INJECTION

D'abord, quelques aspirations de la seringue, pour vérifier que l'aiguille n’est pas entrée dans la lumière d’un vaisseau. L'injection doit être poursuivie facilement, sans effort. Si elle est pénible, c’est que la pointe de l’aiguille est restée dans la masse musculaire, ou qu’elle est fichée dans le surtout fibreux du rachis. Nous injectons 20 à 40 ce de syncaïne de chaque côté.

Quel est le chemin parcouru par l'aiguille ?

Recherche très intéressante, entreprise par Billet et Laborde, puisqu'elle permet de déterminer le point précis où l'opérateur va déverser la solution anesthésique, de reconnaître les dangers possibles de l'injection, les écueils à éviter et d'apprécier les conséquences éventuelles d'une faute de technique : aiguille poussée trop loin ou dans une mauvaise direction.

— L'aiguille ne quitte pas les masses musculaires qui forment la paroi abdominale postérieure, avant de déboucher dans le tissu cellulaire para-vertébral. Les masses musculaires, comme on peut le voir sur des coupes de sujet congelé, emplissent et débordent sensiblement l’angle dièdre formé par les apophyses épineuses et les corps vertébraux.

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— C'est à une profondeur variant de 7 à 8 centimètres que l'aiguille atteint son point terminus : cette profondeur diffère suivant la musculature et l'embonpoint des sujets. D’après des mensurations faites sur des sujets congelés, la distance moyenne de la peau, au niveau des apophyses épineuses, au bord antérieur du corps vertébral, est de 9 centimètres. Une aiguille de 12 centimètres est donc, dans tous les cas, suffisante.

— Le point où l'aiguille pénètre dans le tissu cellulo-graisseux para-vertébral correspond à peu près à l’union de la face antérieure et de la face latérale du corps vertébral. Ce tissu est facile à infiltrer, à un point qu'un des signes qui permettent à l'opérateur de présumer que l'aiguille est en bonne place est de n’éprouver aucune résistance en poussant la solution de novocaïne : « La sensation est tout à fait comparable à celle qu’on ressent en pratiquant une rachi-anesthésie » (Billet et Laborde).

Quelle est la région infiltrée ?

La région infiltrée siège dans le tissu conjonctif lâche pré et latéro-vertébral. Elle englobe la partie haute de la chaîne sympathique lombaire, tout le trajet abdominal des nerîs grand et petit splanchniques (et splanchnique accessoire, s'il existe), le ganglion semi-lunaire et les masses satellites. Le liquide d'infiltration atteint les gros vaisseaux : aorte, veine cave inférieure, veine rénale gauche, veine azvgos.

Mais là se borne l'accord entre les quelques auteurs qui avaient étudié la question. Les divergences commencent dès qu'il s’agit de délimiter avec précision la région infiltrée.

Billet et Laborde, en faisant sur le cadavre des injections de bleu de méthylène (25 cc) et en procédant ensuite à la laparotomie, sont arrivés aux conclusions suivantes (1921) :

« À droite : on note une infiltration de tout le tissu cellulaire para-vertébral, parallèlement à la face hilaire du rein ; une partie de la zone celluleuse péri-rénale est colorée en bleu, de même le pôle supérieur du rein, la capsule surrénale, la face inférieure du lobule de Spiegel, souvent même une portion du diaphragme.

« À gauche : la diffusion est pareille le long de la gouttière vertébrale, le pancréas est presque entièrement teinté, l'infiltration a tendance à suivre le côlon descendant. Sur la ligne médiane ou

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para-médiane enfin, on obtient l'infiltration constante de la région des splanchniques et du plexus solaire, même quand Finjection est unilatérale ».

Ces auteurs proposaient donc de faire, dans les interventions gastriques, une seule injection d’anesthésique et se montraient satisfaits des résultats obtenus.

Le Professeur Chevassu, présentant en janvier 1923, à la Société de Chirurgie de Paris, un rapport de Billet et Maisonnet sur cinq néphrectomies faites sous anesthésie des splanchniques, avait fait des injections colorées avec ces chirurgiens et avait constaté, avec eux, que le liquide injecté avait tendance à traverser la ligne médiane et à atteindre le pédicule rénal opposé, mais ils injectaient au minimum 30 cc.

« Plusieurs essais préliminaires sur le cadavre, au moyen d’injections colorantes, suivies de découvertes par différentes voies, nous ont permis de déterminer que :

— En haut : la limite de la zone injectée est formée par la voûte à concavité inférieure des piliers du diaphragme sans infiltrer ces piliers, sans tendance non plus à remonter au pôle supérieur de la région.

— En arrière : sans les infiltrer les muscles psoas et carré des lombes.

— La hinite inférieure nous paraît imprécise, mais plus basse que ne l’'indiquent Walther (qui voit les vaisseaux rénaux brider l'injection) et Roussiel qui fait, pour compléter l’anesthésie de cette zone par celle du plexus mésentérique inférieur, une deuxième injection plus basse au niveau de la troisième vertèbre lombaire.

Or, nous avons constaté que le liquide coloré descend le long de la gouttière latéro-vertébrale pour atteindre et dépasser même L’. En outre, nous avons pratiqué à deux reprises linfiltration des splanchniques à gauche chez un malade présentant des crises douloureuses spasmodiques du côlon transverse et du côlon descendant. Chaque lois, la crise fut radicalement calmée, ce qui prouve que linjection avait bien atteint le plexus mésentérique inférieur dont le côlon gauche est tributaire.

— Quant aux limites externes de la zone infiltrée, elles sont

mal fixées, sans doute parce que la paroi externe de cette zone manque de netteté anatomique.

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Les descriptions les plus détaillées indiquent que le liquide se perd en dehors dans l’atmosphère péri-rénale, que l’espace injectable semble ouvert en dehors, communiquant avec la loge rénale (Walther), que linjection atteint une partie de la zone celluleuse péri-rénale, ainsi que le pôle supérieur du rein (Billet et Laborde).

Nos pièces de néphrectomie nous ont montré que les injections colorent bien tout le pédicule rénal, surtout sur sa face postérieure (et c'est justement sur la face postérieure de l'artère rénale que le plexus nerveux du rein resserre ses mailles) et qu’elles atteignent le sinus du rein et souvent même toute la hauteur de son bord interne, au-dessus et au-dessous du pédicule.

Les voies nerveuses du rein sont donc bloquées en totalité par l'injection dite des splanchniques, non pas seulement au niveau du plexus solaire, mais aussi le long de leur trajet pédiculaire autour de l'artère rénale (on pourrait objecter que ce blocage nerveux n’est pas parlait à cause de l'existence, nouvellement reconnue, d’un deuxième mode d’innervation du rein par le réseau capsulaire péri-rénal). L’objection tombe d’elle-même, quand an apprend que ce n’est là qu’un « mode mineur d’innervation » (Dambrin) et que la grande majorité de ses filets proviennent du plexus surrénal et des neris du voisinage » (Liotier et Bonneloi).

— Mais c'est surtout sur la question de savoir si l’imection est strictement unilatérale que les opinions divergent.

Pour Billet et Laborde, nous l'avons vu, pour Roussiel, même avec de petites quantités, le liquide injecté latéralement au rachis peut franchir la ligne médiane et baigner la zone homologue du côté opposé.

Pour les autres (Walther}, il en est empêché par une cloison médiane, une densification cellulaire autour du tronc cæliaque et de l'artère mésentérique supérieure.

Nous partageons son opinion : l'injection est strictement unilatérale, tout au moins pour des doses ne dépassant pas 30 à 40 cc. On peut apporter deux ordres de vérifications

Sur le cadavre, il nous a été impossible, en abordant la région homologue opposée, de retrouver des traces du liquide colorant. Notre maître, le Professeur Chauvin, apporte une preuve convaincante : sur le vivant, après injection d’un liquide anesthésique, il a noté du côté infiltré des modifications des éjaculations urétéra-