DISCUSSION DE LA MÉTHODE

Quelles sont les objections qu'on peut faire à cette méthode 7 On lui a reproché le risque qui pourrait résulter de l’injection dans le péritoine de l'air contenant des germes microbiens, Les nombreuses observations des auteurs Américains. et celles que nous rapportons montrent que cette objection a somme toute peu dé valeur. Au cours des opérations prati- . quées sur des malades insufflées, on n’a trouvé aucune pa:ticularité anormale sauf en ce qui concerne l'observation n° 1 où le liquide trouvé à l’ouv:rture de l'abdomen s'est montré amicrobien et où les suites opératoires ont été des plus normales. Ce reproche a d'autant moins d'importance que nous nous sommes Servis dans nos expériences, ce qui est facile à réaliser, ou d’air filtré sur coton stérilisé dans un appareil préalablement stérilisé ou d'oxygène qui-est par luimême légèrement antiseptique. Érs | 4 On 4 pu craindre également que l’insufflation repousse ‘uns liquide septique dans la trompe et le péritoine. Si les malades ont été préalablement examinées et que l’on ait bien éliminé les contre-indications, ce risque est aussi bien peu impork tant. LeË ET il On a objecté également que l’on pourrait arriver à rompre les trompes si elles sont obturées au niveau du pavillon. Nous avons vu dans nos expériences à quelle pression déjà élevée

(250 à 300 cm. de mercure), il faut arriver pour risquer de rompre la trompe, il est des plus facile de rester comme nous l'avons fait à des pressions sensiblement inférieures.

Quant aux dangers qui pourraient résulter de l'injection d'air ou de gaz dans les veines, ils sont également très réduits si l’on évite d'insuffler lorsqu'il existe une hémorragie quelconque ou que l’on a des raisons de penser qu'il y a une éraillure de la muqueuse comme après une dilatation importante. Pour diminuer encore ce risque on pourrait s’en tenir à l’insufflation d'oxygène, gaz qui se résorbz vite et qui se combine aisément à l'hémoglobine.

Nous ne ferons que rappeler les craintes de provoquer l’avortement qu'ont éprouvés Î?s auteurs Américains devant l'extension considérable que la méthode a pris dans leur pays:

Il en est de la méthode comme de l’hystérométrie; on ne la pratiquera qu'après un examen sérieux et après avoir observé la malade pendant quelques temps.

En cas de doute, on attendrait Ja fin des règles suivantes.

Comme nous l'avons vu plus haut, les hémorragies seront une contre-indication formelle : du sang pouvant se trouver refoulé,’ du gaz pouvant peut-être pénétrer à l’intérieur des vaisseaux et les résultats étant de toute façon entachés d’erreur.

Les auteurs Américains conseillent, sans donner du reste leurs raisons, de laisser s’écouler deux jours après le dernier coit et de faire l'épreuve à mi-distance des règles.

Nous avons dit que régulièrement dans l’état normal le gaz doit passer facilement; il ressort des dires des auteurs

Américains et des essais tentés à l'hôpital Broca, que dans les cas où ies trompes sont perméables toutes deux, la pres- Sion après être montée aux environs de 100 et même de 125 descend et se maintient avec quelques oscillations aux environs de 75.

Si la pression monte au contraire davantage et que l’équilibre soit plus long à s'établir, que par exemple le manomètre marque 125 et baisse vers 100, on peut être embarrassé : le gaz passe-t-il par les deux trompes, qui ne sont ni l’une ni l’autre complètement perméable, où par l’une d'elle seu- . lement.

Un moyen simple, si bien entendu on n’emploie pas le contrôle radioscopique, est de placer l'embouchure d’un stéthoscope dans la région ovarienne. Cette manœuvre recommandée par Barton Cook Hirst a été employée dans tous les cas d’insufflation pratiqués à Broca, nous nous sommes d’abord contentés d’un simple stéthoscope ordinaire ou obstétrical; dans la suite nous avons employé un stéthoscope biauriculaire à tambour double construit sur les indications du Dr Douay qui permet à l'opérateur lui-même de ne pas se fier aux dires d'un aide et d'entendre pour son propre compte.

Quel que soit le modèle d'appareil employé, on entend, si le gez passe un bruit de gouttes à gouttes de bulles qui éclatent petites ou grosses à intervalles à peu près réguliers. Quand on a entendu ce bruit une fois, on le reconnait très aisément. Il est facile de faire la différence entre ce bruit régulier et qui éclate peu loin de l'oreille et les bruits intestinaux. Ce procédé d’auscultation devient plus difficile à utiliser si la malade est anesthésiée car la respiration est bruyante.

Nes

Enfin comme nous l'avons vu, avec l'habitude le passage se signal: aussi, dans la sonde, pour l’opérateur, par une vibration particulière facilement perceptible pour des doigts exercés- |

Les Américains emploient, de plus, pour rendre visible 1: reflux du gaz, s’il se produit, en cas d’imperméabilité, ou de manque de coaptation entre la canule et le col, un procédé des plus simples qui consiste à remplir le vagin d’un liquide faiblement antiseptique (par exemple une solution d'acide borique) : il se produit dans ce cas des bulles. Dans le même but d’autres auteurs emploient un corps gras qui sert à Îa fois de lubréfiant et de joint (R. L. Dickinson) Nous n’avons pas jugé utile d’expérimenter ce procédé qui est loin d’être indispensable. Quand le gaz ne passe pas par les trompes, la pression monte, on n’entend rien à l’auscultation; si une fuite se produit au niveau du col.elle est perçue en même temps. par l'opérateur et par celui qui ausculte : c'est une sorte de sifflement intermittent, tout différent du bruit d'éclatement régulier des bulles de gaz sortant par la trompe. D'autre part la vibration qui se produit sous les doigts de l’opérateur quand tout marche normalement n'existe pas dans ce cas, pour ces raisons cette manœuvre ne nous a pas semblé indispensable; elle complique la manipulation.

Comme l’a montré la pratique du pneumo-péritoine, l’introduction de gaz dans cette séreuse ne donne pas d'accidents immédiats, notables, même chez les femmes nerveuses ii n’a pas été observé de syncopes ni même de tendances à cet accident.

On pourra nous objecter que dans un certain nombre de cas, il existe à la suite de l’insufflation des douleurs thora-

Ciques que les auteurs Américains appellent parfois les « douleurs d'épaule ». C'ist surtout Albert H. Aldridge qui a in- Sisté sur ce point. Contrairement à ce que nous avons vu il l’a trouvé chez presque toutes les malades insufflées. Ces douleurs ne constituent pas à proprement parler un incident, elles témoignent simplement du passage du gaz dans l’abdomen. Elles constituent plutôt une gêne qu’une véritable douleur augmentant quand la malade se déplace, localisée à la région diaphragmatique mais ayant des irradiations phréniques. Elles sont b:aucoup moins intenses que dans le pneumo-péritoine, ce qui du reste n’est pas étonnant, la quantité de gaz injecté éiant beaucoup plus grande dans ce dernier cas. Comme on peut s’en assurer par la lecture des obs2rvations, cette douleur, dans les cas où elle s’est produite, n’a que peu duré. À heure, parfois quelques heures (2 ou 3) dans un cas elle à persisté une demi-journée mais jamais au-delà. Rubin signale que quand le gaz passe d’un côté, la douleur est localisée ‘à ce côté. Nous n'avons pu observer ce fait, avec assez de netteté, pour lui attribuer une grande valeur.

Il est cependant hors de doute qu'on devra s'abstenir de pratiquer l’insufflation sur des cardiaques ou des patientes atteintes d'affections pulmonaires de quelque importance. La contre-indication à l'emploi de la méthode qui résulte de l'existence d’une infection pulmonaire doit peut-être être moins prise à la lettre à l'heure actuelle où l’on n'injecte qu’une .très faible quantité de gaz. Les auteurs qui ont insisté sur cette contre-indication comptent parmi ceux qui ont employé la méthode au début où la quantité de gaz nécessaire au pneumo-péritoine était qu'on pouvait craindre qu'elle ne vienne gêner la course du diaphragme et provoquer une

syncope.