PREMIÈRE DIVISION

DOCTRINES RELATIVES A l'ORIGINE DE l'iNFECTION

Doctrines préliminaires

Les doctrines préliminaires n'ont qu'un intérêt purement historique : sans fondement clinique ni expérimental et dès lors infructueuses, elles n'ont eu d'autre raison d'être que le besoin absolu, qui saisit tout homme mis en face d'un problème, de substituer une affirmation à une négation et de tout expliquer, même sans connaissance de cause suffisante. Stériles et éphémères, elles n'ont servi de base à aucune des grandes discussions qui ont agité et agitent encore la science. Elles marquent les premiers efforts de l'esprit scientifique aux prises avec la grande question chirurgicale qui venait de naître et de surgir, mais n'ouvrent pourtant pas absolument l'histoire doctrinale de la pyohémie.

En effet les chirurgiens, qui les premiers découvrirent l'infection purulente, formulèrent aussitôt, par un éclair de génie, des idées sérieuses où la vérité était entrevue ou devinée. Quelques-uns de leurs élèves les suivirent

dans la voie qu'ils avaient tracée, mais un bon nombre s'égarèrent dans le domaine de l'hypothèse et s'y perdirent. C'est l'histoire de ces hypothèses que je retracerai dans ce chapitre en respectant l'ordre chronologique de leur apparition.

Nicolas Massa (1), en 1559, avait cité un cas d'abcès du poumon consécutif à une plaie de tête sans édifier à ce sujet aucune théorie. En 1561, Ambroise Paré (2), toujours à propos des plaies de tête, avait signalé nettement et dogmatiquement les abcès secondaires, comme complication des plaies et des blessures, et avait énoncé à ce sujet une théorie qui sera développée plus loin. Puis des chirurgiens militaires avaient, avec Pigraï (3) (1612), accusé la malignité de la poudre à canon, soupçonné l'empoisonnement des boulets, invoqué les lois de la pesanteur et l'influence nerveuse. Marchetti (4) (1665) avait soutenu que le pus tombait de la tête dans le foie et la rate après avoir rongé les poumons et les plèvres. Stalpart van der Wiel (5) (1687) avait défendu la thèse du passage du pus à travers les pores des tissus. Schenckius (6) (1600), Valsalva (7) (1707) et plusieurs autres avaient rapporté sans commentaires nombre de cas d'abcès des viscères thoraciques et abdominaux compliquant les plaies de tête. Boerhaave (8) (1720),Heister(9) (1739), Quesnay (10) (1749) avaient avancé et soutenu

(1) Nicolas Massa, Anatomis liber introductorius, Venetiis, etc., 1559, cap XXXVI, p. 77.

(i) Ambroise Paré, Opéra, 1561. Édition Malgaigne, 1840, liv. VIII, p. 31.

0) Pigraï, Êpitome des préceptes de chirurgie et de médecine, 1612, liv. IV, cap. VIII.

(4) Marchetti, Observationes médicœ et chir. Amstelod, 1665, p. 35.

(5) Stalpart van der Wiel, Observations rares de médecine, de chirurgie et d'anatomie. Obs. 3 et 4. Lugd. Batev., 1687, t. II, p. 25.

(6) Schcnckius, Observationes medicse, 1600, liv. III, p. 411.

(7) Valsalva, Épistolœ anatomic», 1707. N« 15 in fin. » (8) Boerhaave, Aphorismi, etc., etc., 1720, aph. 406.

(9) Heister, Institutiones chirurgie». Amstelodami, 1739, liv. IV, p. 280.

(10) Quesnay, Traité de la suppuration, 1749, p. 327.

ridée de la résorption du pus par les orifices des veines béantes dans la plaie.

1** Doctrine mécanique de Bertrandi. — C'est alors que Bertrandi (4) (1757) vint à T Académie de chirurgie lire son « Mémoire sur les abcès du foie qui se forment à l'occasion des plaies de tête i>. Contestant l'influence sympathique au nom de l'anatomie, n'admettant pas la constance du reflux de la matière purulente et de la métastase, Bertrandi imagina une théorie mécanique aussi bizarre qu'antiphysiologique. Il fit remarquer que les abcès étaient surtout à craindre lorsque les malades vomissent, ont des convulsions, des épistaxis, etc., etc. € Or n'est-il pas visible que dans ce cas le mouvement du sang dans le cerveau est dérangé? » Il se produit une congestion ei^phalique, par conséquent le mouvement <le descente du sang dans la veine cave supérieure est activé. Dès lors, « si l'on considère que les rameaux hépatiques sortent d'un viscère considérable et sans action, qu'ils se réunissent pour se rendre par plusieurs ouvertures dans la veine cave ascendante; d si, dit Bertrandi, on considère ces choses, « on verra que le sang qui revient par cette veine avec les dispositions vicieuses que nous avons exposées, doit agir, d'abord dans ce confluent, sur le sang qui revient de la veine cave ascendante et qu'il ralentit son mouvement. En voilà assez pour produire . une stase, laquelle donnera lieu à une inflammation qui doit se terminer par gangrène ou par suppuration ; cette seconde terminaison est la plus ordinaire. » La môme explication s'applique aux abcès de tous les viscères desservis par la veine cave inférieure. Malgré l'hérésie pathologique d'où elle part (les symptômes de la maladie, vomissements, convulsions, épis-

(1) Bertrandi, Mémoire sur les abcès du foie qui se forment à l'occasion des plaies de tête. (Mémoires de TAcadémie royale de chirurgie, 1757, t. 11 , p. 370.)

taxis y sont considérés comme la cause des lésions), malgré l'erreur physiologique qu'elle consacre (dépendance ou influence réciproque des deux circulations veineuses supérieure et inférieure), cette doctrine fut cependant accueillie sans protestation; Andouillé (1) (1757) vint même y apporter un contingent de preuves. Les idées de Bertrandi ne trouvèrent toutefois dans la suite aucun défenseur.

2*" Doctrine de Vinfluence nerveuse ou sympathique. — L'idée de rapporter les abcès multiples à l'influence sympathique avait été vaguement émise par quelques chirurgiens, entre autres par Pigraï (2) (1612) ; mais personne avant Goursaud n'avait insisté sur cette hypothèse. Goursaud (3), en 1759, attribua ces abcès à une action nerveuse paralysant les vaisseaux et y produisant une stase d'où résultait une obstruction bientôt suivie d'inflammation ; la résorption du pus était, pour lui, consécutive. Mais ce fut surtout Desault qui se fit l'éditeur de cette théorie. Desault (4), en 1794, peu convaincu par les considérations et la large anatomie de Bertrandi, n'admettait pas la résorption de Boerhaave ; il ignorait d'ailleurs l'existence, ou ne jugeait pas la portée des travaux que Hunter venait de publier en 1793; la doctrine de l'influence sympathique le séduisit par sa simplicité, il l'adopta. Rien de plus simple, en effet : l'inflammation, l'irritation de la plaie, quelle qu'en soit l'origine, a pour écho des inflammations sympathiques aboutissant à suppuration dans les viscères et dans les séreuses. Gueyrard (5) (1803) soutint l'opinion de

(1) Andouillé, Mémoires de rAcadéinie royale de chirurgie, 1757, t. II, p. 379.

(2) Pigraï, Ëpilomc, elc, etc. 1612, liv. IV, cap. viii.

(3j Goursaud, Prix de r Académie de ciiirurgic, 1759, t. VI, no 1.

(4) Desault, Œuvres cliirurgicalos de P.-J. Desault, I79i, publiées par X. Bichat, 1830, 3« édition.

(5) Gueyrard, sur les Abcès du foie à la suite des ])laies de tête. Thèse de Strasbourg, 18 fructidor an XI, 1803.

Desault. Larrey (1), en 1812, la reprit, mais il y ajouta. Sous le nom de fièvre jaune ^ dénomination qu'il abandonna plus tard, il donna d'abord une exacte description clinique de l'infection purulente aiguë et chronique, qu'il regarda comme contagieuse. En 1817 (2) il rapporta bien la formation des abcès secondaires à une irritation sympathique du foie et des poumons ; mais ce n'est que plus tard, en 1829, dans sa clinique chirurgicale (3), qu'il insista sur cette opinion, soutenant l'hypothèse de l'irritation sympathique augmentée d'une influence bizarre des membranes fibreuses. Il pensait d'ailleurs que les abcès concouraient à la terminaison fatale; que le foie n'était pas le seul organe où on les rencontre ; que les plaies de tête n'étaient pas les seules blessures qui les occasionnent.

Peu après Larrey, ou en même temps que lui, en 181 7, Cb. Bell (4) adopta aussi l'opinion de Desault; mais il admit la possibilité de lésions viscérales latentes auxquelles l'irritation réflexe donnerait un coup de fouet. Travers, en 1818 (5), tout en se déclarant partisan de la

(1) Larrey, la Fièvre jaune, 1812, p. 19 et suiv.

(2) Larrey, Relation delà campagne d'Egypte de l'année 1800; 1817, t. IV, p. 229.

(3) « Quelques auteurs, dit Larrey, et particulièrement Desault, ont pressenti ces causes (celles des abcès du foie à la suite des plaies de tête) sans les avoir développées. Depuis longtemps nous avons eu l'occasion d'observer que les appareils pulmonaire et bilieux, surtout ce dernier, étaient troublés dans leurs fonctions et recevaient une influence marquée par les phlegmasies des membranes fibreuses de la tête et des membres, particulièrement de ceux qui correspondent avec les organes situés de leur côté 11 paraît que l'irritation établie dans quelque portion des membranes fibreuses se propage rapidement, par affection sympathique, vers le centre des viscères animés par les nerfs de la vie intérieure; le foie, comme l'organe le plus compliqué, celui où la circulation capillaire est la moins active et où les filets nerveux du nerf intercostal sont plus nombreux, parait être le plus disposé à recevoir les effets de cette irritation. Les propriétés vitales sont bientôt troublées ; l'inflammation s'établit avec plus ou moins de promptitude et d'intensité, l'abcès se forme et parcourt ses périodes. » Larrey, Clinique chirurgicale, 182), t. 1, p. 281.

(4) Ch. Bell, Surgical Observations. London, 1817, p. 24U252.

(r>) B. Travers, Ëssay on Wounds and Ligatures of Veias ; in Goopcr and

phlébite, expliqua les symptômes par une lésion du système nerveux. Il combattit en effet la résorption purulente et ne considéra pas le mélange du pus et du sang comme l'origine de la maladie. Il distingua les cas où rinflammation de la veine aboutit k suppuration et les cas où elle se termine par un dépôt de matières adhésives. Le premier cas est un état d'irritation prolongée; le second un état typhoïde fatal. Mais, en tous cas, la phlébite constitue pour ainsi dire le mécanisme de l'irritation sympathique constitutionnelle dont les abcès sont les effets : le pus sécrété par la veine ne joue aucun rôle pathogénique.

Bégin (1) (1821), Sabatier (2) (1822), Boissat (3> (1822), accordèrent aussi une part d'action à la sympathie directe ou indirecte. En 1828, Rose (4) écrivit qu'(s: on doit classer les symptômes de la pyohémie parmi les effets de l'irritation générale provenant d'une lésion locale, y> et que « cesontcertainementdes exemples frappants du fonctionnement irrégulier du système musculaire auquel cette irritation donne Ueu ». En 1834, A. Boyer (5) admit pour certains cas, à la suite d'opérations majeures, l'idée d'un retentissement sympathique produisant de vives inflammations viscérales. Copland (6) (1844)etBrodie(7) (1858), soutinrent encore la théorie de l'influence nerveuse, que le premier attribuait à l'action du système

Travers* surgical Essays. London, 1818, 3* éd., t. I, p. 286. — A further Inquiry concerning constitutionnal Irrilation and the Pathology ofthe nervous System, 1835, p. 13 et p. 286.

(1) Bégin, Physiologie pathologique, 1821, p. 257.

(2) Sabatier, Médecine opératoire, 1822, t. II, p. 24.

(3) Boissat, thèses de Paris, 1822, no 96.

(i) Rose, Observations on the Dispositimi of Pus and Lumph occuring in the Lungs and other Viscera after Injuries of différent Parts of the Body, 1828, t. XIV, p. 263.

(5) A. Boyer, Mémoire sur les résorptions purulentes (Gaz. méd. de Paris 1834, p. 396).

(6) Copland, Copland't Dictionary of practice Medicine, 1844, t. I, p. 298.

(7) Brodie, Medkal Time* and Gaiette, 1858, t. XIXVII, p. 642.

ganglionnaire et le second à une lésion du système cérébro-spinal. Enfin, même en 1866, Bristowe (1) croyait encore à une pyohémie c dont le point de départ est dans le système nerveux y>.

La doctrine de l'influence sympathique a donc, on le voit, compté de nombreux défenseurs. Elle n'en est pas plus solide pour cela, et trouve d'ailleurs une réfutation suffisante dans toutes les recherches dont on lira plus loin l'histoire.

3" Doctrine des lésions simultanées. — En 1821, Richerand (2) rompit avec la théorie de Desault, alors régnante, et émit une doctrine nouvelle. « La formation des abcès du foie dans les plaies de tête, dit-il, parait dépendre de la commotion générale à laquelle cet organe participe, et si l'on réfléchit un moment au volume du foie, à sa pesanteur, à la manière dont il est formé dans le lieu qu'il occupe, à la nature de son tissu parenchymateux, il ne sera pas difficile de découvrir pourquoi cet effet s'attache si spécialement à cet organe, pourquoi les autres ne l'éprouvent pas également. > Richerand méconnaissait donc la fréquence des abcès multiples des autres viscères, à la suite des blessures, et ne considérait que les plaies de tête et les abcès du foie. Mais il n'admit en aucune façon l'influence nerveuse et soutint exclusivement la doctrine des lésions simultanées, d'après laquelle tous les organes qui étaient le siège d'abcès avaient été lésés soit directement, soit par contre-coup lors du traumatisme, s'il s'agissait d'un traumatisme ac- ' cidentel ; quant aux accidents qui surviennent à la suite d'une opération secondaire ou pathologique, il n'en était pas question. A l'appui de sa thèse il cita des expériences faites sur le cadavre pour confirmer la connexion

(\) Bristowe, in Reynold's System ofMedicine, 1866, t. I, p. 207. (2) Richerand, Nosographie et thérapeutique ciiiruigicales. Paris, 1821, t. Il p. 220; t. III. p. 68 et 70.

du cerveau et du foie, et dans lesquelles il produisit simultanément une contusion du foie et un traumatisme du crâne : ce qui n'était guère concluant. Richerand cita encore et interpréta des observations cliniques ; mais il est aisé de voir qu'il étudiait comme pyohémiques des lésions qui ne Tétaient nullement. Quoi qu'il en soit, l'opinion de Richerand eut longtemps la faveur, si bien qu'en 1829 Larrey l'envisagea comme la seule qui fût digne de sa critique.

La doctrine des lésions simultanées ne donna cependant pas lieu à de nombreux travaux; je ne trouve en effet qu'un seul auteur qui s'en soil déclaré partisan, auteur assez obscur, du reste : c'est Gama (1) qui, même en 1838, vit encore dans les abcès du foie consécutifs aux plaies de tête le résultat d'un même traumatisme.

^ Doctrine des tubercules préexistants. — A côté de la théorie des lésions simultanées se place tout naturellement celle des tubercules préexistants.

Cette doctrine est la négation de l'infection purulente. Pour ses partisans la maladie connue sous ce nom n'existe pas. Les abcès multiples ne sont que des tubercules évolués et suppures sous l'influence de la fièvre trauma tique; les symptômes sont ceux de la phtisie et de la fièvre traumatique. Morgagni(2) (1761) avait bien employé le mot tubercula^ mais il ne pensait pas à la tuberculose des opérés, que Boyer admit en 1814 (3).

Ce n'est qu'en 1817 qu'une véritable doctrine fut ébauchée sur ce sujet par Ch. Bell (4). « S'il existe dans les poumons, avait dit Bell, une tendance morbide quoique tout à fait latente avant la blessure, elle se manifeste et, en venant se joindre au trouble général, met la vie du

(1) Gama, Traite de renccplialite et d2S plaies de tôle, 1835; 2'»« édition. Paris, 1838, p. 348.

(2) Morgagni, de Scdibus et causis morborum, 1761, lettre 51, Jj 23.

(3) Ph. Boyer, Traité des iihiladies chirurgicales, 1814, 1" cdit., p. 3tfr*

(4) Ch. Bell, Surgical Observations; London, 1817, p. 257.

patient en péril. Il paraît aussi que, de même que les traumatismes, par leur inflammation subite et violente, viennent engendrer dans les poumons des manifestations aiguës, de même, par leur inflammation peu intense, mais longue, ils engendrent souvent la phtisie. Nous sommes bien portés à dire d'un malade qui meurt après une opération grave qu'il a succombé à un abcès du poumon, sans accorder une part suffisante à l'influence qu'a eue le couteau dans la production de l'accident. j> Cette doctrine fut bientôt généralement admise. Elle était professée par Dupuytren et par Delpech (de Montpellier) vers 1820. Blandin, dans sa thèse inaugurale en 1824 (4), s'en déclara partisan. IJ décrivit des abcès multiples, plus ou moins volumineux et à différents degrés de ramollissement, et termina en disant : a: C'est là un bel exemple de tubercules développés sous l'influence de l'inflammation, y> Cependant Blandin établissait déjà une différence entre les tubercules vrais de la tuberculose et les tubercules de la pyohémie; il montrait que leur siège n'était pas le même et notait dans la pyohémie des noyaux de pneumonie lobulaire. Cruveilhier lui-même, en 1833 (2), admit dans certains cas l'évolution de tubercules préexistants, a Si la théorie du développement des tubercules, dit-il en effet, ne doit pas être adoptée d'une manière générale, elle ne doit cependant pas non plus être repoussée dans tous les cas, car elle répond à un certain nombre de faits; ainsi les chirurgiens des hôpitaux civils qui pratiquent, la plupart, des amputations pour des maladies chroniques, pour des tumeurs blanches par exemple, ont dû souvent rencontrer des tubercules à divers degrés dans tous les

(I) Blandin, Recherches sur quelques points d'anatomie; thèses de Paris, 1824, »o 216.

* (2) Cruveilhier, Anatomie pathologique avec planches, 1833, XI« livraison p. 1, §3.

iO DOCTRINES PKÉUMmilRËS.

organes, souvent même des tubercules en même temps que des abcès. >

Encore en 1834, Dupuytren (1), bien qu'ébranlé dans l'opinion exclusive qu'il professait en 1820, ne répudiait cependant pas absolument son ancienne théorie, « D'abord, dit-il, il est hors de doute que dans certains cas des lésions organiques ont précédé et ont préparé ces suppurations internes. Gomment, à moins de se refuser à toute évidence, pourrait-on nier qu'il en soit ainsi, lorsque, à la suite des grandes opérations nécessitées par des affections scrofuleuses ou cancéreuses externes, on trouve k l'autopsie du sujet des tubercules scrofuleux actuellement en suppuration? » Ce fut là d'ailleurs la dernière mention de la doctrine en question, qui succomba bientôt en face des recherches expérimentales nombreuses qui furent entreprises.

Tout n'était pas au surplus également faux dans cette théorie. D$s hommes tels que Dupuytren, Delpech, Blandin, Gruveilhier étaient des observateurs et des cliniciens trop éclairés pour que tout fût erreur dans leurs jugements. Est-ce a dire qu'il soit juste de considérer les abcès multiples comme des tubercules évolués? Certainement non. Dupuytren et Delpech ont vu la pyohémie Ik où elle n'était pas et où il n'y avait qu'une tuberculose véritable activée par le traumatisme, ou bien encore une pyohémie entée sur une tuberculose. Voyant des abcès et des tubercules à côté les uns des autres, ils ont tout rapporté aux tubercules : c'était faussement interpréter et généraliser un fait anatomique; mais en revanche ils ont, les premiers peut-être, si-

(1) Dupuytren, Traité théorique et pratique des blessures par armes de guerre, rédigé d'après les leçons cliniques de M. le baron Dupuytren et publié sous sa direction par MM. les D" Paillard et Marx ; Paris, 1834. Des suppui'ations éloignées et des abcès viscéraux considérés comme complications des blessures par armes de guerre, t. II, p. 90.

DOCTRINES P&ËLlMlNAiRES. 11

gnalé rinflaence du traumatisme sur la diathèse tuberculeuse : c'était révéler un grand fait pathologique.

5"" Doctrine de la suppression de la suppuration . — La suppression de la suppuration fut aussi pendant longtemps considérée comme une des origines des abcès multiples. C'était la doctrine pure de la métastase : le pus supprimé, ou plutôt le travail de la suppuration, sup* primé dans la plaie, se porterait dans les viscères. Déjà Quesnay, en 1749 (1), s'était cru obligé de distinguer la suppression et la résorption du pus. Suivant lui, le pus se formant dans les vaisseaux, la suppression de sa sécrétion n'avait pas d'elfet sensible : le pus n'ayant pas eu de contact avec l'air, « les abcès intérieurs ne sont pas causés par elle, ils en sont la cause y>. Quoi qu'il en soit, telle n'était pas l'opinion générale, et d'aucuns pensaient encore que le tarissement de la suppuration causait tous les accidents. Encore en 1814, Ph. Boyer (2) protestait en ejfifet contre cette interprétation. « Les accidents qu'on attril>ue à la suppression de la suppuration, dit-il, paraissent plutèt en être la cause, surtout ceux qu'elle ne précède point. En effet, comment concevoir qu'un pus qui n'a éprouvé aucune altération, puisqu'il n'est pas sorti des vaisseaux où il s'est formé, puisse, en refluant dans l'économie animale, donner lieu à des accidents aussi fâcheux que ceux qui accompagnent la sup-^ pression de la suppuration, et surtout produire des abcès intérieurs, comnw on en trouve quelquefois dans ceux qui périssent deux ou trois jours après des suppressions de suppuration?.... Ces mêmes abcès, qui sans doute sont la cause de la mort du malade, doivenl être aussi la cause de la suppression de la suppuration et de tous les accidents qui l'accompagnent. » Cependant Dupuytren

(1; Quesnay, Traité de la suppuration, 1749, p. 327. {"1) Ph. Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 1814, l'* édition; t. 1, p. 31C-317.

lui-même, en 1834 (1), accordait encore un rôle à la suppression de la suppuration : (n Parmi les causes des suppurations internes, disait-il, nous trouvons encore les suppressions subites des suppurations externes abondantes et anciennes que déterminent les amputations pratiquées soit à l'occasion des caries scrofuleuses, des fractures comminutives, des ulcères vastes et anciens qui entretiennent une sécrétion considérable de pus. Le changement brusque qu'apporte dans la (^circulation la soustraction d'un membre et qui oblige le sang à refluer vers les parties du corps qui ont été conservées, est encore une cause probable de ces dérangements intérieurs auxquels prédispose également la constitution pléthorique et sanguine de tous les individus. » Ce n'était plus la suppression du pus dans la plaie qu'invoquait donc Dupuytren, mais la suppression d'une plaie suppurante, d'un émonctoire accidentel, d'une fonction nouvelle dont les matériaux se trouvaient brusquement dérivés. Dupuytren ne tenait d'ailleurs aucun compte de ce fait que l'établissement de la suppuration dans la plaie d'amputation était bien suffisant pour remplacer Fémonctoire supprimé . Il n'eut d'ailleurs pas le dernier mot sur cette doctrine : en 1847, Finger (2) la renouvelait sous une autre forme. Il supposa qu'il existait dans le sang^ies matériaux sans action nuisible pour les organes auxquels ils étaient destinés; ces matériaux restaient-ils sans emploi? s'ils n'étaient rejetés par les émonctoires, ils agissaient comme irritants locaux sur les autres organes et devenaient ainsi la cause des lésions. C'est ainsi que les matériaux destinés à un membre amputé devenaient, s'ils n'étaient éliminés, la cause des abcès multiples. La doctrine de la suppression de la

(1) Dupuytren, Traité théorique et pratique des blessures par armes de guerre, etc., etc.; 18Ji, t. II, p. 93. {^) Finger, Prager Vierteljahrschrifl, 1847, no U.

suppuration invoquait une métastase purulente; Finger invoquait une métastase nutritive.

Telles sont les doctrines préliminaires de la période de découverte de Tinfection purulente : doctrines hors cadre, dont il ne reste aujourd'hui que le souvenir; vaines tentatives d'esprits souvent éminents, mais illusionnés, et qui pour la plupart ne connaissaient que fort incomplètement la maladie qu'ils voulaient expliquer.