TEMPORAIRE DANS LA FFACTURE
DE LA ROTULE stdh'e comme excessivement dange-
AU MOYEN d'un DAVIER A GRIFFES. rClIX Ct SOnS htHHé.
On fera une incision transversale, qui permette d'atteindre les déchirures latérales de la capsule. Le foyer ouvert, on écartera avec despinces à griffes, on enlèvera les caillots à la curette et on épongera avec de la gaze sèche.
On fera la réduction et la fixation temporaire avec le davier à dents de lion et lorsque l'affrontement sera parfait on placera la ligature (fig. 185). Le fil sera passé au moyen d'un perforateur aiguillé au ras du bord supérieur de la rotule, au travers du tendon du triceps et d'autre part au travers du t.endon rotulien.
On tordra à l'angle supéro-externe du cercle (la torsade est mieux protégée à ce niveau). On laissera la torsade assez longue pour se mettre en garde contre le relâchement de la ligature. Les déchirures des parties molles seront suturées avec soin à la soie, ou mieux, au fin crin de Florence dont la tolérance est parfaite. J'insiste particulièrement sur la nécessité d'employer un fil métallique solide pour le cerclage de la rotule; il faut que le fil puisse résister à faction du triceps, afin qu'on puisse mobiliser précocement l'articulation ; il faut aussi veiller à ce que f adaptation des surfaces fracturées soit parfaite et intime, autrement on s'exposerait à une mauvaise réunion et à une fracture itérative (fait qui s'est souvent produit, je pense, après la suture de la rotule).
Le cas suivant est intéressant à ce point de vue :
Observation 88. — Fracture itérative de la rotule après suture osseuse :
Le nommé Horemans 40 ans, mécanicien de navire, se fracture la rotule droite à Batoum, en novembre 1902; le traitement immédiat consista en bandages défectueux et six semaines plus tard, à son retour en Europe, la suture des fragments fut pratiquée à Rouen; l'opération eut des suites parfaitement aseptiques, mais le blessé gardait des douleurs dans le genou, la flexion était limitée. Il vint me trouver vers le mois de mars 1903 (environ trois mois après la suture). La radiographie montrait une réunion exacte des fragments avec une ligne claire indiquant une absence de soudure osseuse; les fragments étaient fixés par deux gros fils métalliques dont la torsade était un peu saillante. La flexion du genou était assez complète, mais des douleurs vagues empêchaient le libre exercice de ses fonctions.
Je temporisai pendant cinq mois, préconisant le massage. En août les douleurs persistaient et, les attribuant à l'irritation causée par les sutures, je fis l'extraction des deux fils (le 6 août 1903, à flnslitut Saint-Camille). Trois semaines plus tard la fracture se reproduisit spontanément pendant que le blessé marchait dans sa chambre : douleurs vives, léger écartement des fragments, ép^nchement modéré dans l'articulation.
Le 21 septembre 1903, suture itérative à l'Institut Saint-Camille. Je trouve, sur la surface de fracture une petite surface lisse, muqueuse; la réunion de la première suture n'avait donné que quelques jetées ostéo-fibreuses périphériques; les douleurs accusées par le blessé étaient en rapport avec ce manque de consolidation. J'excisai à la scie une mince tranche des deux fragments et je les affrontai exactement au moyen de trois fils de bronze d'aluminium. Guérison per primam. Retour rapide des fonctions du genou. Le blessé put reprendre son travail en novembre et au l^'' janvier 1904 il m'écrivit de Batoum que la guérison était complète; il pouvait fléchir la jambe et s'appuyer sur son genou opéré.
Dans les fractures anciennes l'opération consistera à exciser le cal fibreux et à réunir exactement les fragments osseux. J'ai pratiqué une fois cette opération avec un succès thérapeutique absolument parfait. J'ai observé un autre cas opéré par le docteur Desguin quand j'étais son assistant (en 1893); il s'agissait d'un jeune allemand portant un long cal fibreux consécutif à une fracture de la rotule. Desguin excisa le cal, pratiqua la suture au fil d'argent et obtint un résultat si parfait que le blessé ne put se faire exempter de son service militaire quelques mois plus tard.
Pour obtenir un bon avivement dans ces cas, il faut avec une scie à lame mince sectionner une tranche de chaque fragment puis pratiquer une fixation exacte des fragments. On peut rencontrer dans ces traumatismes anciens de grandes difficultés à amener les fragments en contact. 11 faut rapprocher les morceaux au moyen du davier à dents de lion à crémaillère; si on n'arrive pas à l'affrontement parfait il faut pratiquer une section transversale plus ou moins profonde du tendon du triceps. Cette manœuvre déjà employée par Dieffenbach a été proposée par Pearce Gould. Depage nous a montré à la Société Belge de chirurgie une malade chez qui il a employé ce moyen avec avantage.
Fractures des os de la jambe. — Epiphyse tibiale supérieure.
Les fractures de l'extrémité supérieure du tibia sont rares. Depuis plusieurs années je n'en ai pas rencontré et je n'ai pas eu l'occasion d'intervenir chirurgicalement. Je ne puis donner que quelques considérations théoriques.
Ces fractures peuvent être partielles ou plutôt limilées à l'une ou l'autre portion de l'épiphyse : arrachements au niveau des ligaments
latéraux, arrachement de la tubérosité antérieure, fractures isolées d'un des condyles.
Dans les fractures complexes il y a généralement pénétration de la diaphyse dans l'épiphyse avec éclatement de celle-ci (fracture en Y).
Le voisinage de l'articulation du genou rend le pronostic de ces diverses lésions fort sérieux et l'indication opératoire se présente d'une façon formelle si on veut sauvegarder les fonctions du genou. Ce voisinage impose aussi les plus grandes précautions opératoires, tout comme pour les fractures de la rotule ou celles des condyles fémoraux ; l'infection opératoire serait ici particulièrement grave.
La technique opératoire pour les fractures de Tépiphyse tibiale supérieure ne présente rien de particulier. L'intervention se présente comme devant être aisée et efficace au moins dans les fractures partielles.
Les arrachements (tubérosité antérieure, attaches des ligaments latéraux) seront traités par la réduction à ciel ouvert (davier à dents de lion) et la fixation avec de fines vis perdues.
La fracture isolée d'un condyle sera de même facilement traitée par le vissage perdu.
Dans les fractures avec éclatement de l'épiphyse et pénétration, il faudra d'abord désenclaver les fragments. On fera alors la réduction des fragments de l'épiphyse et on les réunira au moyen de vis longues et fines. L'épiphyse reconstituée sera alors fixée à la diaphyse soit au moyen d'agrafes, soit au moyen d'une plaque de prothèse placée sur la face interne du tibia.
La superficialité de l'épiphyse tibiale rendra ces interventions relativement faciles. Pour les fractures complexes par éclatement il me semble qu'il serait avantageux de tracer une grande incision en U de manière à mettre au jour toute l'épiphyse. On pourrait aussi employer une incision en T.
La figure 186 représente quelques techniques de fixation applicables à l'épiphyse tibiale.
Vissage simple. Agrafes et vissage. Prothèse perdue.
FiG. 186. — Schéma de l'ostéo-synthèse de l'épiphyse tibiale.
Fracture juxta-épiphysaire supérieure du tibia.
Lésion assez fréquente; j'en ai observé au moins quinze cas. Dans un bon nombre de ces cas il y avait peu de déplacement ; la fracture était souvent transversale et les fragments engrenés. Les articulations du genou et du pied étant intactes on peut obtenir la guérison parfaite au moyen d'un simple bandage plâtré (un cas récent consolidé en quatre semaines sans déformation chez un homme de 45 ans).
Il faut cependant, dans le pronostic de cette fracture, tenir compte des retards fréquents de consolidation, ce qu'on a attribué, probablement à tort, à la rupture de l'artère nourricière du tibia. J'ai vu deux pseudarlhroses à ce niveau.
En cas de déplacement notable il faudra naturellement ouvrir pour réduire et fixer les fragments. Le fixateur sera difficile à placer ; si la fracture est un peu haute, il faudra recourir à la prothèse perdue facile à appliquer à co niveau à cause de la large surface du tibia à sa face interne (fig. 187) S'il y a peu de tendance au déplacement et si
la fracture est haute, sous l'épiphyse on pourrait fixer utilement par une ou deux agrafes.
Fig. 187. — Prothèse perdue
DANS UNE FRACTURE DE l'eXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU TIBIA (schélUa).
Fig. 188. — Hanswyck.
Fracture
