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Épanehflnient

pleural .

14 Xfare

Ascite.

I,Ol8

Avec des écarts aussi peu considérables que ceux qui précèdent et différencient la sérosité pleurale de la sérosité péritonéale, que ne penserait-on pas d'un auteur qui voudrait identifier les deux causes, sous prétexte que les deux processus phlogogéniques sont évidemment similaires? Ici, la plèvre souffrait par suite d'un infarctus cortical, (bord postérieur du poumon droit), la cause la plus habituelle, comme on sait, de la pleurésie chez les cardiaques. Le péritoine péri-hépatique, à peine dépoli, un peu adhérent par petits îlots au péritoine diaphragmatique, semblait avoir été (associée à la stase veineuse de l'abdomen) la seule cause appréciable de l'hypersécrétion. Les deux épanchements séreux avaient d'ailleurs nécessité la ponction à plusieurs reprises.

Deux causes aussi dissemblables sont donc capables d'engendrer, dans les membranes séreuses, des lésions à peu près identiques quant à leurs produits réactionnels. Comment s'étonner de voir une cause unique, la tuberculose, pour

prendre un autre exemple, déterminer, simultanément ou à quelques jours de distance, dans la plèvre un épanchement séreux abondant, à peine fibrineux, et sur le péritoine des exsudats fibrineux, des fausses membranes sèches, adhérentes, aussi franchement inflammatoires que possible, bien qu'insérées sur des replis péritonéaux gorgés de bacilles tuberculeux ( Voy. Pl. lX,fig. i et 2).

Jusqu'à présent nous avons vu les analyses chimiques fournir surtout des indications partielles, révéler des détails pathogéniques qui se contentent souvent de confirmer les données de la clinique ou de l'anatomie pathologique. Evidemment, il est d'un réel intérêt, de doser la quantité de fibrine contenue dans un épanchement pleurétique. Il est plus utile peut-être de reconnaître l'absence de fibrine dans un liquide trouble, jaune sale, qui, à l'œil nu, ne paraît pas à proprement parler purulent (*).

De quelle autre importance serait la manipulation chimique qui permettrait de démontrer qu'un épanchement purement séreux, retiré de la plèvre, représente un ancien liquide inflammatoire résiduel, dépouillé de sa fibrine et prêt à la résorption. La proportion plus ou moins considérable des substances extractives contenues dans ces liquides ne suffit pas plus que les caractères physiques (couleur, viscosité), pour combler une pareille lacune (2).

Epanchements cliylif ormes. — Si la chimie des épanchements séro-hémorrhagiques ou séro-purulents ne fait guère que corroborer les données de l'anatomie-pathologique, il

{') Nous avons étudié à propos delà suppuration les conditions qui peuvent expliquer l'absence ordinaire de la fibrine dans le pus. Nous n'y reviendrons pas. (Voy. p. 178, 179 et suiv.)

(2) Méhu. — Chimie, loc. cit., p. 199.

n'en va pas de même pour une variété curieuse, assez rare, d'épanchements de la plèvre ou du péritoine, les épanchent ent s chylif ormes.

Peu de sujets ont donné naissance à des conceptions doctrinales aussi contradictoires que celles qui s'efforcent d'expliquer les épanchements lactescents des séreuses. On peut grouper en trois séries distinctes les opinions pathogéniques des auteurs : i° l'épanchement est constitué par du chyle en nature ; 2° il s'agit d'une sérosité inflammatoire spéciale, dont la cause, le plus ordinairement inconnue, peut être parfois spécifiée d'une manière rigoureuse (hydrocèle chyleuse due à la filariose, etc.) ; 30 l'aspect chyliforme des épanchements s'explique par une désintégration grannlograissense des matériaux phlogogènes exsudés (leucocytes, fibrine, matières albuminoïdes).

Avant toute discussion, il convient de mettre de côté les épanchements chyliformes et même soi-disant chyleux de la plèvre. Deux raisons péremptoires justifient, à mon avis, cette distinction : premièrement les analyses chimiques bien complètes de ces liquides pleurétiques font défaut, et, secondement, la totalité à peu près absolue des observations (*) a trait sans conteste à des cas de pleurésie chronique. Ici, selon toute vraisemblance, le chyle, véhiculé le long du canal thoracique demeuré normal, ne paraît pas avoir eu la moindre occasion de faire irruption dans l'une ou l'autre des cavités pleurales.

(i) Sur 9 observations que j'ai pu relever, dues à Gueneau de Mussy (2 cas), Debove, Zuber, Hérard, Quinke, Baccelli, Sainton, Rokitausky, cette dernière, seule, a droit à quelques réserves. Il s'agissait, en effet, dans ce cas, d'une femme cardiaque, présentant des épanchements chyleux des deux plèvres et du péritoine, à l'autopsie de laquelle on constata des lésions manifestes du canal thoracique. Tous les autres cas ont trait à des inflammations chroniques, subaiguës ou même aiguës de la plèvre.

Restent les épanchements chyleux et chyliformes de l'abdomen. Je laisse de côté, bien entendu, les hydrocèles vaginales contenant un liquide lactescent (hydrocèles laiteuses) qui ressortissent toutes, de l'aveu unanime des auteurs, à la série des maladies parasitaires contractées d'ordinaire dans les pays inter-tropicaux (filariose, Bilharziose. peut-être aussi paludisme).

Le chyle proprement dit n'a rien à voir dans ces épanchements du scrotum.

A n a lys es du chyle (Ho m m e )

Auteurs

Densité

Eau

Albumines

Fibrinogène

Graisses

Sels

O. Rees. . .

Hoppe Seyîer.

Gornp Besane^

I,OI2 à 1,022

traces

Gautier.

o,so à 65

(a) Somme totale des graisses, de la lécitbine et de la cbolestérine.

(b) Graisses, 7,23; cholestérine, 1,32; lécitbine, 0,83.

Pour ce qui est de la grande cavité séreuse du péritoine, les difficultés réapparaissent, aujourd'hui encore, assez ardues pour mériter quelques réserves. Ainsi que je l'indiquais il y a plusieurs années ('), la question des ascites chyleuses comporte un double problème, chimique pour ce qui est de la nature chyleuse ou chyliforme des liquides épanchés, anatomo-pathologique à cause des

(') Letulle. — « Epanchement chyliforme de l'abdomen. » Revue de médecine, 1884, p. 722. — « Nouvelle observation d'épa .chement chyliforme de l'abdomen chez un enfant ». Revue de médecine, 1885, p. 960.

lésions matérielles (J) qui accompagnent ces désordres curieux.

Les travaux de Debove (*) et de son élève M. Perrée le membre de Vell ('M, ceux de Quinke (°), Oppolzer (G), Hermann Smidt (7), me paraissent avoir définitivement établi la nature inflammatoire de la presque totalité des cas d'ascite chyleuse.

La chimie de ces mêmes épanchements n'est peut-être pas encore tout à fait terminée. Si toutes les observations publiées étaient aussi rigoureuses, aussi complètes que celle qui fait l'objet d'un important mémoire du Professeur Straus (s), le doute ne serait plus possible ; la nature chyleuse de tous ces liquides bien démontrée, il ne resterait plus qu'à déterminer le mécanisme habituel qui préside à l'écoulement du chyle dans le péritoine malade.

(*) Sur 23 observations d'ascite chyleuse relevées dans les différents auteurs, je trouve

en effet, mentionnées les lésions suivantes :

— lésions inflammatoires simples du péritoine 1 cas

— lésions tuberculeuses (péritoine et ganglions) ..... 7 —

— cirrhose du foie 3 —

— cancer de l'abdomen (viscères, ganglions, péritoine; . . 5 —

\ — lésions syphilitiques (foie) 1 —

I — affections chroniques du cœur (avec foie cardiaque) . 6 —

toutes ces lésions indiquent clairement une stase veineuse et lymphatique de l'abdomen.

(2) Debove. — « Epanchements chyliformes des cavités séreuses ».Bull. Société médicale des hôpitaux de Paris, 1881, p. 49.

(3) Perrée (née Rosa Mouton). — « Epanchements chyliformes des cavités séreuses », Thèse, Paris, i88r.

(4) Veil. — « Pathogénie des ascites chyliformes », Thèse, Paris, 1882.

(•'') Quinke. — « Uber fetthaltige Transsud. Hydr. chyl. u. Hydr. adipos ». (Dents, Arch. f. Klin Med. T. XVI, 1875, p. 120).

(6) Oppolzer. — Allgem. Wiener med. Zeitung. T. VI, 1871. {') Hermann Smidt. — Zeitsch. f. Clin. Med. i83o.

(s) Straus. — « Sur un cas d'ascite chvleusc ». Arch. Physiol. vomi, et path. i886r p. 307, Pl. VII.

Grâce à une expérience ingénieuse (*), M. Straus a pu démontrer, sur le vivant, par les analyses du liquide ascitique, le passage des graisses (et en particulier du beurre) dans le sac péritonéal ; il a vu, à l'autopsie, des vaisseaux chylifères béants rompus, des apoplexies chyleuses sous-séreuses, etc.). Ici donc, aucun doute possible, aucune objection.

Reste à savoir si beaucoup de faits, sinon semblables, du moins analogues, mériteraient de figurer à côté de cette observation incomparable (2).

D'ailleurs la difficulté n'en serait pas amoindrie : les analyses chimiques du chyle normal données par les auteurs et celles des épanchements soi-disant ch vieux ne se ressemblent guère. Les chiffres qui vont suivre le démontreront sans peine.

ANALYSES CHIMIQUES D'ASCITES CHYLEUSES

(pour 1000)

Auteurs

Densité

Eau

Matières

grasses

Albumines

Fibrine

Sels

Observations