aux races de méningocoques normaux, une autre aux paraméningocoques, une autre à l'autolysat des uns et des autres.
(1) H. Amoss et Martha. Wollstein, Méthode rapide de préparation du sérum antimé ningococcique {Journal of ihe Expérimental mecl., l^r mars 1916).
MM# NicoUe, Debains et Jouan (1) emploient pour les vaccinations des antigènes tués par l'alcool-éther, ou bien des extraits microbiens obtenus par le procédé de Rowland au sulfate de soude anhydre. Les bacilles vivants sont pesés, versés dans un mortier stérile, puis abandonnés au froid pendant une heure. On ajoute une partie et demie de sulfate de soude fraîchement calciné, en broyant. Le mélange prend l'aspect pulvérulent.
Ajouter 20 centimètres cubes d'eau distillée à 1 gramme de poudre ; abandonner vingt-quatre heures au froid, et passer ensuite sur de la terre d'infusoires. Dans ce but, verser dans un tube à essai de la terre d'infusoires, de quoi remphr le fond arrondi. Verser 20 centimètres cubes
«leau, boucher, agiter fortement, porter la suspension de terre sur un Itre plissé garnissant un entonnoir placé à l'extrémité d'un tube. Le ^ide passe clair et la poudre tapisse le papier. Rejeter l'eau. Verser par ortions l'émulsion bactérienne ; le liquide qui filtre est l'extrait. Ils ont imaginé trois méthodes pour arriver à obtenir rapidement un sérum thérapeutique :
l^' Injections à doses croissantes sous la peau, puis dans les veines, tous les huit jours, puis tous les quinze jours. Saignées tous les huit, puis tous les quinze jours.
2^ Injections à doses croissantes dans les veines tous les huit*, puis tous les quinze jours. Saignées tous les huit, puis tous les quinze jours.
3^ Injections dans les veines une fois par mois pendant quatre jours consécutifs (à doses croissantes pendant ces quatre jours). Saignées onze jours après la dernière des quatre injections. On augmente la dose globale d'un mois au suivant.
D'après les auteurs, les deux dernières méthodes sont les meilleures et donnent des résultats plus rapides que la première, mais elles sont plus délicates et plus dangereuses.
Réactions des chevaux. — Les injections sous-cutanées de un à deux tubes d'agar sont suivies d'un œdème assez intense qui rétrocède rapidement ; la fièvre est habituellement peu élevée (38° à 39o) et ne dure que quelques jours. On a vu plus haut les troubles locaux et généraux qui se ^oduisent quand cette technique est longtemps continuée. Quand l'injection est pratiquée dans les veines, elle est bientôt suivie ?une forte élévation de la température qui monte rapidement à 39^», 40^, )ire même 41^^ ; elle disparaît le lendemain, ou au plus tard, après trenteou quarante-huit heures. On observe en même temps de l'inappétence une diarrhée qui peut être très intense, et parfois sanguinolente. Certains chevaux sapportent bien cette vaccination jusqu'au moment ils peuvent fournir un sérum efficace, en quatre mois environ. Chez 'autres, au contraire, de nombreux incidents se produisent, qui la renjnt très difficile à poursuivre.
En effet, après trois mois environ d'une tolérance remarquable, même à de très fortes doses, ils présentent immédiatement après l'injection
(1) M, NiGOLLE, Dbbàins et Jouan, Etudes sur les méaingocoques et les sérums antiméningococciques {Annales de V Institut Pasteur, 1918).
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comme du vertige, titubent en marchant, paraissent ivres, mais se rétablissent presque aussitôt.
Ces troubles peuvent être beaucoup plus marqués : après quelques contractures, l'animal perd l'équilibre, s'affaisse brusquement sur le train postérieur et tombe ; il présente en même temps une dyspnée intense ; les naseaux battent fortement ; les globes oculaires sont exorbités et congestionnés ; une angoisse et une anxiété violentes se manifestent ; des convulsions peuvent se produire après quelques minutes de cet état inquiétant ; puis ces phénomènes s'atténuent pour disparaître complètement : le cheval se relève ; sa marche, hésitante encore, se régularise et redevient normale, et le cheval retourne à son box sans paraître souffrir de la crise grave qu'il vient de traverser ; il garde seulement de la dyspnée et souffre de coliques qui disparaissent après la défécation.
Enfin, en certains cas, des accidents plus graves encore sont observés : aux symptômes précédents s'ajoute du collapsus, et la mort survient vingt à quarante minutes après l'inoculation ; elle peut même se produire en cinq minutes, d'une façon foudroyante. L'autopsie ne révèle aucune lésion appréciable ; le sang est fluide, visqueux et se coagule difficilement.
Briot et Dopter ont été frappés du paralléHsme étroit qui existe entre ces accidents et ceux que l'on constate chez le cobaye dans les veines duquel on introduit le mélange sérum-méningocoques (voir page 104, épreuve de la veine). Ils ont pensé que la pathogénie en était la même.
L'injection de méningocoques vivants dans les veines du cheval devait amener dans le sérum de cet animal la production d'une lysine destinée à exercer son action sur ces germes. Sous son influence, le corps microbien mettait en liberté une substance toxique provoquant instantanément les accidents relatés. D'après cette hypothèse, cette lyse brusque se manifesterait chez le cheval dès la prise de contact des microbes avec la lysine préformée par des injections antérieures ; elle se manifesterait immédiatement aussi chez le cobaye neuf qui a reçu le mélange sérum-microbes effectué in vitro.
Ils ont pensé pouvoir éviter ces accidents par un procédé basé sur les expériences suivantes :
10 On mélange 10 centimètres cubes de sérum antiméningococcique it 10 centimètres cubes d'une émulsion de méningocoques (20 centimètres cubes d'eau physiologique pour une boîte de Roux). On laisse en contact pendant saize à dix-huit heures. On centrifuge, on décante le liquide surnageant.
Si on injecte dans la veine de cobayes neufs un mélange in vitro de 1 centimètre cube d'émulsionméningococcique et de 2 centimètres cubes de ce liquide décanté, on n'observe chez l'animal aucun trouble immédiat. On sait qu'au contraire, l'injection intraveineuse de la même quantité de microbes et de sérum antiméningococcique (dilué à un demi pour le ramener aux proportions de l'expérience précédente) donne lieu à des accidents graves pouvant entraîner la mort.
Dans le premier cas, les méningocoques'devaient avoir fixé tout ou partie de la lysine supposée, contenue dans le sérum devenu par là même inactif.
20 Comparant ensuite, chez un même cheval, au point de vue du môme pouvoir, le sérum prélevé avant, puis trente, soixante minutes et dix-huit heures après la vaccination, nous avions remarqué les faits suivants :
Au bout de trente minutes, le sérum paraît avoir conservé son activité ; au
PRÉPARATIO^^ DU SÉRUM 421
t d'une heure, celle-ci est déjà fort diminuée ; au bout de dix-huit heures, a totalement disparu.
Dès lors, il était permis de penser qu'en injectant tout d'abord aux chevaux une dose incapable de provoquer des accidents, ou du moins des accidents graves, on pourrait, une heure après environ, injecter impunément le complément de la dose totale ; c'est ce que l'expérience a montré.
Voici, entre toutes, l'observation d'un cheval (cheval n^ 5), en immunisation depuis le 12 avril 1910.
Ce cheval avait jusqu'alors bien supporté les injections intraveineuses de méningocoques vivants.
Le 14 juin. Il reçoit dans les veines 35 centimètres cubes d'émulsion (100 centimètres cubes d'eau physiologique pour une boîte de Roux). Aussitôt après, vertige, titubation, dyspnée, angoisse. Il se remet rapidement.
Le 21 juin. 35 centimètres cubes (même dose). Les troubles sont plus accusés : vertige, titubation, contracture, angoisse et dyspnée intense, chute sur le train postérieur, se couche, présente des convulsions généralisées, stertor. Il se relève au bout de cinq minutes, retourne à son box avec une démarche hésitante et raide.
Ces accidents font craindre une mort rapide lors de la vaccination suivante.
Le 28 juin. On injecte 35 centimètres cubes d'émulsion, en deux fois, à 1 h. 15 d'intervalle : à 2 h. 15, 20 centimètres cubes, aucun trouble ne se produit : à 3 h. 30, 15 centimètres cubes. Aucun accident.
Le 5 juillet. 40 centimètres cubes en deux fois, à 1 h. 10 d'intervalle (20 et 20 centimètres cubes). On ne constate aucun trouble.
Le 12 juillet. 45 centimètres cubes en deux fois à 1 heure d'intervalle (20 et 25 centimètres cubes). Aucun accident.
Le 19 juillet. 50 centimètres cubes en deux fois, à 1 h. 20 d'intervalle (25 et 25 centimètres cubes). Aucun accident.
Le contraste est frappant entre les résultats de ces injections pratiquées en deux fois, et ceux où l'émulsion a été injectée totalement d'emblée.
A vrai dire, cette méthode rappelle celle des vaccinations subintrantes imaginées par Besredka pour éviter les accidents d'anaphylaxie sérique : nous l'avons appliquée sur un grand nombre de chevaux qui supportaient ^al les vaccinations méningococciques ; nous n'avons plus dès lors jervé les accidents si graves que nous constations antérieurement. IH. Amoss et M. Wollstein ont confirmé en 1916 les heureux résultats cette méthode.
[Ces accidents peuvent encore être évités en injectant iTrès lentement ^e même quantité d'émulsion microbienne comprise dans une dilution ^s étendue.
Besredka (1), Strôbel et Jupille sont tentés d'attribuer les troubles Récrits, non pas à une lyse microbienne, mais à l'action d'une « peptopine » développée à la faveur de la peptone, venant du milieu d-e culture absorbée par les microbes. En effet :
1° Des cobayes de 230 à 250 gramimes auxquels on injecte dans les veines un mélange de 1 /20 de boite d'une culture de méningocoques ayant
(1) Besredka, Strobel, Jupille, Soc. de Biologie, 23 décembre 1911,
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poussé sur gélose peptonée et de 1 cmc. 5 de sérum antiméningococcique, sont foudroyés en une à deux minutes.
2» Des cobayes de même poids, auxquels on injecte dans les mêmes conditions la même quantité de sérum et de méningocoques ayant poussé sur gélose non peptonée, ne manifestent aucun trouble.
30 Enfin, les cobayes qui ont reçu, dix minutes avant l'injection de sérum et de méningocoques peptonés, une injection intraveineuse préventive de 0 cmc. 5 de solution de peptone de Witte à 10 p. ICO ne présentent aucun phénomène morbide.
Ces faits tendent à prouver que les accidents observés chez les chevaux et les cobayes reconnaissent pour cause un poison, étranger à la substance fondamentale du microbe, mais lié à la peptone incorporée dans le milieu ; ce serait une « peptotoxine » se développant rapidement aux dépens de cette dernière sous l'influence de l'alexine fixée par les germes sensibilisés par le sérum spécifique.
D'après ces dernières données, l'injection préventive d'une petite dose de microbes, destinée à éviter chez les chevaux les accidents dus à l'inoculation massive, devrait ses propriétés vaccinantes, non plus à la fixation de la lysine du sérum par les microbes, mais à la peptone qu'ils véhiculent.
Aussi Besredka pense-t-il que l'injection microbienne préventive pourrait être remplacée par une injection de peptone. Les accidents seraient encore évitables en utilisant des méningocoques apeptonés cultivés sur gélose sans peptone ; à la vérité, sur ce miheu peu nutritif, les cultures seraient trop peu abondantes. Il serait préférable de soumettre l'émulsion provenant d'une culture sur gélose peptonée à deux lavages à l'eau physiologique, qui la débarrasseraient de la peptone absorbée.
Cette technique mériterait d'être mise à l'épreuve.
