FIXATION DES FRACTURES OBLIQUES INTERNES

A Vissage de la trochlée.

B Vissage de l'épitrochlée.

vers un point situé un peu en avant de l'épicondyle. La 2^ vis sera placée comme dans la fracture épitrochléenne (%. 94). Si le trait remonte haut on peut placer la 2« vis transversalement au-dessus de la fosse olécranienne (fig. 95).

La iigin-e 96 montre les points de pénétration des vis dans la fracture épitrochléenne et trochléenne.

Fractures complexes des condyles de l'humérus.

Ces lésions sont des combinaisons des fractures typiques décrites plus haut. Elles affectent la forme de V, d'Y, de T, de X; parfois elles se complic[uent encore de traits secondaires transformant le coude en un sac de noix. Le pronostic est fort grave. " On observe en général comme suites, une inflammation violente au niveau de l'articulation, une difformité persistante, de l'ankylose osseuse. Tout autre résultat peut être regardé comme très favorable {^) „.

Cette fracture est si grave au point de vue des fonctions, que la

(') Hamilton, Fract. et luxât., p. 307.

résection primitive a été considérée par beaucoup de chirurgiens comme le traitement de choix. C'est peut-être mieux que d'ankyloser le coude dans un bandage mais, à notre époque, soutenir cette intervention serait une horrible hérésie, puisque avec la suture on peut arriver à une restauration anatomique et fonctionnelle complète en quelques semaines.

Techniqîie opératoire.

La difficulté de l'ostéo-synthèse est ici très grande. 11 ne faut entreprendre l'opération qu'en s'entourant de toutes les garanties tant au point de vue de l'aseptie qu'au point de vue instrumental. Il faut attendre au moins 15 jours avant d'intervenir.

L'incision d'approche a une grande importance vu la complexité de la fixation à pratiquer. Jusqu'ici j'ai toujours eu recours à deux incisions longitudinales interne et externe. Cette façon de faire présente l'avantage de ménager toutes les parties molles importantes. Cependant, dans deux cas j'aiieu de telles difficultés de mener mes opérations à bien que je suis disposé à chercher mieux. Je crois qu'une incision en U postérieure avec réclinaison temporaire de l'olécrane est à recommander; on exposerait ainsi toute la face postérieure du coude. Peutêtre l'incision en bayonnette d'OUier rendraitelle de bons services, ou aussi l'incision externe recommandée par Kocher pour l'arthrotomie du coude.

Pour la technique de la fixation, je crois qu'il faut toujours commencer par réunir les deux fragments principaux, trochléen et condylien. Dût-on s'en tenir là, qu'on aurait déjà rendu un grand service au blessé puisqu'on aurait reconstitué les surfaces articulaires, transformant la fracture en sus-condylienne simple. Pour pratiquer ce temps opératoire, il faut réduire et fixer temporairement au moyen du davier à dents de lion prenant point d'appui sur l'épitrochlée et l'épicondyle (fig. 97).

La vis fixatrice sera placée transversalement au travers du massif articulaire comme je l'ai P 97 p exposé à propos des fractures condyliennes et

TEMPORAIRE d'une FRAC- trocmeennes.

TORE EN Y DU COUDE. Après avoîr exécuté ce temps opératoire on

se trouve en présence d'une fracture sus-condylienne. On fera la fixation de l'épiphyse reconstituée de différentes façons suivant les cas.

Si le trait sus-articulaire est bas on se comportera comme dans la fracture diacondylienne simple (voir plus haut) et on fixera l'épiphyse par deux vis interne et externe (fig. 98).

Si l'un des traits obliques remonte assez haut vers la diaphyse on pourra fixer par deux vis transversales placées au-dessus de la cavité olécranienne (fig. 99).

Il serait peut-être avantageux d'employer la prothèse métallique combinée au vissage de la façon suivante : une lame d'aluminium malléable serait placée, par exemple, au côté externe en avant de la

Fig. 9S.

Fig. 99.

Fig. 100.

crête humérale ; on la moulerait autant que possible sur l'os. On placerait une longue vis en bas, au niveau de l'épicondyle, fixant la plaque et pénétrant les deux fragments articulaires. Gela fait, on placerait 2 ou 3 vis plus haut de façon à réunir solidement l'épiphyse reconstituée à la diaphyse (fig. 100).

Dans un cas (observ. 98), forcé par les circonstances, j'ai dû réunir le massif articulaire reconstitué à la diaphyse par une suture au fil métallique. Malgré le bon résultat obtenu je ne recommande pas cette technique.

Ces interventions sont très difficiles et demandent beaucoup de 2)atience et d'ingéniosité car les cas sont très dissemblables. Mais on est largement récompensé de ses peines par les résultats qui sont vraiment consolants. Toutes mes sutures du coude m'ont donné d'excellents résultats, le plus souvent la restitution fonctionnelle a été complète.

Observation 84. — Slootmaekers, 28 ans, ouvrier maçon. — Chute sur le coude. Entré à l'hôpital Stuivenberg le 10 aoôt 1903. La radiographie renseigne une fracture oblique interne avec déplacement (%• 101).

Ostéo-syntlièse le 29 août 1903. Deux incisions interne et externe; réduction avec le davier à griffes d'OlUer. Fixation par deux vis perdues, l'une interne l'autre externe (fig. 101). La réduction est mathématique. Guérison extraordinairement rapide; les mouvements actifs sont possibles au bout de quelques jours. Trois semaines après l'opération le blessé peut se soulever au trapèze. La figure 102 représente le blessé cinq semaines après l'intervention, à

20 Août 1903.

20 Août 1903.

:^0 Août 1903. 30 Août 1903.

Fig. 101. — Slootmaekers, 28 ans.

FiG. 102. — Slootmaekers, 28 ans (Observation 84). Mouvements actifs de flexion cinq semaines après l'opération.

ce moment la guérison fonctionnelle est complète. Les vis sont restées bien tolérées.

Observation 115. — Klynman, 33 ans, salle 3, n° 8. — Fracture en Y du coude le 3 juin 1904 (fig. 103). Ostéo-synthèse le 18 juin 1904. Réduction avec le davier d'Ollier. Fixation par deux vis perdues

4 Juin 1904,

4 Juin 1

19 Juin 1904. 19 Juin 1904.

Fig. 103. — Klynman, 33 ans, salle 3, n° 8.

interne et externe. Bonne réduction. Guérison rapide et complète. Les photographies (fig. 104 et 105) montrent l'amplitude des mouvements actifs après quatre semaines. Porte 10 kilogr. à bras tendu après cinq semaines.

Observation 143. — Jaspers, 64 ans, salle 3, n° 6. — Fracture oblique sus-condylienne (fig. 106). Ostéo-synthèse le 20 avril 1905, fixation par deux vis perdues. Bonne réduction. Guérison rapide. En juillet les mouvements du coude ont recouvré leur amplitude presque normale.

11 Avril 1905,

11 Avril 1905.

29 Avril 1905, 29 Avril 1905.

G, 106. — Jaspebs, 64 ans, salle 3, n» 6.

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Observation 129. — Hoek, Henri, 14 ans, salle 5, n" 2. — Fracture condylienne (fig. 107). Ostéo-synthèse le 12 janvier 1905. Placement de deux vis externes. Réduction mathématique. Guérison idéale. Quitte l'hôpital après trois semaines possédant tous les mouvements normaux.

5 Janvier 1905.

5 Janvier 1905.

la Janvier 1095. 13 Janvier 1905.

FiG. 107. — Hoek, Henri, 14 ans, salle 5, n° 2.

Observation 173. — Meert, GharloUe, 19 ans, salle 13, n° 1. — Fracture comminutive du coude (fracture en Y avec esquilles (flg, 108). Ostéo-synthèse le 26 octobre 1905 : incisions interne et externe, fixation très laborieuse à cause des esquilles ; une esquille complètement libre est refixée par une vis, puis les fragments articulaires fixés par deux vis obliquement placées en dedans et en dehors (deux vis sont cassées pendant l'opération). Bonne coaptation.

Suites très simples. Guérison per primam, toutes les vis sont tolérées et les esquilles se réunissent. Les mouvements de flexion et

19 Octobre 1905. 19 Octobre 1905. 20 Octobre 1905.

FiG. 108. — Meert, Charlotte, 19 ans, salle 13, n" 1.

d'extension reviennent rapidement. En décembre la mobilité avait recouvré à peu près complètement l'état normal.

Observation 98. — Mertens, 36 ans, chute de 7 mètres sur le coude gauche; éclatement en Y avec large issue de la diaphyse au travers du triceps (fig. 109).

Ostéo-synthèse le 4 février 1904 :

vissage des fragments articulaires, suture au fil métallique réunissant la diaphyse à l'épiphyse.

Guérison avec retour presque complet des mouvements du coude.

Fig. 109. — Mertens, 36 ans.

(Schéma, les radiographies ayant été égarées.)

Fractures de l'olécrane.

Elles se présentent diversement. Elles peuvent siéger sur le bec de l'apophyse, au milieu, ou à sa base emportant parfois une partie de la face postérieure du cubitus. Elles sont produites soit par contraction musculaire, soit par chute sur le coude. Elles existent assez souvent sans déplacement notable et guérissent dans ces cas rapidement par le massage. Quand il y a écartement, même minime, il ne faut pas hésiter à recourir à l'ostéo-synthèse qui est ici facile, bénigne et assure la consolidation correcte en peu de temps.

La technique opératoire est facile. On peut recourir soit à la suture métallique, soit, ce qui vaut mieux, au cerclage que l'on pratiquera de la façon suivante : incision médiane postérieure, ou mieux incision curviligne longitudinale afm que la cicatrice ne corresponde pas à la saillie osseuse. On enlève les caillots et les fibres tendineuses interposées. On perfore de dehors en dedans et transversalement les corps du cubitus à un bon centimètre de la surface de fracture et on passe un fil de bronze d'aluminium. On perfore ensuite transversalement le tendon du triceps au ras de l'apophyse et on ramène le chef interne du fil. On rapproche les surfaces en tirant sur le fragment supérieur avec une pince à griffes et on serre le fil à fond.

A ce procédé, je préfère le vissage que j'ai pratiqué avec d'excellents résultats. Les préliminaires opératoires sont les mêmes que pour le cerclage. On affronte les fragments avec un davier à dents pointues dont les mors sont plantés d'une part dans le tissu fibreux de la face postérieure du cubitus et d'autre part au-dessus du fragment détaché. Pour fixer on prend une vis d'acier fine et longue de 6 à 7 centimètres; on l'enfonce de la face supérieure de l'apophyse vers la diaphyse cubitale. Cette dernière technique est beaucoup plus rapide que le cerclage et par conséquent expose moins la plaie à l'infection.

S'il y a plusieurs fragments le cerclage reste le procédé de choix.

Les figures 1 10, 1 i 1 , 1 12, 1 13 et 1 14 montrent les résultats obtenus par le cerclage et le vissage perdu.

Observation 37. — Kennis, salle 3, n° 2. — Cerclage pour fracture de l'olécrane (flg. 110).

14 Juin 1901.

FiG. 110. — Kennis, SALLE 3, N» 2.

Ohser cation 13. — Anurinto Borghesi, salle 1, n° 5. — Cerclage pour fracture de l'olécrane (fig. 111).

4 Mai 1903. . 4 Mai 1903.

FiG. 111. — Anurinto Borghesi, salle 1, n° 5.

Observation 111. — Léopold MûUer, 14 ans, mousse de l'État. — Luxation méconnue du coude traitée pendant plusieurs mois par des bandages plâtrés! (fig. 112). Asthrotomie large avec ostéotomie de l'olécrane, réduction et vissage de l'olécrane. Guérison avec retour des mouvements quasi à l'état normal (peut fléchir au delà de l'angle droit et étendre entièrement).

11 Août 1904 (Institut Saint-Camille).

Fig. 112. — Léopold Mûllèb, 14 ans.

Observation 150. — M. G..., 24 ans. — Vissage d'une fracture de l'olécrane. Guérison complète (fig. 113).

20 Mai 1905. 30 Mai 1905.

Fig. 113. — M. C..., 24 ans.

Observaiion 168. — Remy Jeanne, salle 13, n° 12. — Fracture de l'olécrane avec sub-luxation du coude. Vissage perdu le 14 octobre 1905. Guérison en 15 jours (fig. 114).

Fig. 114. — Remv, Jeanne, salle 13, n° 12.

Fractures de l'apophyse coronoïde et de l'extrémité supérieure du radius,

La fracture de l'apophyse coronoïde n'a guère d'histoire. Elle passe pour rare, peut-être parce que son diagnostic est difficile. La radiographie la fera peut-être plus souvent reconnaître dans l'avenir.

Cette lésion est grave parce que le fragment osseux entraîné par le brachial antérieur ne peut être réduit ; il se produit ultérieurement une masse osseuse sur la face antérieure de l'articulation s'opposant aux mouvements de flexion ; parfois c'est une vraie ankylose du coude qui en résulte.

L'abord de l'os à ce niveau est malheureusement difficile. Je crois cependant que, si le diagnostic était ferme, il faudrait tâcher de fixer le fragment par une vis. Je ne connais aucune tentative de ce genre, mais je reste convaincu que cette intervention se réalisera.

Les fractures de la tête du radius sont à rapprocher des fractures de l'apophyse coronoïde. Elles sont rares et ne présentent aucune indication d'intervention primitive. Elles peuvent amener des troubles ultérieurs pouvant nécessiter la résection. Il est possible que dûment reconnues il vaudrait mieux extraire les fragments primitivement.

Les fractures du col du radius sont peut-être moins rares qu'on ne l'a cru jusqu'ici.

Mouchet en 1900 en avait réuni 11 observations (^). Souvent il y a peu de déplacement. Le fragment diaphysaire se porte en avant par la contraction du biceps. Cette lésion doit être traitée par la mobilisation d'emblée, sans bandage. Les résultats ftmctionnels consécutifs sont en général bons.

Fractures de la dyaphyse cubitale.

Elles peuvent se produire sur toute la longueur de l'os et résultent ordinairement d'un coup direct. Parfois il y a peu ou pas de déplacement. S'il y a déplacement, le fragment inférieur (attiré par les pronateurs) se porte vers l'espace interosseux et peut aller se souder au radius. S'il y a fort chevauchement la lésion est toujours accompagnée de luxation de la tête du radius. Les indications opératoires n'ont ici rien de spécial : il faut opérer s'il y a déplacement ; masser si les fragments sont restés engrenés.

Technique opératoire.

L'os étant superficiel est facilement mis à nu par une incision 1& long de son bord interne. On fera la réduction et la fixation temporaire avec le plus petit davier coudé.

(') Revue de chirurgie, 1900, p. 596.

Le fixateur est le meilleur moyen de synthèse dans les deux tiers supérieurs; il faut employer un petit appareil à vis fines.

Au tiers inférieur de favant-bras le cubitus est fort mince ; si l'on emploie le fixateur à ce niveau il faudra faire usage de vis très fines. En cas de fracture en rave au tiers inférieur le procédé de choix sera peut-être la prothèse perdue combinée au cerclage : on poserait sur l'os une petite gouttière d'aluminium mince que l'on fixerait par quatre ligatures au fil de bronze d'aluminium.

Il va sans dire que toutes les fractures de la diaphyse seront simplement cerclées si l'obliquité du trait est suffisante.

Observation 54. — ■ Thys D., 52 ans, salle 1, n° 3, ouvrier du port. Entré le 16 juillet 1902 à l'hôpital Stuivenberg. — Fracture du cubitus au tiers supérieur sans plaie. Chevauchement et déplacement du fragment inférieur dans l'espace interosseux. Luxation antérieure du radius au coude (fig. 115).

Ostéo-synthèse le 26 juillet 1902. Réduction de la luxation. Réduction idéale delà fracture et placement d'un petit fixateur (fig. 116). Deux esquilles libres sont enlevées.

Guérison sans incidents. Le fixateur est enlevé après trois semaines. Le blessé reprend son travail huit jours plus, tard (cinq semaines après l'accident). La luxation du radius s'est reproduite partiellement.

Le blessé est revu en mai 1905 : la radiographie montre un cal un peu gros. Les fonctions du membre sont parfaites à part la flexion du coude qui est un peu hmitée par la sub-luxation du radius. La cicatrice est peu apparente. Le blessé déclare travailler comme par le passé (fig. 115).

18 Juillet 1902. 26 Juillet 1902. Mai 1905

Fig. 115. — Thys D., 52 an?, salle 1, n» 3.

Observation 48. — Fillette de 12 ans, Hôpital Stuivenberg, salle 13, n» 12. — Fracture ancienne du cubitus avec luxation du radius

(flg. 117).

Fracture du cubitus il y a deux ans, non réduite et luxation du radius en avant. Le membre est en extension et ne peut être fléchi. Le cubitus a été fracturé au tiers inférieur et est consolidé en angle rentrant vers l'espace interosseux; la tête du radius forme une forte saillie au côté externe du coude. Opération le 15 mai 1902 : incision sur le foyer de l'ancienne fracture ; je sectionne le cubitus à la gouge, puis je tente vainement de réduire la luxation du radius. Je résèque alors la cupule radiale et dès lors la réduction est facile. Suture des plaies ; pas de suture osseuse. Léger appareil cartonné. Suites simples. L'enfant quitte l'hôpital après quatre semaines pouvant fléchir le coude à angle aigu.

Mai 1902.

Fia. 117. — Fillette de