COMBINÉS DANS LA FRACTURE SPIROÏDE

Fracture isolée du grand trochanter.

Cette fracture est rare. Je n'en possède pas d'observation.

Le fragment attiré en haut par des fessiers se déplace fortement.

Le traitement le plus simple, dit Helferich, serait d'enclouer les fragments. Je crois qu'il vaudrait mieux fixer au moyen de deux vis perdues. On inciserait verticalement sur le grand trochanter, on réduirait en plaçant le membre en abduction et en abaissant le fragment avec une pince à griffes. L'opération est simple, facile et sans danger, d'une efficacité certaine, aussi n'y a-t-il pas à hésiter quant à l'indication opéraloire.

FiG. 151. — Fracture isolée du GRAND Trochanter,

d'après Bryant,

cité par V. Hamilton, Musée de Guys'Hôpital.

Fractures sous-troehautériennes.

Elles siègent à l'union de la diaphyse avec répiphj^se au-dessous du petit trochanter, le trait est transversal ou plus ou moins oblique.

Ces fractures sont très graves, ne guérissent jamais bien. Le fragment supérieur attiré par le spoas se dévie en avant et au dehors.

Les figures 152 et 153 empruntées à Kocher (^) montrent quels déplacements formidables on peut observer après cette fracture. Le traitement par les bandages ou par l'extension est totalement impuissant car on n'a aucune action sur le fragment supérieur. AUis, qui a fait une étude très sérieuse de cette fracture, déclare qu'il faut toujours inciser et suturer les fragments (^).

FiG. 152.

Je n'ai aucune expérience de la suture dans cette fracture. Si le trait est oblique, je crois que l'opération sera facile et efficace : on cerclera solidement au moyen de deux ou trois forts fils de fer.

Si le trait est transversal et siège à 3 ou 4 centimètres sous le petit trochanter, on placera aisément le fixateur; par contre la fracture transversale au niveau du petit trochanter sera difficile à fixer. La prothèse perdue sera peut-être la meilleure ressource. Les agrafes do Jacoël ou la suture proprement dite ne me paraissent pas avoir une solidité suffisante.

Fractures de la diaphyse fémorale.

Elles se rencontrent sur toute la longueur de l'os. Elles sont transversales avec ou sans encoche, souvent avec esquilles et fissures, ou

(') Kocher, Fractures de l'humérus et du fémur.

(-) Allis, F7-acl. in the upper third of the fémur... Med. New., 1891, 2, 585.

elles sont obliques. Les fractures obliques à long trait sont fréquentes, ce qui est très avantageux pour le traitement opératoire.

La fracture du fémur se produit le plus souvent dans la partie moyenne ou plutôt à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Sauf dans les parties basses oii il y a une large surface osseuse il y a en général chevauchement.

Dans les fractures obliques du tiers inférieur le trait est généralement oblique en bas, en dedans et en avant; dans les fractures du tiers supérieur le trait est oblique en bas, en dehors et en avant (c'était du moins le cas dans les fractures que j'ai observées).

Les fractures de la diaphyse du fémur ne guérissent dans la généralité des cas qu'au prix d'un déplacement plus ou moins grand. Les rares cas qui échappent à cette règle sont ceux où les fragments sont engrenés ou maintenus par le périoste (la figure 154 est mi exemple remarquable d'une fracture du fémur guérie sans déformation au moyen du bandage plâtré, le malade était âgé de 45 ans environ). Ces cas exceptionnels ne peuvent pas infirmer la proposition suivante : la réduction sanglante seule permet d'obtenir la reconstitution anatomique. Ce fait a été reconnu exact depuis l'antiquité; inutile d'insister à nouveau sur ce point après ce que j'ai dit dans les généralités. Les appareils soi-disant nouveaux ne sont pas neufs et rien de nouveau n'a été inventé qui permette d'obtenir la guérison intégrale sans intervention.

L'intervention chirurgicale est, à mon avis, absolument indiquée dans toutes les fractures du corps du fémur accompagnées de déplacement, c'est-à-dire dans la généralité des cas.

En dépit de tout ce qu'on a dit, les traitements par les appareils ou par l'extension ne donnent pas de bons résultats constants et souvent l'aboulissant est lamentable, La voie sanglante seule permet actuellement d'obtenir la coaptation mathématique; ses résultats sont subordonnés à la perfection de la technique et justifient déjà actuellement un interventionisme très large.

L'opération demande, cela va sans dire, les plus grandes précautions. Il serait criminel de la pratiquer ailleurs que dans un service chirurgical absolument outillé suivant les connaissances modernes. Il

FiG. 154. — HUYBRECHTS, SALLE 5, N» 17.

Fracture oblique du fémur, consolidation idéale dans un plâtré.

faut posséder des renseignements précis sur la radiographie de la lésion et recourir à une préparation soigneuse du champ opératoire comme je l'ai exposé dans les générahtés. On réglera exactement toute sa technique avant de commencer.

Pour la fracture du fémur surtout, j'attribue une grande importance à n'opérer que vers le dixième ou le quinzième jour; faite plus tôt sur des tissus contus et infiltrés, l'opération peut être suivie à la moindre infection de fusées sceptiques graves.

D'après mon expérience il n'y a que deux procédés d'ostéosynthèse qui méritent d'être utilisés dans la fracture du corps du fémur : le cerclage dans les fractures fort obliques et le fixateur dans les fractures transversales. Tous les autres moyens de réunion des fragments sont insuffisants comme solidité, à part la prothèse métallique perdue ; ce dernier moyen présente, au moins dans les fractures récentes, des inconvénients qui doivent lui faire préférer le fixateur : difficulté de l'application, nécessité d'une très grande incision, etc.

On peut souvent combiner avantageusement la hgature et le fixateur. Le cerclage ne peut être employé seul que si le trait de fracture a au moins 8 centimètres, il faut placer au moins deux cercles ; dans les fractures moins obhques la solidité serait insuffisante et on s'exposerait au déplacement consécutif des fragments ou à la rupture des fils.

Technique opératoire.

Incision : On trace une incision cutanée de 15 centimètres (chez l'adulte) sur la face externe du membre. Le miheu de l'incision doit correspondre au foyer de fracture. Les bords de l'incision sont saisis dans des pinces de Muzeux; le muscle vaste externe est ensuite incisé couche par couche jusque sur l'os. Il faut réduire l'incision du muscle au strict nécessaire, ordinairement une incision de 8 centimètres suffit pour les manœuvres de réduction.

Le foyer traumatique ouvert, on place un grand rétracteur en avant et on ramasse les masses musculaires jusque contre l'os (j'emploie pour cela une valve à hystérectomie, large et courte). La plaie étant ainsi bien exposée, on enlève les caillots organisés, on éponge à sec avec des compresses montées sur des pinces, et quand le champ opératoire est net on prépare les bouts osseux avec une large rugine. Toutes ces manœuvres -peuvent et doivent se faire de même que les temps ultérieurs de l'opération sans toucher la plaie avec les doigts ; les mains sont gantées de gants de fil. L'aseptie est à ce prix.

On tâche avant d'aller plus loin de se rendre un compte exact de la disposition de la fracture, on voit s'il y a des esquilles, des fissures ; on recherche s'il y a enclavement pouvant rendre la réduction labo-

rieuse. La difficulté de celle-ci est des plus variables. En général, on peut dire que la réduction des fractures récentes est toujours réalisable d'une façon mathématique et même facile, grâce à certaines manœuvres. Il faut à ce point de vue envisager les fractures obliques et les fractures transversales.

a) Fractures obliques.

Le déplacement consiste ici en chevauchement par traction des muscles ; il s'y combine toujours un certain degré de rotation sur l'axe et de déplacement latéral.

La réduction s'obtient en général facilement par traction sur le pied. Dans mes premières opérations j'employais la vis de Lorenz, j'y ai renoncé parce que la traction manuelle suffit dans les cas récents. La vis de Lorenz est bonne pour forcer les adhérences dans les cas anciens ; dans les fractures récentes elle présente l'inconvénient de tendre fortement les lèvres de la plaie et de ne pas permettre de fléchir l'os dans le foyer de fracture si on le juge nécessaire à un moment donné.

Revenons-en à la réduction dans les fractures obliques : des aides exercent une traction sur le membre, ce qui a pour effet de ramener peu à peu les surfaces fracturées en regard. Le chirurgien ramasse alors les fragments avec un grand davier coudé (parfois le grand davier droit est préférable) et serre d'abord modérément ; à mesure que les muscles s'allongent sous l'influence de la traction, on serre la pince et on arrive ainsi en quelques instants à l'affrontement parfait. 14 faut que les fragments s'engrènent absolument, ne laissant qu'une fissure imperceptible entre eux ; s'il n'en est pas ainsi, ou bien l'allongement n'a pas été porté assez loin, ou bien il y a persistance d'un déplacement sur l'axe qui fait que les dentelures de la fracture ne se correspondent pas. Dans cette alternative il faut desserrer légèrement le davier et recommencer les tractions en les combinant à des mouvements de rotation sur l'axe.

Dans cette forme de fracture, la réduction et la fixation temporaire s'exécutent en un temps.

Fixation des fractures obliques.

On commence par placer deux fils encerclant les fragments au-dessus et au-dessous de la pince fixatrice. Il faut un fil puissant ; j'emploie pour cet usage du fil de fer recuit, doré ou étamé de 11/2 millimètre de diamètre. Les fils sont passés suivant la technique décrite dans les généralités; il faut placer ces fils extrêmes aux limites

de la fracture en haut et en bas. La torsion faite avec une solide pince doit être poussée à fond, car autrement la ligature serait inefficace.

Une fois les fils extrêmes serrés, on enlève la pince fixatrice. On place à l'endroit où se trouvait cette pince une ou deux ligatures semblables aux premières. On coupe les fils à quelques centimètres (3 à 4) de l'os, on en replie l'extrémité et on ferme la plaie sans drainage après avoir épongé une dernière fois à sec.

Si on a introduit les doigts dans la plaie, il faut drainer. Pendant l'opération il faut surtout éviter d'introduire les doigts profondément derrière l'os, car les germes qu'on laisserait en route pourraient former phlegmon profond.

L'avantage du cerclage est qu'on peut fermer la plaie entièrement ; on a, en somme, transformé la fracture avec chevauchement en fracture simple telle qu'une fracture sous-périostée. Grâce à la large surface d'affrontement, la consolidation est très rapide (trois à quatre semaines).

Lorsque le trait de fracture ne présente une obliquité que de 6 à 8 centimètres, le cerclage seul serait insuffisant pour maintenir sûrement les fragments. Il faut alors compléter l'opération par le placement du fixateur. Suivant les circonstances on placera 2, 3 ou 4 fiches. Parfois deux fiches placées sous-cutanément l'une dans le grand trochanter, l'autre dans le condyle externe donneront une rigidité suffisante (fig. 155, a). Si la fracture siège au tiers supérieur, on placera une fiche dans le grand trochanter et deux dans le fragment inférieur, l'une près du siège de la fracture dans la plaie, l'autre sous-cutanément dans le condyle externe (fig. 155, b). Si la fracture siège en bas on placera une fiche dans le condyle externe et deux dans le fragment supérieur comme l'indique la figure 155, c.

b) Fractures transversales.

La réduction peut présenter des difficultés par la forme du trait de fracture : l'un des fragments présente une encoche en V rentrant, l'autre en sens inverse. Pour réduire par une traction longitudinale simple telle que donne la vis de Lorenz, on devrait allonger le membre plus que normalement d'une quantité égale à la profondeur de l'encoche; il faudrait pour cela une force notable et la manœuvre serait de nature à amener des déchirures des tissus mous. — Il faut dans ces cas, aussitôt qu'on a reconnu cette disposition de la fra-cture, fléchir le membre dans le foyer traumatique et faire saillir les fragments. Pour exécuter ce temps opératoire on saisit chaque bout avec un davier droit placé à 3 ou 4 centimètres des extrémités et on exerce une traction tout en fléchissant le membre au niveau de la fracture ; au moyen des daviers on arc-boute les fragments en engrenant exactement la mortaise, puis maintenant toujours les fragments on redresse peu à peu le membre en tirant d'une part sur le pied et en repoussant d'autre part les fragments avec les daviers. Cette manœuvre reproduit en réalité et à rebours le mécanisme de la fracture. Une fois la réduction obtenue, on place sur le siège de la fracture un davier coudé à larges mors (fixation temporaire) et on enlève les daviers à traction. On procède alors à la pose du fixateur.

Je ne reviendrai pas en détail sur ce temps de l'opération (voir généralités). On placera deux fiches dans chaque fragment, l'une près du trait de fracture, l'autre sous-cutanément près du trochanter en haut, près du condyle externe en bas. Le fixateur étant ainsi serré à fond, on enlève le davier fixateur et on suture la plaie.

Le fixateur peut être employé dans toutes les fractures du corps du fémur, entre le quart supérieur et le quart inférieur. On laisse l'appareil en place entre quatre et sept semaines suivant l'âge du sujet (les jeunes consolident plus vite), suivant la tolérance plus ou moins parfaite, suivant le siège et la forme de la fracture. Les fractures obliques se consolident plus vite que les fractures transversales; les plus lentes à se consolider sont les fractures transversales du milieu du corps de l'os.

Soins consécutifs.

Il faut après l'opération appliquer un pansement absorbant bien uniformément serré et très épais; je n'emploie jamais l'ouate qui est un mauvais absorbant; j'ai dans ces derniers temps employé avec

de bons résultats le coton brut (coton des machinistes), on le lave à la soude, on le blanchit et on le stérilise à l'autoclave.

Le suintement est toujours abondant les premiers jours ; il faut dès le lendemain de l'opération changer le pansement, au moins dans ses pièces superficielles avec les précautions d'aseptie complète. Après deux ou trois pansements, le suintement est tari et on peut laisser le bandage cinq à six jours. Il m'a paru utile de le changer de temps en temps et de laver le membre à l'alcool.

Il est tout à fait superflu de placer des attelles. La solidité donnée par le fixateur est suffisante par elle-même. Il faut coucher le blessé sur un matelas plat et caler la jambe avec des sacs de sable. Il est toujours prudent d'employer pour le lit des draps stérilisés et il faut recommander sévèrement au blessé de ne toucher ni à l'appareil ni au pansement.

Pendant letraitement consécutif il est à recommander de masser les muscles du mollet et de faire journellement des mouvements passifs, des articulations du pied et du genou; faute de cette précaution plusieurs de mes premiers opérés ont gardé pendant longtemps de la raideur du genou.

J'ai obtenu la consolidation des fractures du fémur en un temps variant de quatre à huit semaines. La forme de la fracture et sa situation influent considérablement sur la rapidité de la consolidation. Gomme je l'ai dit plus haut, les fractures obliques du tiers supérieur ou du tiers inférieur se consolident vite, parce que la surface de soudure est large et l'os bien vascularisé (trois à quatre semaines). Par contre les fractures transversales du milieu de la diaphyse demandent beaucoup de temps à cause de la dureté de l'os et de la petite surface d'affrontement. Il faut dans ces derniers cas se mettre en garde contre une incurvation secondaire après l'enlèvement du fixateur; il est prudent, une fois l'appareil enlevé, de placer des attelles en carton moulé et il ne faut pas permettre la marche sans appui avant douze semaines.

La fracture du fémur donne assez souvent l'occasion de pratiquer des opérations tardives après qu'un traitement classique a été reconnu insuffisant ; plusieurs de nos interventions ont été pratiquées sept à huit semaines après l'accident après de multiples tentatives de réduction par des bandages. Parfois il s'agit d'une incurvation secondaire du cal ; d'autres fois la consolidation s'est faite en chevauchement considérable ; enfin, ce qui n'est pas rare, c'est d'observer après quelques mois la rupture d'un cal latéral suite de mauvaise réduction.

Ces opérations tardives sont difficiles. La réduction devient de plus en plus pénible à mesure que l'accident est plus ancien.

J'ai pu dans deux cas réduire intégralement après quatre et cinq

mois mais au prix d'efforts énormes (fîgm'es 162 et 167). Après six mois je crois qu'il faudra tonjom's sacrifier une partie des bouts osseux pour pouvoir affronter. La rétraction des muscles et des tissus fibreux opposent dans ces cas une telle résistance, qu'une force de 500 à 600 kilogrammes ne peut venir à bout du chevauchement. J'ai employé pour ces réductions difficiles le procédé que Gourdet (de Nantes) a décrit au Congrès français de chirurgie de 1904 ; je crois que la manœuvre suivante est plus simple et plus efficace : on libère les bouts osseux à la rugine ; on les fait saillir dans la plaie en les tirant fortement avec deux daviers droits ; on en excise une petite portion de façon à avoir une bonne surface d'affrontement. On arcboute ensuite les fragments, puis on redresse progressivement le membre en tirant d'abord sur lui, puis en appuyant sur le sommet de l'angle formé par les bouts osseux adossés, on obtient ainsi une force considérable. Si la résistance est trop grande on excise une tranche de l'un des bouts et on recommence la manœuvre de réduction. La tendance au déplacement est très grande dans ces cas à cause de la rétraction des parties molles ; le fixateur est ici

absolument précieux.

Observation 47. — Verbist, J. 31 ans, salle 3, n° 6. — Fracture oblique esquilleuse de la cuisse droite (flg. 156). Ostéo-synthèse le 24 avril 1902 (fixateur primitif) (fig. 157). Bonne réduction. Suppuration légère. Consolidé en bonne position le 25 mai. Sorti le 30 mai 1905. Résultat éloigné inconnu.

Observation 48. — Goossens, Fr., 21 ans, salle 1, n" 19. — Fracture de la cuisse droite et fracture du crâne (fig. 158). Ostéo-synthèse (appareil primitif) le 1" mai 1902 (fig. 159).

Pvéduction approximative. Suppuration. Consolidation en quatre semaines mais chevauchement consécutif. Guéri avec un raccourcissement de 4 centimètres; bon résultat fonctionnel.

Observation 55. — Smets, Louise, 35 ans, alcoolique et obèse (pesait 120 kilogr.). — Lésions multiples : fracture de la cuisse droite; fracture de l'astragale gauche, grande plaie de la cuisse gauche. Echec de l'extension et impossibilité de placer un appareil. Ostéo-synthèse le 14 août 1902 par voie sous-cutanée (fig. 160). Suites d'abord favorables puis infection lente. Morte de broncho-pneumonie cinq semaines plus tard.

Fig. 156. — Verbist, J., 31 ans, SALLE 3, N° 6.

FiG. 157. — Verbist, J , 31 ans, sau.e 3, n" 6 (Observation 47) Bonne réduction par le fixateur primitif.

FiG.",158. — GoossENS, Fr., 21 ans, salle 1, n" 19 (Observation 48). Fracture de la cuisse droite.

FiG. 159. — GoossENS, Fr., 21 ans, salle 1, N" 19 (Observalion 48). Réduction approxiraalive par le fixateur primitif.

FiG. 160. — Smets, Louise, 35 ans (Observation 55). Suture sous-culanée.

Observation 77. — Stockmans, 34 ans, salle 1, n° 15. — Fracture esquilleuse du fémur (fig. 161). Placement d'un bandage plâtré sous chloroforme sans bon résultat. Ostéo-synthèse le 12 jain 1903; extraction d'une esquille; réduction approximative. Appareil toléré pendant huit semaines sans suppuration. Consolidation en bonne position. Bon rendement fonctionnel à part un peu de raideur du genou.

En 1905 se fracture le même fémur au tiers inférieur. Consolidation régulière dans un bandage plâtré.

26 Mai 1903. 13 Juin 1903.

FiG. 161, — Stockmans, 34 ans, salle 1, n" 15,

Observation 82. — Heldewereldt, 47 ans.

salle 1, n° 16, — Fracture du fémur en février 1903 (fig. 162).

Consolidation en léger chevauchement dans un plâtré. En juillet fracture itérative, chevauchement de 10 centimètres. Ostéo - synthèse le 4 août 1903, réduction idéale et consolidation en quatre semaines. Sorti en parfait état six semaines après l'opération.

31 Juillet 1903. 5 Août 1903.

Fig, 162. — Heldewereldt, 47 ans, salle 1, n" 16.

Observation 92. — Wosly, 12 ans, salle 1, n° 4. — Fracture oblique du fémur (fig. 163). Ostéo-synthèse le 20 novembre 1903. Réduction idéale. Consolidation en quatre semaines. Marche après cinq semaines. Les figures 164 et 165 représentent le blessé cinq semaines après l'intervention.

17 Novembre 1903. 21 Novembre 1903. • 21

Fig. 163. — Wosly, 12 ans, salle 1, n» 4.

? Décembre 1903.

(Consolidation)

Observation 99. — D'Hooge, salle 3, n° 3. — Fracture du fémur au tiers inférieur (fig. 166). Ostéo-synthèse le 5 mars 1904. Bonne coaptation. Guéris on sans incidents. Consolidé en cinq semaines. Etat fonctionnel éloigné parfait.

23 Février 1904. 5 Mars 1904. 15 Avril 1904.

Fig. 166. — D'Hooghe, salle 3, n° 3.

FiG. 164. — WosLY. 12 ANS, SALLE 1, N'' 4 (Observalion 92). Cinq semaines après la fracture du fémur.

FiG. 165. — WosLY, 1^2 ANS, SALLE 1, N° 4 (Observatioii 9-2). Cinq semaines après la fracture du fémur.

Observation 101. — Piérard, 59 ans, salle 1, no24. — Fracture du fémur le 15 décembre 1903 (fig. 167). Un appareil plâtré placé sous chloroforme donne une bonne réduction ; en janvier le chevauchement s'est reproduit, la consolidation paraît bonne. En mars aux premiers essais de marche, rupture du cal. Le 28 mars 1904, ostéosynthèse, réduction laborieuse mais complète, légère incurvation. Guérison sans incidents; consolidation bout à bout.

28 Mars 1904

17 Décembre 1903. 16 Janvier 1904.

(Réduction dans un plâtré)

Fig. 167. — Piérabd, 59 ans, salle 1, n" 24

Observation 102. — Van Goethem, 20 ans, salle 3, n° 19. — Fracture oblique au tiers inférieur du fémur gauche (fig. 168). Ostéo-

25 Avril 1904,

29 Avril 1904

1" Août 1904 (Consolidation) Fig. 168. — Van Goethem, 20 ans, salle 3, n" 19.

synthèse le 28 avril 1904 : cerclage et fixateur. Opération très difficile. Réduction idéale. Consolidation en correction parfaite. Fonctions parfaites; élimination tardive d'un petit séquestre.

Observation 103. — Willé, 20 ans, salle 5, n" 20. — Fracture oblique du fémur gauche au tiers supérieur (fig. 169). Ostéo-syn thèse le 3 mars 1904 : cerclage et fixateur. Réduction idéale. Guérison aseptique. Consolidation en quatre semaines sans aucune déformation. Résultat fonctionnel parfait.

21 Avril 1904. 4 Mai 1904. 1 Août 1904.

(radiographie après consolidation)

Fig. 169. — Willé, 20 ans, salle 5, n° 20.

Observation 140. — Smelders, 45 ans, salle 3, n" 9.

— Fracture du fémur droit au tiers inférieur (fig. 170).

A son entrée à l'hôpital un bandage est placé sous narcose et donne une bonne rédaction, mais huit jours plus tard la radiographie montre un chevauchement de 6 centimètres. Ostéosyn thèse le 30 mars 1905.

Réduction mathématique ; placement du fixateur. Consolidation en cinq semaines, marche après six semaines.

Résultat parfait.

20 Mars 1905. 31 Mars 1905.

Fig. 170. — Smelders, 45 ans, salle 3, n" 9.

Observation 145. — Schils, 10 ans, salle 3, n° 1. — Fracture oblique du fémur avec issue du fragment supérieur (fig. 171). Ostéo-synthèse le sixième jour (le 27 avril 1905).

Réduction mathématique; fixation par quatre cerclages au fil de bronze. Guérison idéale, la marche sans appui est possible après quatre semaines. Revu six mois plus tard la guérison est complète, l'enfant court comme avant son accident.

Observation 152. — Wouters, 42 ans, salle 3, n° 3. — Fracture du fémur droit au tiers inférieur avec encoche (fig. 172).

a) Bandage plâtré sous narcose, bonne réduction qui ne se maintient pas.

b) Chevauchement de 3 centimètres le 21 mai et c) de 6 centimètres le 29 mai. d) Ostéo-synthèse le 3 juin 1905; réduction mathématique; ablation du fixateur le 8 juillet, la fracture est trouvée consolidée. Sorti le 15 août en parfait état, à part un peu de raideur du genou.

a) 16 Mai 1905.

25 Avril 1905. 28 Avril 1905.

Fig. 171. — Schils, 10 ans, salle 3, n" 1.

b) 21 Mai 1905. c) 29 Mai 1905. d) 5 Juin 1905.

Fig. 172 — Wouters, 42 ans, salle 3, n» 3.

Observation 162. — Geerls, Jean, 40 ans. — Fracture du fémur au milieu le 28 juin 1905 (fig. 175). Placement d'un bandage plâtré sous narcose. Déviation progressive des fragments malgré des tentatives d'extension continue. Ostéo- synthèse le 17 août 1905, sept semaines après l'accident. Réduction mathématique. Consolidation en sept semaines. Bon résultat fonctionnel; il persiste une certaine raideur du genou par suite de l'immobilisation dans le bandage avant l'opération.

30 Juin 1905.

9 Août 1905. 18 Août 1905.

Fig. 173. — Geerts, Jean, 40 ans.

Observation 163. — Janssens, 16 ans, salle 5, n° 20. — Fracture du fémur droit au milieu (fig. 174). Réduction dans un plâtré placé sous narcose; chevauchement progressif malgré le bandage. Ostéo-

29 Juillet 1905. 13 Août 1905. 18 Août 1905.

FiG. 174. — Janssens, 16 ans, salle 5, n" 20.

synthèse le 17 août 1905; consolidation en cinq semaines en réduction mathématique. Résultat parfait à part de la raideur du genou qui est combattue par la mécano-thérapie. Cette raideur n'est attribuable qu'au bandage plâtré. Six mois après l'opération la mobilité normale est récupérée.

Observation 170. — Scfîens, 45 ans, salle 5, n° 21. — Écrasement de la cuisse par un chariot : fracture double de la diaphyse avec plaie ; fort déplacement (fig. 175). Ostéo-synthèse le 28 septembre 1905, en présence de nombreux membres de la Société internationale de chirurgie. Réduction idéale et placement du fixateur : six fiches.

Suites très favorables, afébriles; tolérance parfaite du fixateur. Quinze jours après l'opération, symptômes d'hémophilie (hémorragies nasales, intestinales, etc.). Décès par faiblesse le 17 octobre 1905. A l'autopsie on trouva la fracture inférieure presque consolidée; la fracture supérieure était encore sans cal; pas de suppuration sauf dans le trajet de la vis supérieure.

Ce décès ne peut être attribué qu'à l'état misérable du blessé; il s'agissait d'un alcooKque usé.

22 Septembre 1905. 28 Septembre 1905.

FiG. 175. — Seffens, 45 ans, salle 5, n" 21.

Observation 176. — Van der Voordt, 12 ans, salle 3, n" 24. — Fracture très oblique du fémur droit le 26 octobre 1905 (fig. 176). Ostéo-synthèse le 2 novembre 1905. Réduction mathématique, fixation par deux cerclages au fort fil de fer. Guérison idéale. Mobilisation immédiate du genou. La marche est permise après quatre

semaines. Après cinq semaines on peut considérer la guérison comme absolue. Les figures 177 et 178 montrent l'état du blessé le 14 décembre soit six semaines après l'accident.

27 Octobre 1905. 3 Novembre 1905.

FiG. 176, — Van der Voordt, 12 ans, salle 3, n° 24.

Observation 182. — Tollenaere, 12 ans, salle 5, n° 19. — Fracture de la cuisse gauche à grand chevauchement (fig. 179). Ostéo-synlhèse, réduction mathématique le 1^'" décembre 1905. Ablation du fixateur le 23 décembre (trois semaines après la suture). Consolidation. Guérison fonctionnelle parfaite.

24 Novembre 1905. 1" Décembre 1905,

FiG. 179. — Tollenaere, 12 ans, salle 5, n" 19.

FiG. 177. — Van der Voordt, salle 3, n° 24 (Observation 176). Six semaines après' la fracture du fémur.

FiG. 178. — Van der Voordt, salle 3, n» 24 (Observation 176). Six semaines après la fracture du fémur.

FRACTURES EN PARTICULIER ET OBSERVATIONS CLINIQUES IGl

Fracture sus-eondylienne du fémur.

Intermédiaire entre la fracture diaphysaire et celle des condyles, cette fracture présente en général un trait oblique en bas et en avant; le fragment supérieur glisse en avant, l'inférieur en arrière (fig. 180). Cette lésion est grave ; il y a souvent un chevauchement considérable; le fragment supérieur pointu embroche le triceps et peut perforer la peau ; le fragment inférieur menace les organes nobles du creux poplité : " Ce traumatisme doit beaucoup plus souvent que toute autre fracture de la diaphyse être considéré comme fort grave et même quelquefois comme exigeant l'amputation immédiate (^). „

La réduction opératoire est de rigueur, sauf dans les fractures transversales sans déplasus-coNDYLiENNE. cement.

Fig. 180.

Cas typique de fracture

Technique opératoire.

On peut inciser soit en dehors, soit en avant sur la ligne médiane du membre à partir de la base de la rotule. En général je crois l'incision externe préférable à moins que les parties molles antérieures n'aient été largement perforées.

On tracera une incision externe depuis le condyle externe jusqu'à 15 ou 20 centimètres au-dessus.

Si le trait de fracture est oblique on réduira en rapprochant les fragments avec un grand davier droit (ou coudé suivant les circonstances) ; en même temps on fera des tractions longitudinales.

Une fois la réduction mathématique obtenue et la fracture fixée provisoirement par le davier on placera un cerclage au fort fil de fer du côté de la diaphyse ... Un second fil sera placé en bas ; l'os étant conique à ce niveau la ligature aura de la tendance à glisser ; on

(') Hamilton, p. 575.

remédiera à cet inconvénient en enfonçant une petite vis qui formera arrêt et empêchera la ligature de fuir (fig. 181).

Si ces ligatures ne semblaient pas suffisamment efficaces, on pourrait consolider la fixation au moyen d'une vis perdue traversant perpendiculairement les fragments et placée par une petite incision antérieure pratiquée au travers du triceps (fig. 182).

Fig. 181. — Cerclage dans la fracture oblique sus-condylienne + Emplacement d'une petite vis pour empêcher la ligature de glisser (schéma).

Fig. 182, — Cerclage et vissage

combinés dans

la fracture sus condylienne

(schéma).

Dans la fracture peu oblique la fixation sera plus difficile à réaliser. Je crois que le mieux serait de placer une solide plaque de prothèse soit en avant par une incison antérieure transmusculaire, soit latéralement par l'incision externe.

Cette ostéo-synthèse est certainement une des plus difficiles, mais elle est aussi une des plus nécessaires.

Je n'ai pas encore eu l'occasion d'y recourir jusqu'ici. Il y a trois ans j'ai rencontré un cas de cette espèce, mais à cette époque je n'étais pas encore outillé et je me suis abstenu. Le blessé était atteint de fracture du crâne, de fracture de la mâchoire inférieure et de fracture sus-condylienne du fémur droit. J'ai traité cette dernière fracture par l'appareil plâtré ; il s'est produit une ankylose partielle douloureuse du genou et trois mois plus tard j'ai dû, par une incision antérieure, réséquer la partie saillante de la diaphyse.

Le résultat fonctionnel a été plus que médiocre, le blessé est sorti

de l'hôpital avec de l'ankylose partielle du genou et un raccourcissement de 4 centimètres (') !

Fractures des condyles du fémur.

Ces fractures présentent beaucoup d'analogie avec celles du coude. On peut observer la fracture isolée d'un des condyles ou leur fracture simultanée (fractures en T, en V, en Y, etc.).

Les fractures des condyles du genou sont fort graves; gravité primitive car il peut se produire une arthrite suppurée mettant la vie en danger; gravité secondaire car l'aboutissant est ordinairement l'ankylose douloureuse.

L'ankylose totale peut être regardée comme une suite très favorable, dit Hamilton (^). La résection et l'amputation ont dû souvent être pratiquées.

Avec les méthodes actuelles d'ostéo synthèse je suis convaincu qu'on arrivera à des guérisons parfaites dans la plupart des cas.

Toutes ces fractures doivent être opérées, car même dans l'éventualité la plus simple (fracture d'un seul condyle), le moindre écart des fragments, la persistance d'un déplacement même minime pourrait avoir les suites les plus fâcheuses pour les fonctions du genou.

Gomme pour les fractures de la cuisse il faut attendre deux à trois semaines avant de pratiquer la fixation. S'il y a grave éclatement du genou et forte hémarthrose on fera l'arthrotomie simple les premiers jours avec les plus grandes précautions aseptiques; on incisera simplement l'articulation, sans y toucher et sans rien y injecter; on laissera simplement écouler le sang épanché et on placera un épais pansement compressif et absorbant. On évitera ainsi l'infection spontanée si redoutable de l'exsudat articulaire; on ne fera la suture des fragments que quand le gonflement aura disparu et que tous les phénomènes réactionnels seront calmés.

Technique opératoire:

La fracture isolée d'un condyle sera facilement réparée. On fera l'opération extra-articulairement.

(^) Dans un cas récent j'ai eu recours à la prothèse métallique perdue, Le succès a été absolument complet : consolidation en réduclion mathématique avec conservation de la mobilité du genou.

L'incision sera faite latéralement et verticalement sur l'axe du condyle fracturé. On mettra la région sus-condylienne à nu pour bien

voir le trait de fracture.

Pour réduire, on tirera sur la jambe de façon à descendre le fragment; on affrontera et on fixera provisoirement avec le davier à dents de lion prenant point d'appui d'une part sur le condyle sain (au travers de la peau) et d'autre part sur le condyle fracturé.

La partie fracturée étant exactement remise en place et assurée par le davier, on la fixera avec deux longues vis perdues placées comme l'indique la fig. 183. Le point de repère pour la vis inférieure se trouve à 1 1/2 centimètre en avant de la saillie la plus haute du condyle externe; sur la saillie elle-même pour le condyle interne. La vis supérieure peut être placée dans toutes les directions au point le plus convenable.

Fig. 183.

Vissage d'une fracture CONDYLIENNE (schéma).

Fractures en T ou en Y, intra-condylienne.

L'intervention est dans cette forme beaucoup plus difficile et plus complexe. Il faut réunir d'une part les condyles l'un à l'autre de façon à reconstituer le segment articulaire; d'autre part il faut fixer les condyles réunis à la diaphyse comme dans une fracture sus-condylienne.

Fig. 184. — Ostéo synthèse dans les fractures bes deux condyles.

A. Vissage et cerclage combinés.

li. Vissage et agrafage (schéma).

Si la fracture de l'un des condyles remonte haut sur la diaphyse la restauration sera relativement facile : après avoir reconstitué l'épiphyse on fixera celle-ci à la diaphyse soit par un cerclage double, soit par le vissage perdu (fig. 184, J).

Si la fracture est basse, après avoir restauré les condyles on pourrait fixer ceux-ci à la diaphyse au moyen de deux crampons (fig. 184, B). Il serait avantageux d'employer ici des agrafes à trois ou quatre pointes, ce qui donnerait plus de fixité, la surface osseuse étant large on aurait toute facilité pour le placement. Ces indications sont purement schématiques car je n'ai pas encore pratiqué l'ostéo-synthèse dans ces cas (^). Un point qui me paraît essentiel pour mener ces opérations délicates à bonne fin c'est d'employer une incision d'approche qui permette de bien voir les lésions; il faut pour faire de la bonne besogne avoir tous les fragments sous les yeux.

On peut hésiter entre l'incision préconisée par Kocherpour l'arthrotomie du genou (^) ou l'ostéotomie verticale de la rotule avec grande incision verticale dans le triceps. Il y aurait peut-être avantage à faire l'ostéotomie transversale de la rotule et récliner en haut un lambeau en U exposant largement toute l'épiphyse du fémur comme dans la résection. Cette incision est celle qui paraît devoir donner les meilleurs résultats.

Après l'ostéo-synthèse on reconstituera soigneusement la synoviale et on fermera sans drainage si les manœuvres ont été régulières. La rotule sera cerclée, si on a fait l'ostéotomie transversale ; dans l'ostéotomie verticale il suffit de rapprocher par quelques sutures l'incision du tendon du triceps et le ligament sous-rotuhen.

Après toutes les interventions pour fractures du fémur et des condyles il est essentiel, si on veut arriver à un résultat parfait, de mobiliser le genou dès les premiers jours. Pour avoir un peu négligé ces soins, j'ai eu des raideurs rebelles de l'articulation dans mes premiers cas. Actuellement je recours dès l'opération à la mobilisation méthodique et progressive. Un moyen d'y arriver facilement, sans danger et sans douleur, c'est de placer sous le genou un coussin de sable; par le poids de la jambe le genou se place en flexion légère, de jour en jour on augmente la flexion en mettant un coussin plus épais et on pratique de fréquents mouvements d'extension.

Un de mes derniers suturés du fémur pouvait, cinq semaines après

(') Grâce à l'obligeance de mon collègue Conrad, chirurgien des hôpitaux d'Anvers, j'ai pu pratiquer récemment l'ostéo-synthèse d'une fracture intracondylienne du genou. J'ai eu recours à la prothèse perdue avec un résultat parfait.

(2) KocHER, Chirurgie opératoire.

l'opération, fléchir la jambe sur la cuisse au point d'amener le talon contre la fesse (fig, 178).

Fractures de la rotule.

Je ne m'étendrai pas beaucoup sur ce chapitre, ce sujet ayant été traité par de nombreux auteurs depuis des années.

Actuellement on peut considérer la question de l'intervention comme jugée et la fixation opératoire est admise pour tous les cas où il y a écartement. Les avis sont encore partagés en ce qui concerne le mode opératoire à employer.

Personnellement j'ai eu recours à plusieurs procédés : suture pararotulienne simple, suture transrotulienne, cerclage. J'ai eu de bons résultats avec ces différentes techniques; cependant je crois que c'est le cerclage qui présente le plus d'avantages. La suture transrotulienne m'a paru plus souvent suivie de raideur de l'articulation, probablement par suite de l'irritation entretenue dans l'os par les fils métalliques (infection légère de l'os ?).

Pour pratiquer le cerclage, il faut employer un fil très solide et souple (bronze d'aluminium, cuivre doré). Dans un cas où j'avais cerclé avec un gros fil d'argent, ma ligature s'est rompue aux premiers mouvements et j'ai dû recommencer. Le cerclage est surtout précieux lorsqu'il y a fracture comminutive ou fracture très basse, avec fragment inférieur très petit.

Technique opératoire.

Dans les cas récents, il ne faut pas opérer avant quinze jours.

L'opération immédiate est beaucoup plus dangereuse. Il faut opérer avec des gants de fil, sans

toucher des doigts; il faut éviter le Fig. 185.* — Réduction et fixation , i d i- i i-

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