C. — La cellule rénale

Pour qu'il y ait anurie mortelle, il faut qu'il y ait destruction rapide et brutale. La cellule rénale joue un rôle primordial dans le déterminisme de l’anurie. Elle peut subir la répercussion des troubles circulatoires et du blocage des voies excrétrices.

« En passant en revue les divers mécanismes invoqués pour expliquer lanurie, chacun d'eux peut donner une explication partielle, peut favoriser l’état anurique ; aucun d’eux ne sultit, à lui seul, une cause adjuvante ou déclenchante, aucun de ces mécanisme ne suffit à donner une explication générale de l’anurie » (Taber).

Nous sommes donc amenés à « reconnaître l'existence d’un élément pathogénique commun se rencontrant dans beaucoup de Cas, pouvant parlois jouer le rôle prédominant, unique même, intervenant en tout cas plus ou moins comme facteur inhibiteur de façon fréquente : c’est l'élément réflexe ».

D. — Rôle du réflexe

Le facteur réflexe a-t-il une place privilégiée ? Nullement. L’anurie par réflexe seul est aussi rare que l’anurie par n'importe quel mécanisme seul. Sa pathogénie est toujours complexe. Quel est le rôle du réflexe ? Par quel mécanisme joue-t-il ?

— Une première question qui se pose est de savoir quels sont les nerîs en cause dans ce réîlexe inhibiteur ? Où sont les centres qui y président ? Quelles sont les voies centripètes et centriluges ?

Il est admis actuellement qu’un processus irritatif né au niveau d'un rein ou d’un uretère malade, peut déterminer une excitation réflexe des nerîs splanchniques, neris vaso-moteurs rénaux, d’où vaso-constriction énergique et anurie par transmission de l’excitation au côté opposé.

Nous avons, en faveur de cette origine splanchnique de l’anurie réflexe, en plus des faits cliniques déjà étudiés, un certain nombre de faits expérimentaux :

Claude Bernard provoque l’anurie par :

io

__ Cautérisation de la partie moyenne du plancher du quatrième ventricule ;

— Séparation des deux corps restilormes près du calamus sCriptOrius ;

— Excitation du bout périphérique du splanchnique ;

__ Excitation des nerîs du pédicule rénal.

Dambrin, à chaque excitation du grand splanchnique, voit nettement que les formations vasculaires corticales se contractent et que leur teinte devient plus claire.

Neuwirth anesthésie le nerf splanchnique et voit que le côté anesthésié excrète moitié plus d'urines que l’autre (nous étudions plus loin, en détail, ces expériences très intéressantes, car elles apportent une application thérapeutique).

Nous pouvons rapprocher, comme ayant une valeur expérimentales, les cas d’anurie après néphrectomie où un drain trop long irritait les filets nerveux du pédicule rénal, l'anurie cessant dès que le drain était raccourci ou enlevé.

— Mais par quel mécanisme joue ce réflexe ?

« Nous n’envisageons pas le réflexe comme un quatrième facteur, au même titre que les trois précédents et qui agirait en dehors d'eux. Au contraire, c’est le principe d'unité qui assure la coordination harmonieuse des autres. C’est le cheî d'orchestre, mais le chef d'orchestre seul ne fait pas de musique » (Faber).

En étudiant la physiologie des nerîs du rein, nous avons vu que la plupart des auteurs admettent que les phénomènes sécréteurs sont sous la dépendance des phénomènes vaso-moteurs (les énervations rénales agissent par voie vaso-motrice uniquement et modifient la sécrétion rénale par l’'hyperhémie qu’elles entraînent).

— Il semble que l’anurie réîlexe soit due à un spasme des vaisseaux du rein

Neuwirth montre l'influence de l’anesthésie du nerî splanchnique et des ganglions semi-lunaires sur les fonctions du rein (1924). Depuis trois ans, étudiant l’innervation du rein, il fut intéressé per la question de savoir comment on pourrait démontrer l'influence des nerîs sur la fonction du rein humain. Il a expliqué théoriquement le moyen d'obtenir l’anesthésie des branches du sympathique innervant le rein. Cela peut être obtenu par trois voies :

— l'anesthésie lombaire paralyse les onzième, douzième et treizième segments médullaires.

— l’anesthésie para-vertébrale.

— l’anesthésie des splanchniques, suivant la technique de Kappis, montre les mêmes effets dans le fonctionnement du rein que celles obtenues par la section des splanchniques : la quantité d’urine augmente du côté anesthésié.

L’anurie réflexe et l’oligurie sont dues à un spasme des vaisseaux dû à l’action réîlexe des nerfs vaso-moteurs du rein. Si on bloque temporairement la voie vaso-motrice par l’anesthésie en cas d’anurie réîlexe, le spasme des vaisseaux cesse et le rein recommence à éliminer de l'urine.

Pour confirmer cette hypothèse, Neuwirth a fait des expériences sur le chien : sous-narcose, il expose les deux uretères et recueille l'urine avec des sondes. Ayant constaté que les deux uretères fonctionnaient régulièrement, il expose le ganglion semilunaire gauche et injecte à son voisinage une solution de novocaïne à 5 % et recueille l'urine, Or, dans les vingt premières minutes après l'application de l’anesthésique, le côté anesthésié produit moins d'urine que l’autre rein. Cette différente élimination est probablement due à lirration mécanique du ganglion semi-lunaire par la novocaïne. Régulièrement, vingt minutes après l'application de l’anesthésique, l'élimination change à nouveau : le rein du côté anesthésie commence à éliminer plus d'urine que lautre. En moyenne, Neuwirth a obtenu 50 cc d'urine de plus du côté anesthésié : les chlorures sont éliminés en égale concentration ; l’urée, dans quelques expériences à plus haute concentration.

Quand on compare les modifications qui suivent l’anesthésie unilatérale du ganglion semi-lunaire avec celles consécutives à la section du splanchnique et à l’'énervation rénale, on voit qu’elles sont tout à lait semblables. Avec l’anesthésie à la novocaïne on peut donc interrompre le cours des nerîs végétatifs du rein et obtenir les mêmes résultats que par la section des neris.

Fischer, étudiant la physiologie des nerîs de la capsule rénale (neris venant du plexus rénal, du plexus surrénal et du splanchnique), constate que leur excitation, chez le chien, provoque une vaso-constriction. Or, ces neris sont exclusivement sensisitiis, 1l pense donc que l’on a affaire à un réflexe. Dans bien des cas, pour lui, lanurie s'explique par le mécanisme suivant : excitation des neris du bassinet ou de l’uretère donnant naissance à un réflexe

LENSU AE

qui, au niveau des racines, passe du côté opposé et produit l'arrêt de la sécrétion du côté sain. Il affirme que l’on peut facilement vérilier ce fait : l'introduction d'une sonde d’un côté produit un spasme vasculaire du côté opposé.

« Mais pourquoi trouve-t-on à l'opération les reins turgescents, augmentés de volume, bleuîtres ; ils devraient être petits, mous et pâles. Tissandié dit, lui aussi : le splanchnique est vaso-constricteur, et les reins se présentent gros, congestionnés, rouge violacé. On devrait avoir pâleur et anémie du rein.

J'avoue que ces phrases me laissent un peu perplexe. Combien de chirurgiens ont-ils eu en main un rein atteint d’anurie réîlexe ? Bien peu, si j'en crois mes lectures. Et ne conclut-on pas à l’aspect du rein anurique par réflexe à ce que l’on constate chez un rein anurique pour toute autre raison ? J'ai trouvé une observation où l’on est intervenu sur un rein en état d’anurie réîlexe, elle est de Nicolitch. Or, le rein découvert est un peu augmenté de volume et pâle. « Néphrectomie pour pyonéphrose ; anurie ; au 3° jour décapsulation. Rein un peu augmenté de volume et pâle. Un peu de parenchyme extirpé se montre sans altération à l'examen histologique. Quelques heures après l'opération, le rein se remet à fonctionner. L'auteur ajoute : Faspect anémique du rein gauche qu’on put constater à l'opération, nous laisse croire qu’on doit rechercher l’origine de lanurie dans une vaso-constriction ». (Lepoutre).

— Pour Taber, il faut admettre, en plus de son action circulatoire, une influence du réflexe sur la sécrétion. L'existence de neriîs lreimo-sécréteurs, est indubitable (Carnot et Ratherv, Professeurs Cornil et Malméjac). Toutefois, cette action des nerîs splanchniques sur la sécrétion n’est pas considérable et l'on sait que ces neris agissent essentiellement en tant que vaso-moteurs.

— Ce même auteur rappelle l’action réflexe sur les voies excrétrices, par exemple pour provoquer un spasme de l’uretère autour d’un calcul pour compléter l’occlusion et produire l’anurie.

« Rien donc ne s'oppose à ce que l’on puisse invoquer l’origine splanchnique et réîlexe de ces anuries » (Lepoutre).

Voyons en pratique comment les choses se passent dans l’anurie calculeuse qui est le type de l’anurie réflexe. Voilà de quelle façon Jeanbreau résume la question : L’anurie réîlexe résulte d'une vaso-constriction rénale, Comme le nerî vaso-constricteur est le splanchnique, l’'anurie réflexe survient à la suite d’une excitation