ANS, SALLE 13, N

(Schéma, les planches radiographiques ont été égarées.)

Fractures du corps du radius.

Les fractures isolées du corps du radius sont rares au tiers supérieur ; je n'en ai observé qu'un exemple. L'épaisse couche des muscles épicondyliens explique la rareté des lésions directes à ce niveau; les fractures indirectes se produisent plus facilement au niveau du col qui est plus mince.

Au-dessous du milieu de la diaphyse les fractures isolées sont assez fréquentes. J'en ai rencontré quatre cas depuis deux ans ; dans ces quatre cas il s'agisait de coups directs. Le fragment inférieur bascule le plus souvent en dedans vers le cubitus sous l'influence du carré pronateur. La réduction non sanglante de cette fracture est on général impossible. " Sous peine d'être démenti par l'événement on ne doit pas promettre avec trop d'assurance un membre parfait, même lorsque le radius seul est fracturé, car on ne peut toujours être certain que les fragments sont convenablement réduits et qu'ils ne se dépla-

FiG. 116. — Thys D,, 52 ANS, salle 1, n» 3 (Observation 54), Fracture du cubitus. As{ ect du nouveau fixateur en place.

ceront pas dans la suite (^) „ et plus loin Hamilton ajoute : " Dans certains cas on éprouve une réelle impossibilité de résister à l'action du rond et du carré pronateurs, et les fragments se réunissent en formant un angle à sommet dirigé vers le cubitus ; quelquefois même un cal intermédiaire les unit solidement à ce dernier os (^) „.

Technique opératoire.

Sauf dans sa partie inférieure le radius est plus difficile à suturer que le cubitus à cause de sa profondeur. Au tiers supérieur particulièrement, l'abord de l'os est difficile et on est exposé à blesser la branche motrice du nerf radial dans le court supinateur. A ce niveau il faudra inciser très prudemment entre le long supinateur et le premier radial externe. Dans la profondeur on redoublera de précautions pour éviter le nerf radial.

Les fractures situées au dessous du milieu de l'os sont faciles à atteindre en incisant entre le long supinateur et le premier radial. On réduira en général facilement en faisant avec un petit davier droit des tractions sur le fragment enfoncé; on affrontera provisoirement avec un petit davier coudé.

Pour réunir les fragments le fixateur me paraît le procédé de choix. Il faut en employer un modèle réduit, avec des vis fines. Au tiers supérieur il faut placer les fiches assez près les unes des autres (de 2 en 2 centimètres).

En cas de fracture très oblique il faudrait recourir au cerclage.

Observation 95. — Femme de 46 ans, liquoriste. — Fracture du radius gauche au tiers inférieur le 2 novembre 1903. Un bandage quelconque est placé sans autres précautions. La malade vint me consulter deux mois plus tard.

Je constatai une fracture isolée du radius au tiers inférieur avec bascule du fragment inférieur dans l'espace interosseux; pas de consohdation; douleurs vives et impotence fonctionnelle complète.

Opération le 2 janvier 1904 à l'Institut Saint-Camille d'Anvers avec l'aide du D"" Van Bogaert : incision externe. Réduction difficile, je dus exciser une petite portion du fragment inférieur. Faute de mieux je réunis les deux fragments par une suture perdue au fil d'argent.

Guérison per primam ; consolidation en trois semaines. Revue deux mois plus tard entièrement guérie. (Les plaques radiographiques de ce cas ont été égarées.)

(1) Hamilton, p. 337.

(2) Hamilton, p. 338.

Observation 167. — Vergauwen, salle 5, n" 7, entré à l'hôpital Stuivenberg, le 23 août 1905. — Fracture direct du radius droit.

Fracture du radius au tiers inférieur produite par la chute d'une poutrelle. Individu alcoolique usé ; pendant cinq jours nous craignons le sphacèle de la main qui est froide et livide.

Opération le 7 septembre 1905, incision externe, réduction normale. Placement d'un petit fixateur. Suites aseptiques. Le fixateur est enlevé après trois semaines; à ce moment la fracture est consolidée.

25 Août 1905. 8 Septembre 1905.

FiG. 118. — Vergauwen, sai,le 5, n° 7 (Observation 167).

19 Octobre 1905. 29 Octobre 1905.

FiG. 119. — Stockmans, 54 ans, salle;^.5, n» 5 (Observation 174).

Guérison un peu retardée par de l'eczéma de l'avaiit-bras et de l'œdème de la main, complications en rapport avec le mauvais état général. A la fin d'octobre la guérison était complète et le blessé reprit son travail. La restitution anatomique de l'os est absolument parfaite (fîg. 118).

. U Observation 174 est absolument identique. Stockmans, 54 ans, salle 5, n° 5. — E>acture directe du radius. Ostéo-synthèse, Guérison sans incidents. Consolidation en quatre semaines (fig. 119).

Fractures simultanées des deux os de l'avant-bras.

Ces lésions se rencontrent avec une fréquence variable sur toute la longueur des os. Rares au tiers supérieur (G sur 72 cas d'après Hamilton), plus fréquentes au tiers moyen (31 sur 72) et plus encore au tiers inférieur (35 sur 72, Hamilton),

Les deux os se fracturent généralement au même niveau ou à peu près. Le trait est rarement fort oblique. Parfois l'un des os est cassé en haut, l'autre en bas (%. 120).

Le pronostic est grave. Il y a généralement fort déplacement, les bouts osseux se rapprochent vers l'espace interosseux, souvent il y a chevauchement. Dans ces conditions le traitement par les bandages est illusoire et même dangereux si l'on emploie des appareils serrés, les seuls qui peuvent prétendre agir sur les fragments. Les cas de gangrène ont été souvent observés dans ces fractures.

Hamilton sur 72 cas en compte Fig. 120. — S'heeren, salle 3, n» 12. 15 011 il persista une altération

p . , , 1 -i X j marquée de la forme ou des fonc-

Fracture du corps du cubitus et de ^ ^

l'épiphyse radiale inférieure (non sutu- tions de l'avant-bras (20 °/o). ré). 15 juin 1904. Deux aboutirent à la perte du

membre (^). Dans la plupart des cas la main a conservé mie certaine

tendance à demeurer en pronation. " Dans un nombre fort important

de faits la consolidation est retardée ou fait défaut, et quelquefois une fracture même très simple peut aboutir à la perte absolue du membre (^). „

Personnellement, j'ai eu l'occasion d'observer de nombreuses fractures de l'avant-bras traitées par les bandages classiques; les fractures des enfants mises à part, je dois déclarer que tous ces blessés sont restés estropiés. La figure 121 montre un des aboutissants de ces traitements déplorables (soudure des quatre bouts osseux).

Le traitement opératoire s'impose dans presque toutes les fractures des deux os de l'avant-bras.

Les fractures sous-périostées des enfants mises de côté, on peut dire que les cas oii le déplacement est négligeable sont des exceptions.

La consolidation en position vicieuse est absolument redoutable

pour les fonctions de la main.

FiG. 121.

Radiographie d'une fracture de l'avant-bras traitée par le bandage classique.

Technique opératoire.

Les difïicultés de l'opération sont variables : les fractures du tiers moyen et du tiers inférieur sont faciles à opérer, les deux os étant aisément accessibles.

Par contre, les fractures du tiers supérieur peuvent présenter de réelles difïicultés; le cubitus est facile à atteindre dans toute son étendue, mais par contre le radius est engainé profondément, au tiers supérieur dans les muscles épi-condyliens.

En règle générale il faut fixer les deux os; trois fois j'ai fait l'opération en deux temps en commençant par le cubitus. Dans aucun cas le déplacement du radius n'a été corrigé par la réduction du cubitus et j'ai dû le réduire dans une seconde intervention.

(') Hamilton, p. 401.

(2) Hamilton, p. 402.

FiG. 122. — Van de Zanden, 63 ans, salle 1, n" 9 (Observation 57). Fracture des deux os de lavant-bras.

FiG. 123. — Van de Zanden, 63 ans, salle 1, n" 9 (Observation 57). Fracture réduite avec les deux fixateurs en place (3 Septembre 1902).

Dans les fractures aux tiers moyen et supérieur, il faut donc faire la fixation double en un temps. On commencera par le cubitus : incision entre le cubital antérieur et le cubital postérieur, réduction, fixation temporaire avec un davier coudé et placement d'un petit fixateur. Pour le radius même manœuvre : incision entre le long supinateur et le premier radial externe.

Dans la fracture siégeant au tiers supérieur, je conseille de faire d'abord la fixation du cubitus. On fera ensuite la radiographie et on verra si la suture du radius est nécessaire. Si le déplacement persistant est minime, mieux vaut peut-être s'abstenir à cause de la difficulté de l'opération à ce niveau et du danger de blesser la branche motrice du nerf radial. Si la fixation du radius est nécessaire on incisera prudemment entre le long supinateur et le premier radial et on recherchera tout d'abord le nerf radial pour le protéger. On réduira et on placera un petit fixateur.

Dès l'opération il faut mobiliser activement et passivement, la main, les doigts, le coude et provoquer des mouvements de pronation et de supination. Les fixateurs seront enlevés après trois semaines, quitte à placer une légère attelle si la soudure ne paraît pas complète.

Observation 57. — Van de Zanden, 63 ans, salle 1, n° 9. — Fracture des deux os de l'avant-bras (fig. 122). Ostéo-synthèse le 3 septembre 1902 (fig. 123). Consolidation le 3 novembre 1902 (fig. 124).

Fig. 124 — Van de Zanden, 63 ans, sai,le 1, no 9. Radiographie après consolidation le 3 Novembre 1902.

. Observation S6. — Verbooven, 28 ans, salle 3, n° 22. — Fracture des deux os de l'avant-bras (fig. 125), Ostéo-synthèse le 24 septembre 1903, Guérison complète avec conservation de tous les mouvements.

14 Septembre 1903,

14 Septembre 1903.

24 Septembre 1903.

Après consolidation.

Fig. 125. — Verbooven, 28 ans, salle 3, n» 22.

Observation 148. — Verhasselt, 35 ans, salle 3, n° 21. — Fracture des deux os de l'avant-bras au tiers supérieur (fig. 126). Ostéosynthèse du radius et du cubitus, réimplantatiori d'une grande esquille du cubitus. Consolidation en quatre semaines.

10 Mai 1905.

26 Mai 1905.

30 Juin 1905.

(Après consolidation.)

30 Juin 1905.

(Après consolidation.)

FiG. 126. — Verhasselt, 35 ans, salle 3, n° 21,

Fracture de l'épiphyse radiale inférieure.

Celte fracture est des plus communes et se produit presque toujours par chute sur le talon de la main. D'après Dupuytren la fracture du radius représenterait un tiers de toutes les fractures des membres. Son importance est donc fort grande surtout si l'on considère qu'elle peut amener des conséquences funestes pour les fonctions de la main.

Le trait de fracture siège soit sur l'épiphyse elle-même, soit plus haut à la naissance de la diaphyse. Cette dernière forme est intermédiaire entre la fracture commune du poignet et la fracture diaphysaire des os de l'avant-bras.

Toujours ou presque toujours le cubitus participe au traumatisme; si le trait de fracture est bas, près du poignet, il existe un arrachement de l'apophyse styloïde du cubitus; si la fracture siège dans la zone jaxta-épiphysaire, le cubitus est fracturé au même niveau dans la partie rétrécie de son tiers inférieur.

Pour beaucoup de médecins, cette fracture est sans importance : on la réduit facilement en tirant sur la main, et la consolidation s'obtient en trois ou quatre semaines avec un bandage quelconque. Préconiser une opération dans ces conditions paraîtra excessif à d'aucuns, et pourtant je crois fermement que l'ostéo-synthèse trouvera ici de fréquentes indications et rendra les plus grands services.

En réalité dans beaucoup de cas la fracture du poignet est grave par ses conséquences au point de vue des fonctions de la main. Très souvent le poignet reste difforme et douloureux; les mouvements des doigts gênés; la restauration fonctionnelle parfaite est plutôt l'exception.

Pour le Professeur Mott de New- York (^) " quand la fracture siège à moins de 5 centimètres du poignet, il est très difficile d'empêcher la déformation; les chirurgiens les plus éminents n'ont pu toujours arriver à en éviter une plus ou moins considérable, et il est fréquent de voir persister plus ou moins longtemps une gêne plus ou moins marquée des mouvements du poignet. Même après la guérison de la fracture,le gonflement des parties molles laisse quelquefois au niveau, ou au voisinage du poignet, sur la face antérieure du membre, une saillie très notable. „

(^) Cité parHAMiLTON, p. 353.

" Chez les jeunes enfants, dit Holmes, les fractures de l'extrémité inférieure du radius se réduisent aisément, se consolident promptement et ne compromettent en rien les fonctions du membre; mais chez les sujets âgés, qui sont surtout exposés à cette fracture, le résultat obtenu est souvent très défavorable, même alors qu'on a apporté le plus grand soin au traitement. Il faut souvent des mois pour que la main cesse d'être douloureuse et reprenne sa liberté d'action et trop souvent le blessé garde un poignet difforme, crochu et raide à son grand ennui et à sa grande gêne „ (').

" Une des conséquences les plus fréquentes et les plus fâcheuses de ces fractures, disent Duplay et Reclus C^), consiste dans les raideurs articulaires qui persistent parfois indéfiniment au niveau du poignet, et peuvent même s'accompagner, surtout chez les sujets âgés, chez les vieux rhumatisants, de rétractions fibreuses et tendineuses qui peuvent compromettre et même abolir complètement les fonctions de la main. „

Personnellement, j'ai eu très souvent l'occasion d'observer des troubles fonctionnels persistants après les fractures du radius; aussi l'ostéo-synthèse me semblait-elle tout à fait indiquée pour remédier à cette lésion, au moins dans les cas graves oii il y a fort déplacement avec pénétration. La technique de l'opération m'a longtemps fait hésiter; la petitesse du fragment inférieur semblait devoir rendre la fixation difficile; la suture proprement dite au fil est inapplicable à cause de la pénétration des fragments, le serrage de l'anse métallique devant reproduire le déplacement. Après mûres réflexions je me suis décidé à tenter la fixation au moyen de crochets d'acier suivant Gussenbaûer Jacoël-Dujarier. Ces crampons, outre la facilité qu'ils présentent pour leur application, empêchent le rapprochement des fragments même s'il y a perte de substance et permettent ainsi de rendre au radius sa forme normale.

Destot dans une récente monographie insiste sur la gravité des fractures du radius non réduites (^) : " D'une façon générale on peut dire que toute fracture, fût-elle simplement marginale postérieure et limitée à la portion lunaire, qui après réduction ou tentative de réduction déterminera des inégalités soit dans la glène radiale, soit dans le condyle carpien, entraînera à sa suite un pronostic fâcheux. C'est pourquoi, dit-il, loin de partager les idées de M. Lucas Championnière, je crois que le praticien en face d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius devra d'abord toujours réduire et maintenir

(') Cité par Hamilton.

(2) Tome II, p. 496.

(^) Destot, Le poignet et les accidents du travail, Paris, 1905, p. 119.

réduite la fracture. Dût-il employer systématiquement l'anesthésie, dût-il écraser et laminer le radius par pression directe sur l'os et non par simple traction sur la main en flexion et en inclinaison cubitale suivant la manœuvre de Volkmann, il ne doit cesser ces manœuvres qu'autant que le radius aura récupéré son épaisseur normale et que les inclinaisons latérales seront absolument corrigées. „

Je ne puis que souscrire aux idées de Destot sur la nécessité absolue de réduire les fractures du radius, mais je ne puism'empêchcr de déclarer c{ue la réduction à ciel ouvert est moins grave que ces laminages forcés sous chloroforme; on pourrait avec raison comparer ces deux façons de faire au taxis forcé dans la hernie étranglée mis €n regard avec l'opération à ciel ouvert.

Teclinique opératoire:

Incision de la peau sur le siège de la fracture, de 5 à 6 centimètres, entre les tendons premier radial externe et long abducteur du pouce. On sectionne l'aponévrose et on récline en dehors le long abducteur, en dedans le premier radial. On tombe directement sur l'os, mais pour bien exposer le foyer de fracture il faut généralement inciser en longueur le périoste très épais à ce niveau.

On provoque la réduction en tirant sur la main en flexion et abduction; si cela ne suffit pas, on saisit le fragment inférieur dans un petit davier et on exerce des tractions directes. Si la pénétration résiste, il faut introduire une rugine entre les fragments et réduire en faisant levier. Cette dernière manœuvre est la plus efficace mais il faut l'éviter si possible car elle expose à écraser la moelle osseuse. La réduction obtenue on fixe temporairement les fragments au moyen d'un petit davier à crémaillère.

Pour la fixation on prend dans une pince hémostatique un crochet en acier de dimensions appropriées, on l'enfonce à petits coups de marteau. Il est bon de forer au préalable un petit trou dans le fragment diaphysaire pour éviter de fissurer l'os; sur le fragment inférieur cette précaution est inutile, la pointe entre facilement. La plaie est asséchée et suturée entièrement. Je ne place aucune espèce d'attelles. Je me contente de rouler quelques bandes autour de la région opérée. Dès le lendemain, l'opéré remue fréquemment les doigts pour éviter toute raideur. Au bout de 8 à 10 jours les sutures cutanées sont enlevées et la cicatrice protégée par un simple morceau de sparadrap adhésif.

L'opération que je viens de décrire est extrêmement simple. Elle ne demande pas plus de 10 à 15 minutes ; on peut la pratiquer faci-

a) Fracture juxta-épiphysaire du poignet (avant la suture).

c) Mouvements actifs de flexion quinze jours après la suture du radius.

d) Mouvements actifs d'extension h) Fracture juxta-épiphysaire du poignet. Ostéo-synthèse du radius. quinze jours après la suture du radius.

FiG. \°n ah cd. — Traats, 14 ans, salle 3, n" 18 (Observation 115).

a) Fracture ancienne mal réduite du corps du radins. Fracture récente de l'épiphyse radiale, dos de fourchette très prononcé (avant la suture).

6) Fracture ancienne niai réduite du corps du radius. Fracture récente

de l'épiphyse radiale, dos de fourchette très prononcé.

Après ostéo-synthèse du radius.

FiG. 128 a 6. — Van Gestel, 30 ans, salle 3, n» 22 (Observation 116).

a) Fracture du radius et du cubitus en dos de fourchette. Avant la suture.

6) Fracture du radius et du cubitus en dos de fourchette.

Osléo synthèse du radius au moyen d'une vis perdue.

Réduction idéale.

FiG. 129 a b. — Van Bosch, 49 ans, salle 3, n» 19 (Observation 118).

FiG. 130. — Van Bosch, 4-9 ans, salle 3, no 19 (Observation 118). Radiographie un an après la fracture du radius.

Jfi ,p

Çù -^

c) Mouvements actifs de flexion des doigts huit jours après la suture fl) Fracture du poignet en dos de fourchette. Avant l'intervention. du radius.

d) Mouvements actifs d'extension des doigts huit jours après la suture 6) Fracture du poignet en dos de fourchette. Après l'ostéo-synthèse. du radius.

FiG. 133 ab c d. — Verschueren, 34 ans, salle 3, n" 11 (Observation 124).

lement sans mettre les doigts dans la plaie, ce qui garantit d'une façon presque absolue contre toute infection. Si malgré cela la plaie suppurait, il suffirait d'enlever un ou deux points do suture. De même, l'ablation du crampon, si elle était jugée utile, serait des plus faciles.

Je n'ai eu l'occasion de pratiquer jusqu'ici que six fois celte fixation du radius. Ces six opérations m'ont donné des résultats absolument parfaits, un des opérés a même pu reprendre son travail après 18 jours. Quatre fois j'ai suivi exactement la technique décrite; dans un cas le fragment inférieur était si petit que la place manc[uait pour mettre un crampon; j'ai eu recours, dans ce cas, au vissage (fig. 129) ; une vis d'acier doré longue et mince fut enfoncée de la pointe de l'apophyse styloïde vers le corps de l'os ; la correction du déplacement fut parfaite. Cette vis fut retirée deux mois plus tard parce qu'elle provoquait des douleurs vagues. La guérison obtenue est absolue : les figures 131 et 132 montrent la main opérée un an après l'intervention ; sur la radiographie prise en ce moment on ne voit plus la moindre anomalie dans la forme ou la structure de l'os, au point qu'on ne pourrait soupçonner une ancienne fracture (fig. 130).

Observation 115. — Traats, 14 ans, salle 3, n° 18. — Fracture juxta-épiphysaire du poignet (fig. 127 a h). Ostéo-synthèse le 24 septembre 1904. Résultat parfait. Les figures 127 c d montrent l'étendue des mouvements des doigts après quinze jours.

Observation 116. — Van Gestel, 30 ans, salle 3, n° 22. — Fracture ancienne mal réduite du corps du radius. Fracture récente do l'épiphyse radiale : dos de fourchette très prononcé (fig. 128 a b). Ostéo-synthèse du radius le l^"^ octobre 1904.

Observation 118. — Van Bosch, 49 ans, salle 3, n" 19. — Fracture du radius et du cubitus en dos de fourchette (fig. 129 a). Ostéosynthèse du radius au moyen d'une vis perdue le 13 septembre 1904 (fig. 129 b). Réduction idéale. La figure 130 montre la restauration parfaite du squelette après un an. Les photogravures 131 et 132 montrent la restauration fonctionnelle.

Observation 124. — Verschueren, 34 ans, salle 3, n° 11. — Fracture du poignet en dos de fourchette (fig. 133 a b). Ostéo-synthèse du radius le 1^"^ décembre 1904. Guérison en dix-huit jours. Les figures 133 c d montrent les mouvements actifs de flexion et d'extension des doigts huit jours après la suture du radius.

Observation 158. — Van Evers, salle 3, n° 23. — Fracture du poignet en dos de fourchette (fig. 134). Fixation avec une agrafe le 18 juillet 1905. Réduction incomplète. Bon résultat fonctionnel.

15 Juillet 1905.

22 Juillet 1905.

FiG. 134. — Van Evers, salle 3, n" 23.

Observation 160. — Van Ostande, Maria, 11 an?, salle 13, n" 25. — Fracture da poignet en dos de fourchette (fig. 135). Ostéo-synthèse du radius le 27 juillet 1905 (agrafe et cerclage au fil d'argent). Guérison complète.

22 Juillet 1905.

27 Juillet 1905. 27 Juillet 1905.

FiG. 135. — Van Ostande, Maria, salle 13, k» 25 (Observation 160).

Fractures du carpe.

J'ai peu d'expérience personnelle sur ce chapitre. D'après des travaux récents, ces fractures seraient fréquentes et ordinairement confondues avec les fractures du radius. Destot a pu réunir 62 observations personnelles de fractures du scaphoïde.

" Le pronostic, dit Destot (^), est extrêmement grave... dans la plupart des cas les mouvements restent limités et douloureux pen-

(^j Le poignet cl les accidenls du travail, p. 59.

dant très longtemps... La plupart des cas observés étaient anciens de 3 à 16 ans et les malades considérés comme des simulateurs. „

Destot conseille dans ces cas anciens la résection du poignet que Vallas a fait avec de bons résultats. Dans les cas récents, il me semble que la résection primitive serait à essayer puisque l'ankylose douloureuse est la suite habituelle de ces fractures.

Je suis intervenu récemment pour une fracture du scaphoïde. La lésion avait été méconnue pendant trois mois. J'ai pratiqué la résection de l'os fracturé. Le cas est trop récent pour juger du résultat définitif.

Fractures du métacarpe.

Ces fractures ne sont pas rares; j'en ai personnellement observé six cas et en ai opéré deux. Elles sont obliques (fractures indirectes produites par chute sur le poignet fermé) ou en rave (fractures par coup direct).

Les fractures des métacarpiens médians présentent en général peu de déplacement et la guérison parfaite peut s'obtenir par le repos et le massage. Cependant une fracture du quatrième métacarpien que j'ai observée, s'est consolidée avec un raccourcissement de

1 1/2 centimètre. Les fractures du cinquième et surtout du premier métacarpien peuvent donner lieu à des déformations notables et doivent être suturées ; la bénignité de ces petites interventions permet d'ailleurs d'y recourir largement.

Technique opératoire.

- Mise à nu du foyer de fracture par une incision dorsale à côté du tendon extenseur. Réduction et fixation avec un fm davier.

S'il s'agit d'une fracture oblique comme dans la figure 136, on fera le cerclage.

Dans les fractures transversales, le mieux est de pratiquer la suture au moyen d'un petit fixateur. Dans un cas (fracture du cinquième métacarpien, figure 137), j'ai eu recours à une petite attelle en aluminium fixée par deux cerclages. Ce moyen est bon mais

FiG. 136. — Fractures obliques des