TETE

Avec linfiltration anesthésique du pédicule rénal, nous avons un moyen commode de bloquer les fibres centripètes, de couper l'arc réflexe. Les résultats obtenus sont du plus haut intérêt. Nous allons les passer en revue en étudiant successivement l'action du blocage du pédicule sur les principaux réflexes observés au cours de l’évolution d’une crise douloureuse rénale ou urétérale.

Action sur les douleurs croisées.

Nous avons rapporté plus haut une observation d’une jeune femme ayant des crises de colique néphrétique gauche, alors qu’elle était atteinte de ptose rénale droite. Une infiltration du côté droit, non douloureux, clame pour longtemps la colique gauche et permet de pratiquer l'intervention chirurgicale.

Action sur les vomissements réflexes.

Les vomissements d’origine réflexe, comme les états nauséeux, disparaissent au moins temporairement après les infiltrations, car la plupart suivent l’évolution de la crise douloureuse. Nous citerons un malade atteint de colique néphrétique qui réclama à manger dès qu'il fut ramené dans son lit ; un autre avait été en ville, un peu à cause de ses vomissements, considéré comme atteint de hernie étranglée. Il se tordait de douleurs sur la table d'opération, douleurs et vomissements furent calmés instantanément par la piqûre.

Action sur l'iléus réflexe.

L'iléus réflexe a été bien étudié par Clavel, dans sa thèse ; par Dénechau et Prieur, et récemment, par Ducuing et Giscard. C’est l'apparition, en général subite, de symptômes abdominaux tels qu'il font croire à un iléus.

Il est un fait qu'il faut mettre immédiatement en évidence : cette pseudo-occlusion intestinale est souvent la première manifestation d’une lithiase rénale ou urétérale jusque-là méconnue, car elle ne s’est révélée par aucun symptôme prédominant. Les signes cliniques en sont les suivants :

— La douleur : brusque, expulsive, elle se localise d’abord dans la région lombo-abdominale pour siéger rapidement au flanc et à l'abdomen. Le point de départ douloureux dans la sphère

Abe

rénale passe souvent inaperçu. La douleur est vive, mais son acuité pourtant est moindre que celle d’une colique néphrétique ou d’un étranglement herniaire. Déterminant peu d'irradiations, elle est modifiée ou atténuée par certains procédés : positions de flexion ou d'extension de la cuisse.

— Les vomissements suivent les douleurs. En général abondants, alimentaires, puis aqueux ; ils sont parfois bilieux, porracés.

— L'arrêt des matières et des gaz : durant les premières heures, il y a évacuation du bout inférieur de l'intestin. Puis le patient ressent du ténesme avec épreintes incessantes. Cet arrêt des matières et des gaz n’est pas total, absolu, et il varie d’un jour à lautre : sous l’action de lavements, de purgatiis légers, de la sonde rectale, il peut cesser rapidement. Néanmoins, durant les accalmies, il y a presque uniquement des débâcles gazeuses.

— Les troubles dysuriques et rénaux : les patients ressentent du ténesme vésical avec envies fréquentes et impérieuses d’uriner, et cependant il y a oligurie. Dans certains cas, on peut constater de la rétention complète des urines, même de l’anurie vraie. Les urines contiennent de lalbumine, des cellules épithéliales, des hématies en même temps que des cristaux d’acide urique ou oxalique.

— Le ballonnement du ventre généralisé ou localisé : et cependant, il n’y à pas d’état saburral des voies digestives, la langue n’est pas chargée, pâteuse.

— Les signes généraux sont peu marqués et sans rapport avec l'intensité des phénomènes intestinaux. Le plus souvent la tempé- “ature est normale, elle atteint parlois 38° ou 39°.

Les éléments qui permettent de faire le diagnostic sont : le début brusque, les douleurs qui précèdent de quelques heures larrêt des matières et des gaz, la variabilité des signes fonctionnels abdominaux qui sont améliorés par l'émission de gaz, puis qui s’aggravent à nouveau aussitôt ; l'absence d'état saburral et de vomissements fécaloïdes ; enfin, la conservation d’un bon état général en dépit de signes fonctionnels inquiétants.

Plusieurs travaux étrangers, il y a quelques années, avaient montré les heureux effets de l’anesthésie des splanchniques sur les occlusions fonctionnelles (Œschner, Gages et Cutting (1928), (David et Loring). Rôsenstein et Koëlher. en 1926, rapportent

nl

vingt-deux cas d’occlusions post-opératoires fonctionnelles traités avec succès par linjection de nicotine dans le plexus cæliaque. La méthode fut à peine essayée en France et très vite dépréciée, parce qu'on l’appliqua sans discernement à tous les genres d’occlusions tant mécaniques que fonctionnelles.

Le neri splanchnique intervenant dans la régulation motrice de l'intestin, sa section donne de très bons résultats dans le traitement du méga-côlon et dolicho-côlon (Leriche, Goisard, Boppe).

Dans les cas d’iléus réflexe, il semble bien que l'infiltration du pédicule rénal agisse suivant deux processus combinés : le premier par inhibition du plexus rénal, en isolant l'organe réflexogène ; le second par inhibition du plexus mésentérique supérieur, et probablement aussi inférieur, par action directe sur la musculature intestinale.

Occlusion réflexe. Néphrite douloureuse (R. Liorier et P. BonNEror. Société d'Urologie du Sud-Est, décembre 1937).

F..., 61 ans. Entre à l'Hôtel-Dieu, avec le diagnostic, posé en ville, d’occlusion intestinale aiguë par étranglement herniaire.

La veille, violente crise douloureuse dans le flanc gauche accompagnée de vomissements. Quatre ans et demi auparavant, crise identique, de longue durée, et terminée par de la polyurie. Constipation naturelle, usage fréquent de laxatiis.

A l'examen, le malade, couché en chien de fusil, se tord de douleurs. La palpation révèle une douleur costo-vertébrale gauche avec irradiations sur les points urétéraux. Météorisme intestinal généralisé, sans péristaltisme. Hernie inguinale gauche réductible et indolore.

Des radiographies intestinales ne montrent pas d’arrêt de transit colique, ni d'image aérique suspecte, mais un dolicho-sigmoïde sans dilatation.

Oligurie. Pas d’hématurie.

Prostigmine et sérum salé intraveineux sont restés sans effet. Le même iour, blocage anesthésique du pédicule rénal gauche (25 ce de syncaïne à 1 %). Les douleurs cessent sur la table d'opération. Le malade se détend et peut s’allonger en décubitus dorsal. Une heure après, émission spontanée de 100 cc d’urines et de gaz à plusieurs reprises. Il éprouve le besoin d’aller à la selle, mais n'ose encore, car il garde un mauvais souvenir de ses précédentes tentatives, toutes infructueuses.

Huit heures après, sans aucune médication associée autre qu'un peu de sérum rectal, selle abondante.

Le lendemain, toutes les douleurs sont dissipées, ainsi que le ballonnement abdominal. Le malade réclame à manger. Pneumo-bassinet et pyélographie ascendante ; images normales du rein et des uretères ; cependant, le bassinet et les calices sont un peu augmentés de volume.

Urines à gauche : très nombreuses hématies ; cylindres hématiques et granuleux. Elimination d’urée : 8 grammes pour 1.000. Le malade a subi tous ces examens sans que ses douleurs se réveillent. Il sort guéri six jours après son admission.

AQU

Ptose rénale. Iléus post-opératoire

Me N... Angèle, 46 ans. Douleurs lombaires à droite, irradiant en ceimture et vers le bas, peu intenses ; augmentées par la fatigue.

Rein droit ptosé, palpable. La pyélographie montre un rein abaissé avec hydronéphrose moyenne et un rein gauche normal.

La dernière crise névralgique se produit deux jours avant l'intervention et s'accompagne de vomissements.

Intervention : anesthésie générale à l’éther. Péri-néphrite scléreuse. Rein petit, irrégulier (pseudo-lobes) avec une capsule très adhérente. Néphropexie capsulaire à deux lambeaux et fixation dans le deuxième espace intercostal.

Jusqu'au huitième jour après l'opération, quelques rares gaz sont émis, mais pas de selle. Apparition progressive de signes d’occlusion intestinale de type paralytique : ventre uniformément ballonné, sans aucun péristaltisme ; nausées fréquentes. Echec de la prostigmine, de l’hypersal, etc. Dans la soirée du huitième jour, inlültration du pédicule rénal droit (25 ce de syncaïine à 1 %). Au bout de quelques instants, la malade sent, pour la première fois depuis l’opération, des gargouillements dans le ventre. Le lendemain, émission de gaz, le météorisme diminue. Selle abondante dans la soirée. Deuxième selle le douzième jour post-opératoire. Les jours suivants, débâcle diarrhéique qui persiste huit jours. Bonne cicatrisation et suites opératoires favorables.