CHAPITRE PREMIER

nésorpllon purvlenle.

C'est la plus ancienne théorie qui ait été proposée pour expliquer le mode de pénétration du pus dans le sang. Le pus est introduit dans la circulation par les forces de la circulation elle-même; il est puisé dans la plaie qui le sécrète par la lumière béante de vaisseaux incisés, déchirés ou ulcérés. Boerhaave, en 4720 (4), est le premier qui ait énoncé cette théorie ; a: Vel denique (pus) venis lymphaticis aut sanguiferis per eroso osculo impressum absorbetur. }o Le Dran, en 4734 (2), Ileister, en 4 739 (3), partagèrent l'opinion de Boerhaave, mais ne la développèrent pas davantage.

Quesnay, en 4749 (4), employa bien le mot résorption purulente, mais il ne définit ce qu'il entendait par là qu'en disant qu'il ne fallait pas confondre la résorption purulente avec la suppression de la suppuration.

De même Foubert (4 757) (5) dit que « la résorption

(1) Boerhaave, Aphorismi, elc, 1720, aph.-iOo,

(2) Le Dran, Plaies d'armes à feu, 1731, t. I, p. Oi.

(2; Hcister, Instituliones chirurgica», etc., 1739, liv. IV, p. 280.

{i) Quesnay, Traité de la suppuration, 1749^ p. 327.

(5) Foubert, Mém. de TAcad. roy. de cliir., 1757, t. II, p, 365.

des matières purulentes produit des dépôts sur les poumons et sur d'autres viscères, etc. d ; mais rien, il est vrai, n'indique positivement qu'il comprît par ce mot de a: résorption y> la pénétration dans le sang par les orifices des vaisseaux coupés ou ulcérés. Il est cependant permis de croire que Quesnay et Foubert s'en tenaient à l'opinion de Boerhaave et croyaient à la pénétration du pus « per eroso osculo ».

Morgagni, en 1761 (1), professa la même théorie, mais il s'occupa principalement de prouver que la métastase pure et simple ne suffisait pas pour expliquer les abcès.

Van Swieten (1771) eut plus particulièrement en vue la résorption putride; toutefois, en parlant de la cachexie purulente et des abcès multiples qui suivent les blessures, il traita des suppurations viscérales et admit que le pus pénétrait par les veines (2). Il ne parla pas, il est vrai, de l'érosion de la paroi vasculaire spécifiée par Boerhaave; mais son silence même à ce sujet, alors qu'il commentait l'aphorisme 406, trahit sa conviction.

J.-L. Petit (1790) (3) fut plus explicite : il crut au reflux des matières purulentes et y reconnut des causes multiples. « Enfin, dit-il, à toutes ces causes de reflux de la suppuration que nous venons de parcourir, il faut ajouter la disposition où se trouvent les vaisseaux de la plaie dans le temps qu'elle commence à suppurer. Si alors l'inflammation cesse, si la tension diminue, si, tout étant relâché, les vaisseaux se trouvent moins comprimés et que la circulation soit rétablie ; si, dis-je, dans cette disposition il survient quelqu'une des causes que

0) Morg:agni, de Sedibus, etc., 1761, 51" lettre, § 22 et 23^

(2) t Venosis osculis contiguis, dit-il, resorptum pus cacochymia purulenta sanguinem inficiet, unde febris hectica et phlhysis scqui poterunt. Pus aulem in loco cavo corporis collectum resorberi, sic posse venosis osculis sanguini miscerc, docent observala plurima. » Van Swieten, Commentarii in Aphorismi Boerhaave, Apli. 406, t. I, p. 706-708, 1771.

(3) J.-L. Petit, Traite des maladies chir., etc, 1790, édit. 1837, p. 312.

nous venons d'alléguer et que le pus se trouve obligé de séjourner, il refluera dans le sang avec d'autant plus de facilité que tous les vaisseaux se trouvent libres. » Ainsi, les vaisseaux ouverts dans la plaie avaient d'abord leurs orifices bouchés par le fait du gonflement inflammatoire et devenaient aptes à l'absorption lorsque l'inflammation avait cessé !

De 1790 à 1826, Jacquemin, en 1803 (l),Monteggia, en 1813 (2), Boyer, en 1814 (3), et Charmeil, en 1821 (4), furent les seuls qui acceptèrent positivement la théorie de Boerhaave.

En 1826, Velpeau (5), tout en soutenant l'idée de l'absorption endosmotique, n'en admettait pas moins la résorption : « Les veines, dit-il, auront reçu de la matière purulente, soit par les lymphatiques qui s'y ouvrent, soit par les nombreuses bouches qui devaient rester ouvertes dans la plaie. > Et ce n'est pas le seul passage de son mémoire où se trouve invoquée la béance des vaisseaux dans la plaie comme source du pus dans le sang.

Mais ce fut surtout Maréchal, en 1828 (6), qui, sTprès avoir rejeté la phlébite comme incapable d'expliquer tous les cas, rapporta presque exclusivement les collections purulentes, « véritables abcès mélastatiques, » à la résorption du pus opérée par les veines ouvertes. Il en vit la preuve dans ce fait que les abcès multiples se développent à la suite de tous les traumatismes chirurgicaux ou accidentels où de grosses veines ont été incisées, et que, d'ailleurs, on ne les observe pas chez les malades qui

(1) Jacquemin, thèse de Strasbourg, 1803 (20 Floréal an XI).

(2) Monteggia, Istituzioni chirurgiche, 1813, t. H, p. 86.

(3) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, 18U, t. !, p. 316.

(4) Charmeil, Recherches sur les métastases; Metz, 1821. (ô) Velpeau, Revue médicale, etc., 1826, t. Il, p. 447.

(6) Maréchal, Recherches sur certaines altérations qui se développent au sein des principaux viscères à la suite des blessures et des opérations; thèse de Paris, 1828, n» 4$, p. 14-1» et suiv., p. 26.

succombent avant rétablissement de la suppuration. « Cette absorption est surtout des plus faciles, dit-il, quand une ou plusieurs veines sont ou largement ouvertes ou coupées en travers. » Haller (1), Lamure (2), Lory (3), puis Magendie (4), Breschet et Milne Edwards (5) avaient prouvé, par expérience, l'influence du vide thoracique produit par l'inspiration sur la circulation veineuse et sur l'aspiration des liquides dans lesquels sont plongés les vaisseaux ouverts. Maréchal invoqua les expériences et les conclusions de ces physiologistes ; mais il ne limita pas aux gros vaisseaux la zone de l'aspiration, il retendit, au contraire, jusqu'aux radicules veineuses béantes dans la plaie. Â côté de la résorption, il laissait d'ailleurs une place à l'absorption endosmotique pure et simple.

Cruveilhier était, en compagnie de Dupuylren, juge de la thèse soutenue par Maréchal ; ni l'un ni l'autre n'admirent ce système. Cruveilhier objecta que la lumière des vaisseaux blessés devait nécessairement être oblitérée par un caillot, immédiatement après le trauma* tisme, sans quoi une hémorragie veineuse devrait infailliblement se produire, et que, d'ailleurs, ce caillot devait déjà être solide lors de l'établissement de la suppuration (6). Dupuytren émit une opinion différente : il soutint que le pus était formé aux dépens du sang lui-même, et qu'il n'était par conséquent pas besoin d'imaginer ni de rechercher des voies de pénétration mécanique.

En la même année, Reynaud (de Pelisanne) (1828) (7), sans proscrire la phlébite, reconnut cependant que

(1) Baller, Ëléments de physiologie, 1766, t. II.

(2) Lamure, G. R. Académie des sciences, 1749.

(3) Lory, Savants étrangers, t. III.

(4) Magendie, Journal de Magendie, 1821, p. 132.

(5) Bresehet et Milne Edwards, Répertoire général d*anatomie et de physiologie, 1826, no 3.

(6) Cruveilhier, Traité d*anatomie pathologique générale, 1849, 1. 1, p 167.

(7) Reynaud (de PeUianae), thèse de Paris, 1828, no 232, p. 17.

« lorsque les vaisseaux sont rompus, ouverts d'une manière quelconque, le pus qui se trouve en présence de leur orifice monte tout aussi bien dans les veines que dans les lymphatiques, et cela par les seules forces physiques y> . Il ajouta que, dans ces conditions, on observe les phénomènes de la dernière période de la phlébite, bien que cette inflammation puisse ne pas exister.

Pourtant la doctrine de Maréchal fît peu de partisans, ou tout au moins n'inspira pas de bien nombreux travaux.

De 1828 à 4840 je n'en trouve aucune nouvelle mention ; c'était d'ailleurs la période active de la discussion sur la phlébite et sur la diathèse purulente.

En 1840, Bérard et Denonvilliers (4), après avoir constaté Texislence de la phlébite dans bon nombre de cas et combattu l'opinion de Velpeau sur l'absorption du pus, admirent cependant que quelquefois une veine volumineuse peut demeurer béante à la surface de la plaie, (( ce que permettent, dans certaines régions, les rapports de ces vaisseaux avec les plans aponévrotiques qu'ils traversent et auxquels ils adhèrent y>. Cette veine est naturellement prête pour la résorption du pus, et, quant aux caillots objectés par Cruveilhier, « ils se forment assurément dans la cavité des veines, mais au moment où la suppuration s'établit à la surface de la plaie, ces caillots sont fondus et dissous par le pus et deviennent eux-mêmes du pus y>.

Mais Bérard aîné (4842) (2) s'éleva, au contraire, de toutes ses forces contre la prétendue aspiration que les radicules veineuses béantes exerceraient sur le pus. L'action aspirante des mouvements thoraciques ne s'étendait pas, selon lui, jusqu'aux veines des membres, et, s'y étendît-elle, que ce serait d'abord de l'air qu'elle introduirait dans la circulation, attendu que les extrémités

, (1) Bérard et Denonvilliers, Compendium de cbir. prat.» 1840, t. I, p. 383. (2) Bérard aine, art. Pus du Dict. en 30 volumes, 1842., p. 479.

des veines ouvertes sont directement exposées à Tair pendant tout le temps qui sépare le moment du traumatisme du moment de la suppuration. La mort surviendrait donc par pénétration de l'air dans les veines bien avant l'introduction du pus. Tout ce que l'on peut concéder, ajoutait Bérard, c'est que cette béance des veines divisées est une porte ouverte à la phlébite. Quant au caillot oblitérateur, en supposant même qu'il n'existe pas ou bien qu'il soit fondu par la suppuration, la pression atmosphérique ne se chargerait- elle pas, en accolant l'une contre l'autre les parois veineuses, de l'oblitération automatique de la lumière du vaisseau incisé, dès que l'aspiration se ferait sentir?

Néanmoins M. Sédillot, en 1842 (1), puis en 1843 (2), sans s'inquiéler de la possibilité physique du phénomène, adopta exclusivement la théorie de la résorption par les veines intéressées lors du traumatisme. Mais, en 1846, Castelnau et Ducrest (3) soutinrent, au contraire, l'impossibilité matérielle de la pénétration du pus par ce mécanisme, la formation d'un caillot oblitérateur leur semblant indiscutable sous peine d'hémorragie. Répondant à Bérard et Denonvilliers, ils alléguèrent que, si ce caillot disparaît, il ne le peut que de trois manières : 1** il est absorbé molécule à molécule : dans ce cas les parois vasculaires le suivent nécessairement dans son retrait et obturent le canal veineux en adhérant entre elles lorsque le caillot est résorbé ; S'' il est dissous et fondu : cela ne peut arriver que par le fait de l'inflammation ; or dans ce cas il est bien inutile d'aller chercher dans la résorption la cause des accidents, que l'on trouve dans la veine elle-même ; 3"* enfin, si le caillot est déta-

(1) Sédillot, Blessure de la carotide externe; ifgature de la carotide primitive; inrection purulente (Gazette médicale de Paris, 1842, p. 567).

(2) Sédillot, de l'Infection purulente (Annales de chirurgie française et étrangère, 1843, t. VU, p. 129).

(3) Castelnau et Ducrest, Mémoire cité inMém. de l'Acad. Roy.de mél., 1816, p. 133.

ché, dans quel sens se dirigera-t-il? sera-ce vers l'extérieur ou vers l'intérieur ? Évidemment, puisqu'on admet une force aspirante dans les veines, il sera entraîné vers le cœur et produira alors des symptômes graves et presque certainement mortels d'obstruction des vaisseaux pulmonaires, bien avant que les abcès multiples résultant de la résorption du pus aient pu se développer.

La première proposition était assurément juste ; la seconde admettait comme démontrée la sécrétion du pus dans le canal veineux lors de la phlébite, ce qui était contesté même en 1846. Enfin, en formulant la troisième hypothèse, Castelnau et Ducrest passaient pour ainsi dire à côté de la vérité. Le déplacement et le morcellement de caillots veineux ou thrombus imbibés de pus septique ne sont-ils pas, en effet, aujourd'hui presque universellement considérés comme l'une des origines de la pyohémie ?

Quoi qu'il en soit, Quénot (1)* et Glœsel (2), élèves de M. Sédillot, ne tenant pas compte des objections de Bérard et de Castelnau et Ducrest, invoquèrent encore, en 1847, la doctrine de Maréchal, à l'appui de laquelle Glœsel apporta des preuves mécaniques et géométriques, mais peu physiologiques.

Au contraire Monneret et Fleury (3) (1847) rejetèrent entièrement cette doctrine pour les raisons alléguées par Cruveilhier, Bérard et Castelnau et Ducrest.

D'autre pari M. Sédillot, en 1 849 (4), se montrant moins •absolu qu'en 1842, n'admit la résorption du pus que dans les cas exceptionnels où l'on ne trouvait pas de phlébite.

Bonnet de Lyon (5) (1855) crut cependant à la ré-

(1) Quénot, thèse de Strasbourg, 1847, n<> 172.

(2) Glœsel, de rinfection purulente considérée sous le point de vue étiologiqne et du mode de développement des abcès métastatiquQS (thèse de Paris, 1847, 31 mars).

(3) Monneret et Fleury, art. Pyohémie du Compendium, 1847.

(4) Sédillot, de rinfection purulente ou pyohémie, 1849, p. 423.

(5) Bonnet (de Lyon), Mémoire sur la nature et le traitement de rinfection purulente (Gazette médicale de Lyon, 1855, no 1, p. 8).

sorpLion et établit le premier une corrélation entre ce procédé de pénétration du pus et les phénomènes putrides dont la plaie est le siège, d La raison en est simple, dit-il : partout où les plaies sont baignées de liquides putrides, partout où les tissus présentent cet élément de la gangrène, il ne se forme point d'inflammation adhésive, les réunions immédiates échouent; les veines et les vaisseaux capillaires ne s'oblitèrent point, et le coagulum qui a pu se former dans leur cavité s'altère et se dissout. Une voie facile par défaut d'oblitération est donc ouverte au pus. »

En 1856, Virchow (1), après avoir insisté sur les conditions de l'absorption endosmotique du pus et montré que la phlébite ne pouvait expliquer la pénétration du pus dans le sang, s'occupa de la résorption purulente, qu'il qualifia du nom dHntr a vasation. Il n'diAmït l'intravasation du pus dans les veines que dans le cas d'ouverture directe d'un abcès dans un de ces vaisseaux, cas dans lequel la mort survient par embolies multiples; quant aux veines béantes dans une plaie, il en nia catégoriquement l'existence. Mais à côté de l'intravasation dans les veines il indiqua l'intravasation dans les lymphatiques, dont il admit la possibilité, sans l'affirmer. Il démontra d'ailleurs que ce ne poiivaitêtre un procédé pour le passage du pus dans la circulation, en raison de la présence des ganglions lymphatiques, qui constituent des filtres impénétrables aux globules purulents.

D'ailleurs le mode d'action du pus sur le sang et sur les viscères préoccupait surtout à cette époque.

Pourtant Labat, en 1 867 (2), considéra encore la résorption par les vaisseaux incisés comme la source unique

(i) Virchow, Gesammelte Abhandlungen (1856). — Cellularpathologie» 1859,

(2) Labat, Résor tion porutente, mémoire analysé et critiqué par Labbé, Société de ehirorgie (Gasett^ des hôpitaux, 1867, n» S).

du pus; mais M. Labbé fit sur cette théorie des réserves expresses devant la Société de chirurgie-

D'autre part, 0. Weber (1) (1864-65), Billroth (2), (1864-65 et 1868) Hueter (3) (1869), pour qui d'ailleurs la partie liquide du pus était seule douée des propriétés toxiques génératrices de la pyohémie, affirmèrent que les veines intéressées par le traumatisme étaient, ou bien oblitérées par l'accolement et l'adhérence rapide de leurs parois au-dessous de la première valvule, ou bien remplies par un thrombus qui pouvait tout au plus s'imprégner des liquides de la plaie et arriver, en se détachant par fragments, à produire des embolies viscérales. La multiplicité des veines ouvertes n'augmentait le danger de la pyohémie qu'en raison de la multiplicité des thrombus qui se formaient dans ces conditions. Une veinule, accidentellement ouverte par la blessure d'une plaie en suppuration, pouvait évidemment devenir une voie ouverte à la pénétration du pus dans la circulation ; de même la déchirure des vaisseaux lymphatiques pouvait avoir les mêmes conséquences ; mais ce n'était pas là, en particulier pour Hueter, le procédé habituel de l'intoxication, c'était plutôt l'exception.

Fidèles aux vieilles doctrines, Follin (4) (1869) et M. Legouest (5) s'arrêtèrent cependant encore à la résorption de Maréchal, contre laquelle, prétendaient-ils, aucun argument sérieux n'avait été objecté.

M. Sédillot, plus éclectique (1870), se contenta toutefois de signaler la possibilité du phénomène, et le fait de la dissociation des adhérences de l'extrémité des veines sous l'influence du pus (6).

(1) 0. Webçr, Experim. Stud. uber Pyâmie, etc., 1864-65.

(2) Billroth, Beobachlungens, etc.,i86i-65. Traité de pathologie générale, 1 868.

(3) Hueter, Handbuch, etc., 1869, Band I, Abth 11, Hefl. I, die Pyâraischcn Fieber, s. 91.

(4) FoUin, Traité élémentaire de pathologie externe, 1869, t. I, p. 75.

(5) Legouest, Bulletin de rAcadémic de médecine, 15 juin 1869, p. 381.

(6) « Les pyohémies par érosion ulcéreuse des veines, dit M. Sédillot, ne

En 1871 M. Colin (1) vint à TAcadémie de médecine plaider aussi la cause de la résorption. « Y a-t-il quelque raison sérieuse, dit-il, de nier la possibilité d'une résorption portant sur tous les éléments du pus? Est-ce que dans une vaste plaie résultant d'une amputation, d'une destruction de tissu, d'une inflammation désorganisatrice, le pus a besoin de pénétrer par endosmose les parois vascnlaires? Ne trouve-t-il pas des solutions de continuité, des bouches béantes au réseau veineux, bouches produites par l'instrument tranchant ou par le travail morbide qui désorganise les tissus? »

D'autre part M. Verneuil (2) (1871), tout en accordant à l'endosmose un rôle prépondérant, et aux liquides de la plaie les propriétés toxiques, pensa du moins que le moindre traumatisme accidentel intéressant les vaisseaux capillaires d'une plaie ouvrait une porte à la résorption des liquides septiques. Ce n'était plus la blessure primitive des veinules qui constituait le danger : c'était la déchirure secondaire causée par l'arrachement d'un pansement, une exploration intempestive, l'extraction d'un séquestre, etc., etc., qui créait les conditions nécessaires à la résorption du pus septique.

M. Verneuil faisait même publier par un de ses élèves, M. Petit, en 1 871 (3), des observations où il invoquait au

sont pas rares. MM. Buds, Rokitansky, Piorry, etc., ont vu des abcès du foie s'ouvrir dans la veine porte. Nous avons été fréquemment témoin du môme fait dans le moignon des amputés, et chacun peut répéter cette remarque avec un peu d'attention. La division traumatique des veines donne lieu aux mêmes effets; les adhérences de l'extrémité des vaisseaux se détruisent sous ri nftuence de la présence du pus réuni en foyer et ce liquide pénètre dans les ouvertures vasculaires pour se mêler au sang. » Sédillot, Traité de médecine opératoire, 1870; t. 1, p. 34.

(1) Colin, Bulletin de l'Académie de médecine, 16 mai 1871, p. 298.

(2) Verneuil, Bulletin de l'Académie de médecine, 18 avril 1871.

(3) Petit, de l'État des veines et en particulier de» veines inter et intramusculaires à la surface et au voisinage des plaies d'amputation. — Rapport de cet état avec la théorie emboliquc de la pyohémie (Gazette hebdomadaire, 1871, no 31, 1*' septembre, p. 500).

moins en partie la résorption de Maréchal. « Les veines intra et intermusculaires, concluait-il , quel que soit leur calibre, en contact permanent avec un foyer de suppuration, subissent diverses altérations. Dans une plaie d'amputation, à leur extrémité périphérique en contact avec le pus se forme un caillot, qui peut être détruit par le sphacèle des lambeaux ou se ramollir et s'infiltrer de produits sep tiques. — Lorsque leur extrémité périphérique, saine primitivement, se trouve en contact avec le pus par suite de l'extension du foyer de suppuration, la paroi veineuse peut se détruire, et alors le vaisseau transporte le pus en nature; ou bien le sang se coagule, le caillot ainsi formé peut s'étendre de proche en proche dans le vaisseau d'abord, puis dans les branches voisines, se ramollir, prendre l'aspect et les propriétés du pus. i> En résumé, née avec Boerhaave en 1720, la doctrine delà résorption du pus par les orifices des veines béantes ou ulcérées dans la plaie fut soutenue par Quesnay, Foubert, Morgagni, Van Swieten, J.-L. Petit, Boyer, Monteggiade 4749ài813. Admise par Velpeau en 1826, elle fut développée et chaudement défendue par Maréchal en 1828, qui la fit sienne, invoquant à son appui l'aspiration produite dans les veines par les mouvements de dilatation inspiratrice de la poitrine. Niée par Cruveilhier (1828- 1833), qui objecta que chaque bouche veineuse était oblitérée par un caillot bien avant l'établissement de la suppuration, elle fut reprise par Reynaud (de Pelisanne) (1828), puis par Bérard et Denonvilliers (1840), qui, les premiers, alléguèrent que le caillot formé primitivement, aussitôt après la blessure, pouvait être dissous par le pus dont il était pénétré. Bérard aîné protesta cependant en 1842 que l'aspiration thoracique ne s'étendait pas aux veines des membres et qu'elle devrait en tous cas introduire de l'air avant d'introduire du pus. Puis Castelnau et Ducrest (1846), supposant la fonte purulente du caillot,