PERMÉABILITÉ TUBAIRE ET STÉRILITÉ

Nous voyons par ce qui précède toute l'importance qu'on a attribuée à l’étude et au perfectionnement d'une méthode qui permet de reconnaître si les trompes sont perméables. Pour nous rendre compte de l'intérêt qu'elle a suscité rappelons brièvement quelques points d'anatomie et de physiologie de ces organes. La trompe est, comme on le sait, un o:gane mobile et érectile qui, lors de l'expulsion d2 l’ovule, va s'adapter par son orifice ou plus exactement embrasser par cêt orifice la presque totalité de l'ovaire. L’ovule va donc y tomber chassé par les mouvements des cils vibratiles : il arrivera dans l'utérus d’où, s’il n’a pas été fécondé, il sera rejeté avec les produits de la menstruation.

C’est dans son tiers externe que se fait la fécondation (Gérard).

Cet organe qui mesure 14 cm. de long environ et chemine à la partie supérieure du ligament large se divise en quatre parties.

La portion interstitielle (1 centimètre de longueur, 1 millimètre de diamètre) est compris dans la paroi de l'utérus: le diamètre intérieur du conduit à ce niveau est capillaire au

niveau de l’orifice utérin (ostium utérinum). C’est l'endroit le plus étroit, c’est un des sièges de prédilection de la sténose : il suffit d’un gonflement inflammatoire de la muqueuse pour que l’obstruction soit complète.

L’isthme qui y fait suite est long de 4 à 5 cm. et va jusqu’à l'extrémité inférieure de l'ovaire; sa lumière est encore très petite et ce n’est qu'avec difficulté qu'on y engage une sois de cochon (Gérard).

L’ampoule ou portion ampullaire est flexueuse et relativement spacieuse, elle a 7 cm. de longueur et son calibre augmente progressivement à partir de l'isthme et mesure en moyenne 6 mm.

Le pavillon est une extrémité en forme d’entonnoir qui termine la trompe, il présente une face périphérique tapissée de péritoine, une face centrale irrégulière sur laquelle s'ouvre un orifice qui fait communiquer le canal de Ja trompe avec la cavité péritonéale.

Cet orifice est relativement rétréci, il a 3 mm. de dia-

mètre.

Le pourtour du pavillon est découpé en franges au nonibre de ro ou 15 : c’est là le deuxième siège de prédilection pour l’oblitération de la trompe. Cette obstruction se produit quelquefois au niveau de la partie rétrécie faisant communiquer le pavillon et l’'ampoule; mais bien plus souven: par l’agglutination des franges, (Forgue et Grynfeldt).

Somme toute la cavité de la trompe est des plus réduites, son point le plus large, comme nous l’avons vu, mesure 6 mm. alors que l’ostium abdominal n'en a que 2 et que l’orifice utérin est encore bien moins large; de plus des replis destinés à faciliter la progression des spermatozoïdes en

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réduisent encore la lumière; cette particularité montre combien il est peu logique quand au cours d’une laparotomie on veut rechercher la perméabilité de la trompe de vouloir introduire un stylet ou une sonde canelée dans le pavillon. Cette manœuvre permet seulement de voir si l’orifice abdominal est perméable, il faudrait s'assurer si l’orifice utérin est ouvert : or, le cathétérisme de la portion interstitielle est impraticable, même avec un fil d'argent très fin. On ne pou-rai! faire cette recherche qu’à la manière de Bethel Solomon, par l'insufflation de la trompe en utilisant le pavillon.

Les trompes étant fréquemment le siège d'infection, de tous ordres -ou de malformations diverses pourront donc irès facilement se &.ouver bouchées. Où se fera cette obturation ? Quelle est la fréquence des différentes localisations d’oblitération (oblitération tubo-utérine ou tubo-ovarienne) ? Pour se documenter sur ce point reportons nous au travail de William T. Kennedy, qui emploi la radiogravhie après injection de 3 à 10 cm. cubes d’un liquide opaque (bromure de sodium à 20 %). D'après ces recherches dans 70 % des cas l'obstacle siège au niveau du pavillon, dans 30 % au niveau de l’isthme. |

Si l'obturation porte sur les deux sièges de prédilection, ‘la trompe se remplit de liquides, la lésion est apparente et se traduit par une’ poche kystique (pyosalpinx, hydrosalpinx, hématosalpinx).

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! Cliché obligeamment prêté par MM. Masson et Cie (Presse Médicale)

Que nous tenons à remercier ici. Il reproduit une figure du travail de William T. KENNEDY: c'est une radiographie après injection de Bromure de Sodium à 20 %. Le diagnostic porté après examen du cliché a été Utérus normal. Trompe droite imperméabie à l'isthme (donc invisible). Trompe gauche plus pâle que normalement, car- il existait du li-. quide dans la trompe, qui a dilué le Bromure de Sodium, elle est obturée au niveau du pavillon.

À l'opération le Dr Ward trouve les annexes enfouies dans des adhérences. La trompe droite présente une petite nodosité au niveau de la corne utérine, elle est fermée et est le siège d’une inflammation chronique, la trompe gauche est transformée en petit Hydrosalpinx. |

Quand la lésion est ancienne, à la suite du processus de réparation, l’ostium utérinum peut présenter une perméabilité relative lors de l'injection, permettant l'introduction du liquide opaque dans la cavité kystique, donnant une image spéciale à la radiographie .

Si l’oblitération ne porte que sur un endroit, la lésion, décelable radiologiquement, ne se traduit par aucun symptome clinique et cependant la trompe est inutilisable pour la fécondation.

Il es évident que si l’imperméabilité de la-trompe est un facteur de stérilité, elle n'est pas le seul : voyons donc rapidement les autres causes qu'il est très important d'éliminer avant d'employer l'insufflation dont la pratique ne serait pas alors justifiée.

On a souvent tendance, quand on est consulté par un ménage qui désire des enfants, à porter toute son attention à l'examen de la femme : il faut se rappeler que, comme le montrent les statistiques de Gross, Engelmann rapportées par Macnaughton-Jonès et que cite M. le Pr J. L. Faure dans son traité, au moins dans (1) un cinquième des cas, c'est chez le mari que l’on trouvera la cause: les auteurs américains qui préconisent l’insuflation l'ont si bien compris qu'ils recommandent, avant de recourir à cette épreuve, de faire faire, toutes les fois que cela est possible, un examen du sperme. Certaines infections les oreillons, par exemple, lorsqu'il y a eu orchite bilatérale, entraînent souvent l’im-

(1) Le D' Douay pense que cette proportion est un peu forte.

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puissance par destruction de la glande interstielle; parfois seule l’azoospermie par atrophie testiculaire, avec conservation de l’appétit génital est le reliquat de cette atteinte.

Mais cet examen ne rend compte que d’une partie de la question. I] va sans dire qu: l’on ne négligera pas, toutes les fois où ce sera possible, l'examen clinique qui mettra en évidence les grosses altérations locales (malformations, tuberculose) où des atteint:s de l’état général. On n'’oubliera pas qu’uñe infection si redoutable à tant de points de vue, la syphilis, ne provoque presque jamais ni azoospermie, ni impuissance et cepzndant elle est une cause fréquente de stérilité.

M. le Pr Pierre Marie a souvent attiré l'attention sur ce point. Il faudra y songer comme à un facteur important.

I es: également évident que la blennorhagie est aussi une cause que l’on rencontre des plus fréquemment, qu’on envisage son existence chez le mari seul ou chez les deux conjoints. M. le P: Delbet s'est occupé de cette question chez l'homme et a montré la fréquence des orchiépididymites blennorhagiques qui laissent un noyau fibreux au niveau de la queue de l’épididyme, amenant l’oblitération des voies excrétoires dit sperme et en cas de bilatéralité de la lésion une azoospermie sans troubles apparents de la fonction sexuelle. On peut tenter de rétablir la perméabilité de ces voies en pratiquant une anastomose testiculo-déférentielle ou mieux épididymo-déférentielle. (Delbet et Chevassu).

Chez la femme si l'infection gonococcique s'arrête au col ou à l'utérus, elle est d'autant plus importante que dans bien des cas, elle a pu évoluer sans douleur et passer inaperçue : c’est à propos de ces cas qu’on a pu dire que je traitement efficace de la stérilité était celui de la métrite.

me 2 ,

Si l'infection s’est étendue aux trompes, c'est encore plus important car moins Curable et nous en revenons à notre sujet. Cependant après des annexites doubles, il a pu s’établir des grossesses normales : c’est une chose déjà connue de longue date et les auteurs américains qui ont étudié la question abondent dans ce sens.

Une autre cause importante de stérilité parmi les infections est l'infection puerpérale; mais si les reliquats qu’elle laisse ressemblent beaucoup aux lésions blennorhagiques, il faut noter qu'elles se réparent infiniment mieux.

Les insuffisances de développement de l'appareil génital de la femme sont sans conteste des causes. fréquentes de stérilité, elles sont multiples : utérus infantile, malformations

utérines, déviations et sténoses, Leur coexistence est loin

d’être exceptionnelle et explique la difficulté de leur traitemeñt. Si bien des dilatations pratiquées contre des sténoses cervicales restent sans effet, c'est qu'il existe très souvent en même temps où de l'hypoplasie ovarienne ou une sténose de la tromne comme nous avons pu le constater au cours de nos expériences,

Puis les troubles des glandes endocrines que l’on connait bien maintenant*et que l’on peut combattre efficacement.

Les affections des ovaires ont une part qu'il est difficile de bien connaitre, il suffit parfois qu'il reste une faible partie de la glande en activité pour que la fonction soit conser-

vée.

Nous ne citerons que pour mémoire le cas des sujets soumis aux radiations.

Les déviations utérines jouent, comme M. le Pr Faure.

l’a montré, un rôle beaucoup moins important que beau-

coup ne le pensent, les lésions concomittentes : métrite par exemple, ont une grosse part dans la stérilité qu’elles provoquent.

Pour les déviations congénitales comme nous l'avons vu plus haut, pour les autres malformations, il y a souvent d’autres lésions qui sont aussi en cause : malformations utérines : la longueur du col, par exemple.

I} reste enfin un certain nombré d’autres cas de stérilité dont la cause est encore pour nous fort mystérieuse. Dans certains couples les deux procréateurs.sont féconds et pourtant leur union est infertile. La preuve que leur stérilité est dûe à une incompalibilité est que d’autre part, ils ont pu avec un autre partenaire avoir des enfants. Dans un petit nombre de cas on a incriminé l’arthritisme, ce qui est des plus problématique, mais ces derniers facteurs entrent rarèément en ligne de compte (Vignes).

- Nous voyons donc que quand on a éliminé ces causes. il est un renseignement intéressant à connaître et que l'on peut tenter d'obtenir : les trompes sont-elles perméables. ?

Voyons comment nous y employer et passons d’abord aux appareils.

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