TROIS MÉTACARPIENS MOYENS PAR CHUTE SUR LE POING FERMÉ

présente l'inconvénient de nécessiter l'ablation de la prothèse. Dans une fracture du métacarpien du pouce (fig. 138), j'ai, après avoir réduit à ciel ouvert, placé deux fines vis d'acier qui furent rendues solidaires par un petit étau. Le résultat a été parfait, la guérison complète et rapide (le blessé a repris son travail quatre semaines après l'accident). Il serait utile de construire, pour ces sutures des petits os, un fixateur de modèle très réduit; j'ai d'ailleurs encore cette question à l'étude.

Observation 129. — Stroobant, 32 ans, salle 3, n° 14. — Fracture du cinquième métacarpien (fig. 137). Cerclage sur une attelle perdue en aluminium le 19 janvier 1905. Opération pratiquée en présence de M. le Professeur Kocher. Résultat parfait. Ablation de la plaque après trois semaines; guérison complète quelques jours plus tard.

Fig. 137. — Stroobant, 32 ans, salle 3, n° 14.

Observation 172. — Poppe, salle 5, n» 24. — Fracture du premier métacarpien (fig. 138). Ostéo-synthèse au moyen d'un petit fixateur. Guérison rapide. Le blessé reprend son travail après quatre semaines.

7 Octobre 1905. 13 octobre 1905.

Fig. 138. — Poppf, salle 5, n° 24.

Fractures des phalanges des doigts.

Le plus souvent ces fractures sont compliquées de plaies infectées, d'écrasement des parties molles et l'amputation est l'intervention la plus logique et la plus utile au blessé. S'il y a déplacement avec intégrité des tendons, je crois cependant qu'il faut tenter la conservation.

Techniques.

S'il s'agit d'une fracture oblique le cerclage est tout à recommander. Il faut employer un fil de bronze fm pour ne pas gêner les tendons ; on passera le fil sous les tendons fléchisseurs au moyen d'une aiguille droite; on tordra le fil sur le côté externe ou interne du tendon extenseur.

S'il s'agit d'une fracture en rave, on emploiera avec avantage le fixateur. J'ai dans un cas de fracture de l'annulaire obtenu la consolidation en rectitude parfaite au moyen de deux fines vis d'acier enfoncées dans les fragments et rendues solidaires, par une petite attelle extérieure sur laquelle les vis furent fixées par un fil d'argent (fig. 139).

Observation 105. — De Bruyn, 37 ans, salle 5, n° 26. — Fracture compliquée de l'annulaire (fig. 139). Ostéo-synthèse au moyen d'un petit fixateur. Consolidation parfaite en trois semaines. Il persistait à la sortie du malade une certaine raideur du doigt; le blessé a été perdu de vue ; il a repris son travail de suite sans vouloir se soumettre à la mécano-thérapie.

Fie. 139, — De Bruyn, 37 ans, salle 5, n°

Fractures du Bassin.

Helferich divise les fractures du bassin en deux groupes : 1° les fractures isolées de l'une ou l'autre partie des os du bassia et 2° les fractures interrompant la continuité de la ceinture pelvienne (fractures systématiques du bassin).

Fractures isolées de l'os iliaque.

Elles s'observent surtout au niveau de la crête iliaque, au niveau du cotyle et au niveau de l'ischion. Les fractures de la crête iliaque ne sont pas rares. J'en ai observé cinq cas typiques. Le fragment sollicité par les muscles abdominaux se déplace vers le haut et la consohdation spontanée ne se fait pas. L'observation suivante que j'ai publiée en 1894 (^) est intéressante à ce point de vue :

" La nommée H. X., âgée de 52 ans, fit une chute dans un escalier le 2 juin 1891. On l'amena à l'Hôpital Stuivenberg dans un état très grave. On constatait une mobilité très prononcée de la crête iliaque droite ainsi qu'une forte crépitation. Le membre inférieur droit était légèrement raccourci et un peu en rotation externe; les moindres mouvements étaient très douloureux,

„ On diagnostiqua une fracture du bassin et vu l'âge de la malade et, son état précaire on ne pratiqua pas de tentative violente de réduction. On pratiqua seulement l'extension continue et quinze jours plus tard le fragment restant mobile on plaça la malade dans un grand appareil amidonné. En dépit de ces soins la fracture ne se consolida pas et deux mois plus tard M. le docteur Rochet proposa la suture des fragments, vu l'impotence complète qui résultait de leur mobilité.

„ L'opération fut refusée et la patiente quitta l'hôpital. „

" Depuis cette époque j'avais eu souvent l'occasion de la rencontrer et j'avais constaté une impotence fonctionnelle complète du membre inférieur : la malade ne se tramait péniblement qu'avec des béquilles.

„ Cette femme rentra à l'hôpital en septembre dernier (1894) pour

(1) Société de médecine d'Anvers, 1894, p. 267.

un érysipèle de la face et succomba le 21 septembre de complications pulmonaires.

„ Le 23 septembre je pratiquai l'autopsie avec le D"" Herman, interne des hôpitaux... Au niveau de la crête iliaque se remarque l'ancienne fracture. Le tiers antérieur de la crête est isolé et uni au reste de l'os iliaque par un cal fibreux mince, aponévrotique de 4 centimètres de longueur. Cette laxité du cal rendait inefficace l'action des muscles abdominaux et des muscles de la cuisse qui s'insèrent à ce niveau. Une telle lésion était nécessairement incurable autrement que par une intervention directe; d'autre part la situation anatomique de la fracture rendait la suture osseuse facile et efficace. Aussi pensonsnous que dans des cas semblables l'intervention chirurgicale s'impose. „

Technique opératoire.

Si le fragment est grand on incisera tout le long de la crête ihaque et on fixera par quelques sutures au fil métaUique ou plutôt par des hémi-cerclages : on perforera la fosse iliaque près du trait de fracture

et on tordra le fil sur la crête iliaque. On placera un nombre de points suffisants pour avoir une soHde fixation. Dans les arrachements limités des tubérosités le vissage perdu me paraît devoir être efficace et facile à pratiquer.

Dans un cas récent je suis intervenu par la suture. Je n'ai malheureusement pas les épreuves radiographiques de cette fracture. Le fragment a été fixé par une suture au fil d'argent. La consolidation a été obtenue rapidement (observation 96).

Observation 96. — Homme de 50 ans, salle 5, n° 2. — Fracture de la crête iliaque (fig. 140). Suture au moyen de deux fils métalliques le 9 janvier 1904 (le dessin est schématique, les plaques ont été égarées). Guérison.

J'ai observé récemment un cas de fracture du sourcil cotyloïdien : Il excitait des signes de subluxation de la hanche dont la réduction s'obtenait facilement par des tractions sur le membre, pour se reproduire aussitôt. La radiographie nous montra nettement une fracture du rebord supérieur du sourcil avec léger écart. Nous avons placé le

Fig. 140. — Homme

DE 50 ANS, SALLE 5, n° 2.

membre inférieur en forte abduction pour maintenir la tête dans le cotyle et placé un bandage serré en ceinture autour du bassin.

Le blessé fut maintenu deux mois dans cette position. La guérison a été complète.

J'ai observé deux fois la fracture isolée du cotyle avec luxation intra-pelvienne de la tête fémorale (un cas trouvé à l'autopsie d'un traumatisé en 1893). Dans un de ces cas j'ai tenté la réduction au moyen d'une incision antérieure; je n'ai pu remettre les fragments en place; j'ai fermé la plaie purement et simplement me réservant d'intervenir plus largement ultérieurement suivant les troubles persistants. Le résultat a été assez satisfaisant pour laisser les choses en l'état; le blessé a un léger raccourcissement, le membre est en rotation externe et en abduction modérée; la hanche est restée mobile ; malgré une certaine claudication la marche est facile et non douloureuse.

Dans les fractures isolées du sacrum, le trait est transversal, passant par les trous sacrés. Il se produit généralement un déplacement incorrigible du fragment inférieur vers la cavité pelvienne, ce qui peut entraîner des troubles graves. Aussi la suture semble-t-elle à conseiller; elle a été pratiquée par Gaudier de Lille qui la recommande Q). Personnellement je n'ai pas encore observé ce traumatisme.

Fractures complexes du bassin.

Ces fractures peuvent donner lieu à des interventions chirurgicales diverses qui sortent du cadre de ce travail (complications vésicales, etc.).

Dans la fracture double verticale on obtiendra parfois une bonne consolidation par l'extension continue combinée avec la compression du bassin par une ceinture.

Dans certains cas, il y aurait peut-être Heu de visser l'os coxal dans l'aileron du sacrum et de suturer d'autre part la fracture antérieure. J'ai observé plusieurs cas de cette fracture dont le pronostic est généralement des plus graves. J'en ai présenté deux spécimens remarquables qui ont été recueillis à l'autopsie et dont les pièces sont conservées dans les collections de la Société de médecine d'Anvers.

La luxation complète des deux os iliaques présente beaucoup d'ana-

(') Brighe, Thèse de Lille, 1896.

logie avec la fracture double verticale. Le cas suivant dont je crois utile de reproduire l'observation en est un exemple remarquable :

" Luxation complète des deux os iliaques avec déchirure du rectum (^).

„ Le 28 novembre 1894, à 5 heures du soir, la nommée Joséphine V..., âgée de 7 ans, fut renversée par une charrette à bras lourdement chargée. Les roues du véhicule lui passèrent sur le corps au niveau du bassin. On la transporta à l'hôpital Stuivenberg oti l'on me manda d'urgence.

„ Je trouvai l'enfant pâle, en état de choc intense; le pouls faible et précipité. La conscience était parfaite et la petite victime déclarait, avec un calme de mauvais augure, qu'elle ne ressentait aucune douleur. Du premier coup d'œil on constatait des lésions de la plus haute gravité du côté du bassin : une vaste déchirure partait de la commissure antérieure de la vulve, se portait en arrière allant jusqu'au coccyx. Cette énorme blessure saignait assez abondamment et on y apercevait la vessie faisant hernie ; des matières fécales s'en écoulaient également. Tout l'hypogastre et les régions inguinales étaient ecchymoses, bleuâtres et crépitants d'emphysème. Les deux os iliaques, absolument disloqués, présentaient une mobilité absolue ; lorsque l'on déposait la blessée sur la table après l'avoir soulevée, la région du bassin s'aplatissait littéralement, les deux os iliaques se couchant sur le côté, les cuisses en rotation complète en dehors. A la place de la symphyse pubienne, on sentait, au travers de la peau tendue et prête à se mortifier, un espace de 10 à 12 centimètres.

„ La petite blessée étant anesthésiée, j'explorai la plaie pour me rendre compte de l'étendue des lésions. Je constatai que la vessie était intacte, la plaie commençait à la commissure antérieure de la vulve, passait à droite de la vessie; plus en arrière le vagin avait été arraché à la grande lèvre droite; il était refoulé à gauche avec l'urètre et restait adhérent à la partie gauche de la vulve. Le rectum était déchiré sur une longueur de 4 centimètres, de même que le sphincter.

„ Par l'exploration digitale de la plaie, on sentait une fracture incomplète de la branche ischio-pubienne droite et plus haut on tombait à la place de la symphyse dans un vaste décollement remontant vers l'ombilic.

„ Je commençai par nettoyer minutieusement le rectum au moyen d'un copieuse irrigation boriquée.

„ Je vidai la vessie sans difficulté. Je pratiquai ensuite une longue incision tranversale au-dessus du pubis, d'une région crurale à

(^) D' A. Lambotte, Société de médecine d'Anvers, 1895, p. 45.

l'autre (je fis cette incision transversale pour désinfecter les tissus sous-cutanés qui étaient déjà emphysémateux; d'autre part, je respectai ainsi la commissure antérieure de la vulve). Deux petits débridements en bas durent être ajoutés à l'incision première pour permettre d'atteindre toute la symphyse.

„ La séparation des os iliaques s'était opérée juste au niveau de la symphyse; l'écartement des pubis était de 10 à 12 centimètres. La branche ischio-pubienne droite était, en outre, fracturée incomplètement au niveau du cartilage de conjugaison.

„ Je passai deux gros fils d'argent au travers des pubis et je parvins sans peine à remettre soUdement les os en place. Quatre sutures au crin de Florence furent placées sur les tuniques du rectum et un point profond affronta le périnée. Le vagin ne fut pas suturé.

„ Je drainai à la gaze la déchirure périnéale au niveau du vagin et je plaçai une sonde à demeure pour les premiers jours.

„ Les suites de ce grave traumatisme ont été très simples. Les plaies sont restées parfaitement aseptiques ; 28 jours après l'accident, la consolidation du bassin était obtenue et la petite blessée pouvait marcher sans claudication. Un mois après l'accident, j'enlevai les fils d'argent placés sur la symphyse.

„ J'ai revu cette opérée deux ans plus tard et lui ai fait une restauration définitive du périnée. Son développement n'a en rien souffert de ce traumatisme formidable ; la marche est absolument normale, on ne se douterait pas que la ceinture pelvienne a été aussi gravement lésée. „

Fractures de l'épiphyse fémorale supérieure.

Mon expérience est minime en ce qui concerne l'intervention opératoire dans les fractures du col fémoral. Je développerai donc surtout des considérations théoriques, inférées de ma pratique de la suture osseuse en général.

Le motif de la pénurie d'observations résulte de ce que ces fractures s'observent surtout sur des vieillards incapables de fournir de bons résultats opératoires.

Le diagnostic précis de la lésion présente souvent des difficultés (autre raison de ne pas intervenir à tous propos). La radiographie nette est difficile à obtenir ; on ne peut pas obtenir des clichés en deux plans perpendiculaires, ce qui fait qu'on se rend souvent difficilement compte des rapports des fragments.

Î38 l'intervention opératoire dans les fractures

Je crois néanmoins qu'avec les progrès des techniques les indications opératoires se présenteront plus souvent dans l'avenir. Le sombre pronostic des fractures du col, traitées par les moyens classiques, est bien fait pour nous engager à des tentatives nouvelles.

" Le pronostic des fractures de l'extrémité supérieure du fémur n'est pas très réjouissant, dit Kocher (^). La fracture est d'un diagnostic malaisé, d'un traitement difficile, le siège peu accessible. Outre le grand danger de la lésion au point de vue vital (thrombose, embolie, hypostase, escarres, etc.), les troubles durables de la foncti on sont beaucoup plus fréquents que dans les autres fractures. „

Pour Robert Smith (^), notre pronostic doit toujours être défavorable. " Dans bien des cas l'issue est rapidement fatale ; et dans tous les fonctions du membre sont à jamais compromises : peu importe que la fracture siège en dedans ou en dehors de la capsule, qu'elle soit consolidée par un ligament ou par un cal osseux — le raccourcissement du membre et la boiterie en sont les suites inévitables. „

Le docteur Frederick Hyde (de New- York) a fait une étude très soigneuse de 20 cas de fractures du col du fémur observées plusieurs années après l'accident (13 fractures intra-capsulaires, 7 extra-capsulaires). Dans tous les cas le membre était raccourci, le raccourcissement variant de 9 millimètres à 5 1/2 centimètres pour les intra-capsulaires, de 6 millimètres à 3 1/2 centimètres pour les extracapsulaires. Tous ou presque tous les sujets éprouvaient encore plus ou moins de douleur ou de gêne au niveau de l'articulation, et conservaient une boiterie évidente (^). Hamilton ajoute à cette citation :

" Probablement dans tous les cas, à coup sûr dans la plupart d'entre eux, le membre après l'achèvement de la consolidation se montre plus ou moins raccourci ... „ Quelle ignorance des faits les plus élémentaires de la chirurgie montrent donc les gens qui se vantent d'être en état de guérir sans raccourcissement toutes les fractures du fémur (*).

La mortahté est considérable après les fractures du col du fémur : 30 °/o d'après Malgaigne, 10 % pour Brown (^), 25 «/o pour Scheede.

Les résultats fonctionnels désastreux que donnent les fractures du col fémoral ont fait préconiser l'intervention depuis des années déjà et ce en dépit de la gravité : Langenbeck, Kœnig, Trendelenburg, Senn ont préconisé l'enchevillement des fragments.

(') Fractures du fémur et de l'humérus, p. 271.

(2) Cité par Hamilton.

(3) Hamilton, p. 473.

(*) Loc. cit., p. 485.

(°) Journ. americ. med. associai., juillet, 1894.

Kocher dit avoir employé l'enchevillement avec un résultat parfait ; dans la fracture intra-capsulaire il est cependant plus partisan de la résection. Nous considérons, dit-il, que le traitement opératoire est le meilleur comme dans la fracture de rotule. Il peut exister des contreindications comme dans cette dernière Q).

Tassi (1889) et Lejars ont employé la résection avec de bons résultats et recommandent l'intervention.

Fracture intra-capsulaire (fracture sous-capitale, décapitation du fémur).

Cette fracture est la plus mauvaise au point de vue ultérieur. La tête mal nourrie par le ligament rond est exposée à la nécrose.

La consolidation est exceptionnelle ; elle a cependant été constatée par Malgaigne, Gurlt, Hutchinson, Hoffa, Laûenstein ; Kocher l'a également constatée, mais il déclare que le manque de consolidation est la règle. Les cas de consolidation osseuse ne peuvent s'observer que dans les fractures avec engrènement ou pénétration.

FlG

141. — Fracture intra-capsulaire datant de cinq mois d'après une radiographie que nous a communiquée le professeur Hoffa.

FiG. 142. — Fracture intra-capsulaire d'après Hamilton.

La fracture siège à l'union de la tête et du col; la tête fémorale détachée au ras du bassin reste dans le cotyle encapuchonnée par

C) Kocher, Fractures de l'humérus et du fémur, p. 283.

la capsule ; sa nutrition n'est plus assurée que par le ligament rond. Le col n'ayant plus d'appui remonte plus ou moins vers la fosse iliaque externe. La mauvaise nutrition de la tète amène de l'arthrite sèche, parfois de la suppuration tardive (observation personnelle).

J'ai présenté en 1894 à la Société de médecine d'Anvers (^) une autopsie de décapitation du fémur: le sujet était âgé de 76 ans. La fracture avait eu lieu en septembre 1893 ; la mort survint cinq mois plus tard; l'impotence fonctionnelle était restée complète après l'accident. Sur la pièce recueillie à l'amphithéâtre on constate que le fémur a chevauché vers le haut; l'ascension a été limitée par la capsule resiée intacte; la tète isolée du reste de l'os s'est réunie au col par quelques trousseaux fibreux peu résistants, ce qui explique facilement l'impotence fonctionnelle observée pendant la vie, le fragment osseux jouait le rôle d'un corps étranger articulaire. Dans ce cas la nutrition de la tête, malgré le grand âge du sujet, était restée normale.

La fracture sous-capitale du fémur peut s'observer chez des individus jeunes. La nécrose de la tête étant fréquente c'est le plus souvent à la résection qu'il faudra recourir. Cependant la mortification du fragment n'étant pas constante, on ne peut décider en principe son sacrifice. Voici la règle de conduite qui me semble la plus rationnelle, au moins chez les sujets jeunes où l'intervention s'impose :

On tiendra le blessé en observation pendant huit, dix ou quinze jours en surveillant la température. On fera pendant cette période l'extension continue pour diminuer les douleurs et s'opposer à un trop grand raccourcissement.

Cette attente est nécessaire pour laisser le blessé se remettre de son traumatisme et pour pouvoir juger au moment de l'opération de la nutrition de la tête fracturée.

On fera alors une incision exploratrice. Celle qui me paraît la meilleure dans l'occurrence est l'incision de Lûecke (en dedans du couturier, voir traités de médecine opératoire). Celte incision est celle qui permet d'arriver sur la têle et le col avec le moins de délabrements (on ne coupe absolument rien d'important); elle permet d'opérer en décubitus dorsal et de faire des tractions avec la vis de Lorenz.

La capsule articulaire étant ouverte et les bords de la plaie bien écartés, on examinera la tête fracturée. Est-elle nécrosée on en fera l'extraction (avec une solide cuiller) et on placera le moignon du col dans le cotyle, le membre en abduction. Si elle est fissurée ou éclatée

(') Ann. de la Société de médecine d'Anvers. 1894, p. 71.

on fera également la résection. Chez les sujets âgés, la résection est préférable dans tous les cas, parce que plus rapide et moins grave que l'ostéo-synthèse; l'ostéo-porose sénile rendrait d'ailleurs la fixation illusoire dans ses résultats.

Si l'on se décide pour l'ostéo-synthèse on la pratiquera de la façon suivante :

Par des tractions progressives avec la vis de Lorenz on amènera le col aussi exactement que possible au devant de la tête (il serait difficile de faire ici une coaptation temporaire). On réalisera l'union des fragments de la façon suivante : on fera une incision verticale sur la face externe du grand trochanter et on enfoncera une longue vis dans la direction du col jusque dans la tête fracturée en surveillant la coaptation par l'incision antérieure. S'il est nécessaire on peut placer deux vis parallèles. Il faut des vis assez fortes et de 9 à 10 centiuiètres de longueur (fig. 143).

Fjg. 143. — Schéma de la fixation dans la fracture sous-capitale,

28 Mai 1902.

Fig. 144. — Dom, salle 3, n° 13.

La fixation ainsi réalisée doit êlre efficace parce que les vis agissent perpendiculairement à la direction des forces qui tendent à séparer les fragments.

Un avantage de celte technique est qu'on peut facilement extraire les vis une fois la consolidation effectuée. En somme cette intervention serait idéale si la mauvaise nutrition de la tête n'en compromettait le résultat.

Observation 53. — Fracture sous-capitale du fémur, suppuration secondaire. Résection (fig. 144).

Le nommé Dom, charpentier, entre en décembre 1901 à l'hôpital Stuivenberg pour un traumatisme de la hanche qui fut pris tout d'abord pour une simple contusion. Le blessé était un solide ouvrier de 36 ans. La radiographie fut faite sans résultat bien probant et cinq

jours plus tard le blessé quitta à sa demande l'hôpital. Je le perdis de vue pendant cinq mois; en mai 1902, il rentra dans mon service dans un état très grave. Depuis son accident il n'avait pu quitter le lit à cause des violentes douleurs qu'il ressentait dans la hanche. Dans les dernières semaines des symptômes fébriles se déclarèrent. Je constatai une tuméfaction phlegmoneuse de la hanche; la cuisse était raccourcie, le membre en rotation externe, impotence absolue, fièvre de 38 à 40" tous les jours. Une nouvelle radiographie nous montra nettement cette fois une fracture intra capsulaire du col.

Opération le 4 juin 1902 : incision de Luecke; l'ouverture de l'articulation donne issue à une assez grande quantité de pus. Le col fémoral est remonté, la tête est emprisonnée dans le cotyle et nécrosée. Je l'extrais au moyen d'une large cuiller d'acier. Drainage de l'articulation par une contre-ouverture fessière. Placement du membre en abduction. Guérison rapide.

J'ai revu le blessé un an plus tard; le résultat est remarquable, il n'y a quasi pas de claudication et nulles douleurs. Je n'ai malheureusement pas de radiographie prise à ce moment, je suppose que le col fémoral replacé dans le cotyle y a formé une nouvelle énarthrose.

Fractures extra-capsulaires du col fémoral.

Ces fractures sont moins graves au point de vue fonctionnel que la sous-capitale, parce qu'il y a souvent engrèvement ou pénétration des fragments; le raccourcissement est ordinairement moindre pour le même motif et la consolidation osseuse est habituelle. Celle-ci ne s'obtient qu'avec un déplacement irrémédiable et un cas volumineux ankylosant plus ou moins l'articulation. Le patient en est réduit à boiter sa vie durant, résultat suffisant s'il s'agit d'un individu âgé mais que nous devons tâcher d'améliorer si c'est un homme encore valide qui est en cause.

Je ne m'étendrai pas sur ce chapitre n'ayant encore aucune expérience clinique de l'intervention ; tous les cas que j'ai rencontrés ont été observés sur des individus trop âgés ou en état de misère physiologique (').

(') J'ai eu l'occasion tout récemment d'opérer un cas de fracture extra-articulaire du col sur un homme de 65 ans. J'ai pratiqué l'opération en suivant exactement la technique que j'ai décrite ; l'épiphyse a été fixée par deux fortes vis d'acier; con-

Je crois que le vissage perdu pourra rendre dans ces lésions les plus grands services. Les fractures du col en dedans ou contre le trochanler seraient opérées suivant la technique décrite pour la fracture sous-capitale et avec plus de chances de succès ; l'incision antérieure devrait être reportée en dehors du couturier (incision de Hûeter), afin d'arriver directement sur la fracture.

La fracture épiphysaire supérieure du fémur par rotation, avec éclatement spiroïde vers la diaphyse serait avantageusement traitée par le cerclage combiné au vissage du col.

Les figures 145, 146, 147, 148 sont des décalques de radiographies de fractures du col.

2 Septembre 1904.

Fig.