AUX BUREAUX DU PROGRÈS

MÉDICAL 14, rue des Carmes, 14

E. LECROSNIER ET BABÉ

ÉDITE URS Place de l'École-de-Médecine

l'IflIflXI(lAIIO!( (initOSIfiBE PAR LA IIORPHM

Connues depuis les temps les plus reculés, les propriétés somnifères de l'opium furent employées dès les origines de la médecine au soulagement des malades. Mais bien qu'on puisse supposer que la douce ivresse qu'il procure n'était pas ignorée des anciens Egyptiens,on ne trouA-ede preuves certaines de l'habitude de l'opium que chez les Arabes mahométans qui introduisirent à la fois la religion du J*rophète et cette funeste passion dans l'Asie Mineure et l'Inde. Puis, par l'intermédiaire des Persans et des Indous, l'habitude de l'opium passa en Chine et au Japon, s'y généralisa avec une rapidité effrayante qu'activait encore le génie mercantile des Anglais et bientôt, en dépit des efforts désespérés du gouvernement chinois, de ses lois sévères de prohibition, une guerre coûteuse finissait d'affermir sur le sol du Céleste Empire cette abrutissante passion destinée à ruiner la santé physique et morale d'une population de quatre cents millions d'hommes,

L'ivresse de l'opium semblait cependant devoir rester cantonnée au monde oriental. En Europe elle n'était connue, il y a une trentaine d'années, que par les récits des voyageurs et quelques rares travaux, dus à des médecins anglais des Indes, et relatifs pour la plupart aux particularités des opérations pratiquées par eux sur des fumeurs d'opium.

A peine existait-il dans le monde occidental quelques rares thériaquis, anciens malades que l'usage prolongé d'une drogue qui les soulageait avait inconsciemment menés à l'abus, littérateurs à court d'imagination qui trouvaient dans le suc de pavot l'inspiration que leur refusait la muse.

Mais la découverte de la morphine et de ses sels et surtout la création, puis la vulgarisation de la méthode des injections hypodermiques et, partant, la diffusion quasi publique de la connaissance des propriétés calmantes et stimulantes de cette substance, allaient doter le monde occidental, déjà ravagé dans ses basses classes par l'alcoolisme, d'une ivresse infiniment plus raffinée que chaque jour étend davantage : la moryhinomanie .

Comment se fit cet envahissement si rapide qu'en quelques années il en existait déjà des centaines de cas, et que c'est par milliers qu'il faut les compter aujourd'hui au moins en Allemagne, en Amérique et en Russie?

11 est difficile d'émettre sur ce point une opinion ferme et qui donne une complète satisfaction.

De l'avis d'un grand nombre d'auteurs, la faute première serait imputable aux médecins. La rapidité et la sûreté d'action de la morphine, le bien-être qu'elle procure au malade, la suppression, pour ainsi dire certaine, d'une douleur quelqu'intense qu'elle fût, quelle qu'en fût la nature, fit de cet alcaloïde une sorte de panacée. On l'employa, non seulement pour supprimer la souffrance, mais encore pour arrêter les hémorragies et tirer de syncopes quasi mortelles ceux qu'une perte de sang très abondante semblait vouer à une fin prochaine. Chose étrange ! personne ne semblait songer que la morphine, dont on usait si largement, pouvait avoir à la longue une action funeste sur l'organisme. On laissait les malades en user librement, comme si môme on n'eût pas à redouter l'empoisonnement aigu.

En Allemagne, Lewinslein attribue à la morphinomanie une origine un peu différente, au moins pour ce qui concerne l'armée, en faisant remarquer que c'est surtout après les guer-

res clo 1866 et de 1870 que cette maladie a pris de l'extension. Bien des officiers surmenés par les dures fatigues de la campagne, se soutenaient en prenant de la morphine. Les guerres finies, les un s cessèrent et les autres continuèrent lusage de l'injection qui leur donnait des sensations agréables. D'autre * part, un certain nombre de femmes restées àla maison, inquiètes du sort de ceux qui leur étaient cliers, calmaient leurs appréhensions à l'aide de la morphine et c'est ainsi que plusieurs sont devenues morphinomanes. On trouve en effet dans les observations de Lewinstein des exemples de ce mode de début.

Quoi qu'il en soit, les ravages avaient commencé, la morphinomanie avait pris racine et se propageait ; les constatations n'allaient pas se faire attendre.

C'est en 1864 que Nusbauni publia la première observation relative aux accidents présentés par ceux qui faisaient un usage abusif et prolongé des injections de morphine. Puis vinrent les cas de Laëhr (1872), puis ceux de Fiedler et Ilirschl'eld (1874). En 1873 enfin, parut le premier travail oii Lewinstein donnait une description assez complète des symptômes de cette maladie, la compai'ait à l'alcoolisme, et, l'assimilant aux psychoses, lui donnait le nom de morphiumsucht. Il jetait, en terminant, les premières bases de sa méthode de traitement par la suppression brusque. En 1877 parut un nouveau mémoire de Lewinstein, plus complet que le précédent. Ce mémoire fut traduit en français l'année suivante. Depuis lors, de nombreux travaux se succédèrent de l'autre côté du Rhin, parmi lesquels il faut citer ceux de Bïirkart, Krag; (1879). Le môme année Erlenmeyer, insistant sur les récidives après traitement, proposait une nouvelle méthode. Depuis ce temps et après le travailde Loose(1881) un nombre considérable de publications a été fait en Allemagne.

En Amérique, la première allusion à la morphiiiomanie est une lettre de Clifford Albbult publiée par le Practitioner de 1870. L'auteur se demande si la morphine, prise en injections sous-cutanées, présente plus d'inconvénients et de dangers que

lorsqu'on l'emploie en potion. licite neuf malades àlui,quiont fait des in] cotions sous-cutanées pendant des périodes variables de neuf mois à trois ans pour des névralgies abdominales utérines, faciales, cervico-bracbiales, sciatiques, ou pour des douleurs d'une autre origine. « Tous, dit-il, semblent plus loin de la guérison qu'ils n'ont jamais été et ne trouvent de soulagement que dans un usage incessant des injections. Tous déclarent que, sans la morphine, la vie ne leur serait pas supportable. » Clifford Albbutt confesse ensuite qu'il ignorait le danger oîi il s" engageait en n'interdisant jJas la répélitiondesinjections . 4. Personne, dit-il, n'avait l'expérience de ces effets funestes et tous nous avions celle du soulagement que donnent les piqûres. Mais graduellement j'acquis la conviction que la morphine crée, comme l'opium pris par la bouche, im besoin artificiel et qu'elle produit par l'accoutumance un affaiblissement, une dépression dont elle est cause. »

Il avait constaté chez ses malades les phénomènes de l'abstinence. «Tous les patients dont j'aiparlé, ajoute-t-il, tombent, lorsque la morphine s'élimine de leur corps, dans un état indescriptible de dépression et d'irritabilité, dontlamorphine seule les sort et contre laquelle ils l'emploient encore et encore. Ils sont persuadés que sans elle leurs douleurs vont reparaître et les martyriser de nouveau. Les sujets qui s'adonnent à la morphine, l'expérience le prouve, deviennent déprimés, irritables et tributaires d'une habitude nouvelle, celle de Tintoxication par cette drogue. »

L'éveil était donné dans les deux mondes. Dès 1878 Braitliwaite publiait dans la Lancet une observation de morphinomanie. Après lui Griffith, Clarke, Lloyd exposaient les résultats de leurs cures.

En Amérique, Mattison donnait, en 1879, dans une lettre adressée au Médical Record, relativement à une observation d'Hutchinson, la preuve qu'il avait une connaissance assez approfondie déjà de la maladie des habitués de l'opium.

La France garda plus longtemps le silence. En 1877,1a thèse de Dalbanne rapporte bien quelques-uns des accidents du

morphinisme chronique, mais il faut arriver à l'ouvrage de Zambaco et aux articles de Landowski (1882) pour trouver sur ce sujet un travail d'ensemble.

Depuis, les publications se sont multipliées malheureusement, il faut bien le dire, avec l'accroissement du nombre des cas et elles n'ont pas peu contribué à élucider une certaine quantité des points obscurs de cette funeste maladie ou de ses conséquences.

En passant de l'Orient à l'Occident, l'habitude de l'opium s'est transformée, mais pas à notre avantage. A l'opium brut on a substitué la morphine ; à la fumée, la piqûre, c'est-à-dire le mode le plus rapide, le plus sûr, le plus énergique do l'intoxication, et cela est d'autant plus redoutable qu'en dépit de tous les efforts le mal semble s'accroître encore, sans qu'on ait trouvé un moyen d'arrêter sa marche envahissante. Il faut dire en commençant ici son étude que l'empoisonnement lent par la morphine suit deux modalités diverses, dépendant en grande partie du tempérament de l'individu.

L'usage delà morphine ou do l'opium, lorsqu'il est longtemps continué, provoque des accidents d'intoxication chronique, lors môme que les doses restent faibles, lise produit en ce cas un phénomène identique à l'empoisonnement lent par l'alcool, par le plomb, par toutes les substances toxiques en un mot, qu'où absorbe journellement en trop petites quantités pour qu'il se produise des manifestations aiguës, suffisamment cependant pour que ces substances, éliminées en quantités moindres que celles qui sont absorbées, imprègnent peu à peu l'organisme et produisent à la longue des altérations plus ou moins profondes suivant leur nature et la rapidité de l'imprégnation.

Mais de même qu'on peut être un alcoolique, sans être pour cela un dipsomane, ou peut présenter les signes de l'intoxication morphinique sans être un morphinomane. Lewinstein insistait avec raison dès ses premiers ouvrages sur cette distinction qui correspond à des faits réels. L'usage prolongé de la morphine entrame l'empoisonnement chronique. Mais ce qui

caractérise la morphinomanie, c'est l'irrésistible désir d'abuser de cet alcaloïde comme stimulant et comme tonique, ou comme agent producteur d'une sensation particulièrenient agréableque le savant allemand a baptisée du nom d'euphorie.

11 suit de ces définitions que tout morphinomane est appelé à présenter un jour des signes de morpliinisme chronique, mais que l'intoxication lente peut aussi se produire en d'autres circonstances. Un individu que des douleurs ont contraint durant des mois ou des années à subir des injections de morphine peut présenter des symptômes d'intoxication lente. Il n est pas par ce seul l'ait morphinomane. Mais que ce sujet, au lieu de se contenter des doses strictement nécessaires pour calmer sa douleur, cherche à se procurer en plus la sensation d'euphorie, qu'il poursuive avec obstination, dès qu'il lui échappe, ce bien-être spécial que donne l'injection, qu'il ne puisse plus s'en passer, il sera devenu morphinomane. Il pourra dailleurs, alors môme que sa passion pour la piqûre sera devenue irrésistible, ne présenter aucun signe d'empoisonnement lent. Ce qui caractérise sa maladie, c'est le besoin impérieux et progressivement répété de reproduire par la morphine cet état d'euphorie qui lui est devenu indispensable. Ce besoin n'est pas inhérent à l'usage seul de la morphine, il a sa raison d'être dans le sujet lui-même, et c'est- avec raison qu'on a pu dire, paraphrasant le mot de Lasègue relatif aux alcooliques : « Ne devient pas morphinomane qui veut. »

Le mot de morphinomanie pourrait d'ailleui's être attaqué en ce sens que la morphine n'est pas le seul agent qui provoque les accidents dont nous allons parler. L'opium, sous sa l'orme brute ou sous ses diverses préparations thérapeutiques, provoque dos manifestations identiques.

Le terme : habitué de l'opium, employé par les Anglais et les Américains est encore moins bon, car il confond sous une même dénomination deux choses essentiellement dilîérentes: l'intoxication lente de tous ceux qui prennent de l'opium ou de la morphine, et la passion déréglée qu'éprouvent pour cette substance certains individus présentant.

ainsi que nous l'avons dit, des conditions prédisposantes

spéciales. .

Tliél.aïsme serait plus général que morphniisnie, ma s non beaucoup plus exact, car il y a entre l'imprégnation lente par l'opium et celle que provoque la morphine seule des difl-érences qui, pour être minimes, n'en existent pas moins et qui demanderaient, si on voulait se montrer très ex:geant, des dénominations spéciales pour chacune des variétés de l'intoxication.

Mais, en Europe au moins, c'est là plutôt une querelle de mots, car c'est la morphine qui est chez nous le plus communément employée. C'est elle qui provoque les symptômes les plus graves, les plus prépondérants, même chez ceux qui fument ou mangent l'opium. Les différentes modalités de l'intoxication proviennent peut-èlre plus de la voie par laquelle la substance toxique est introduite dans l'organisme que de cette substance elle-même. Nous ne proposerons donc pas de dénomination nouvelle, nous contentant seulement de préciser un peu plus la signification de celles ([xn existent. Nous désignerons sous le nom de morphinisme chronique tout ce qui se rattache à l'empoisonnement lent proprement dit par l'opium, ses préparations, ou la morphine. Mais, ainsi que nous le verrons à l'étude des causes, cette intoxication survient chez deux classes d'individus très ditTérentes que nous nommerons, pour la commodité de la description, les uns morphinisés les autres moi'phinomanes.

Aussi bien pourrait-on dire que la morphinomanie n'est qu'une modalité, qu'une expression d'une maladie plus générale, non encore décrite comme telle et caractérisée par le besoin plus ou moins irrésistible d'un excitant artificiel. Cette maladie, une en somme quant à sa nature, ne diffère dans ses variétés que par l'excitant choisi, et on devrait y l'aire entrer non seulement la morphinomanie et la dipsomanie, mais aussi toutes ces appétences dénaturées que présentent certains individus pour l'élher, le chloral, la cocaïne, le naphtol ou toute autre substance capable de provoquer une stimulation artificielle et agréable à la fois. Ces maladies ont

toutes, en résumé, une origine commune: IMa recherche de sensations supérieures à celles que peuvent nous donner notre esprit et notre corps ; 2Me besoin de fournir par une activité factice le supplément de forces qu'exige la vie d'aujourd'hui; 3Me tempérament de ceux qui se livrent à ces passions funestes par suite d'une impuissance relative et d une perversion héréditaire qu'on peut résumer d'un mot en leur donnant leur véritable nom : les dégénérés.

La classification que nous adop tons se rapproche de celles de divers auteurs sans s'y assimiler complètement, il convient par conséquent de citer celles qui s'en rapprochent, aussi bien que celles qui s'en éloignent et d'exposer les raisons qui nous ont conduit à la division que nous avons adoptée. On doit, dit Zambaco, dans l'évolution du morphinisme, distinguer d'après les circonstances étiologiques suivant lesquelles la maladie se produit, et il divise ses malades en trois catégories : 1" malades qui sont en puissance de maladies douloureuses chroniques, les obligeant de recourir quotidiennement à la morphine; 2° malades qui, atteints primitivement de maladies chroniques, aujourd'hui guéries, persistent sans raison dans les habitudes contractées pendant la maladie; 3' ceux qui se livrent aux excès de morphine comme d'autres abusent de l'alcool, de l'absinthe ou du haschisch.

Ch. Eloy, dans une revue critique, repousse cette classification et lui substitue les deux variétés suivantes : les morphinomanes par nécessité, les morphinomanes par passion.

A cette classification nous ne reprochons qu'une chose, c'est de qualifier de morphinomanes ceux qui n'éprouvent des symptômes de morphinisme que parce qu'ils sont obligés de subir, souvent malgré eux, l'usage d'un médicament sans lequel leur vie ne serait qu'un intolérable martyre et cela parce que aucune autre substance ne leur procure le soulagement indispensable. Ces malades, nous l'avons dit et nous le prouverons, ne sont pas des morphinomanes. Regarderait-il comme des morphinomanes par nécessité ceux de la seconde variété de Zambaco? Sa classification est incomplète puisqu'elle laisse en dehors une importante fraction de gens réellement intoxiqués.

D'autre part, Zanibaco fait deux catégories avec des malades qui, en réalité, n'en forment qu'une, car si c'est en raison d'une douleur qu'ils ont commencé à prendre de la morphine, c'est simplement par passion qu'ils en ont ensuite continué l'usage, ce qui nous ramène à la morpliinomanie. La cause occasionnelle seule diffère. Ce n'est pas une raison suffisante pour créer une variété spéciale.

Nous nous rattachons en somme à la classification de Lewinstein qui nous semble mieux embrasser la totalité des faits, et nous diviserons les intoxiqués en deux catégories : r ceux qu'une maladie longue, douloureuse et souvent incurable condamne, malgré eux, à l'usage de la morphine. Nous les appellerons par abréviation les morphinisés; 2° les morjjhinomanes.

Il ne faudrait pas induire de cette classification qu'il y a entre les deux catégories une limite infranchissable. Il y a des cancéreux qui deviennent morphinomanes. Mais ceux que nous appelons les morphinisés se distinguent des morphinomanes par l'absence du besoin sans cesse renaissant qu'ont ces derniers de recourir à la morphine. Ce que les premiers demandent au narcotique, ce n'est pas un accroissement d'activité, un redoublement de forces, une sensation voluptueuse spécialement agréable ; ils ne cherchent dans leur injection qu'un adoucissement à leurs souffrances, une suppression de la douleur suffisante pour leur rendre l'existence tolérable.

Les doses faibles du narcotique provoquent cliez ces malades une sédation assez durable pour qu'on puisse ne les répéter qu'à des intervalles assez éloignés. Un centigramme ou deux de morphine suffisent souvent pendant longtemps pour les vingt-quatre heures et si on est obligé d'élever la dose, ce n'est que très lentement. On peut en général pendant des mois et même des années continuer lamôme dose sans que diminue sensiblement le bénéfice qu'on obtient dans la sédation des douleurs. Si le morphinisé montre quelque impatience de la piqûre, cela tient au retour offensif de la douleur, qui pousse le malade à réclamer du soulagement, mais il n'y a rien de comparable entre cette impatience très légitime et les sensa-

tions que provoquent chez les morphinomanes la privation ou le simple retard de lu piqûre.

Tout antre est le morphinomane. Ce qui caractérise sa maladie, c'est ce désir toujours renaissant qu'il a d'user de la niorphine dont il ressent de moins en moins l'action stimulante ; de telle sorte qu'il est obligé de multiplier les piqûres et d'élever le titre des solutions. C'est aussi laraison d'être des injections. Ce que le morphinomane leur demande, c'est celte sensation spéciale (eupliorie) qui, si elle n'est pas tout à fait particulière aux passionnés de la morphine, est au moins beaucoup plus marquée chez eux.

Pour le morphinomane, la dose initiale, quelle qu'elle soit, devient rapidement insuffisante ; bientôt il faut la doubler et la doubler encore, de façon que le malade arrive insensiblement en l'espacede quelquesannées à s'introduire sous la peau des doses énormes de narcotique.

Cette rapide comparaison permet, nous l'espérons, de comprendre la différence que nous faisons entre les morphinisés et les morphinomanes. Ceux-ci présentent en dehors de l'intoxication elle-même quelques accidents particuliers, qui donnent à la maladie un caractère spécial, relativement indépendant de l'intoxication morpbinique. Pour mieux faire ressortir ces particularités, nous exposerons d'abord en quoi consiste l'intoxication proprement dite, nous lâcherons ensuite de montrer quels sont les éléments surajoutés chez les morphinomanes, l'origine de ces éléments et les conséquences qu'ils entraînent relativement à la responsabilité et au traitement de ces malades.

Morphinisme chronique.

De même que l'alcool pris à très petites doses, même journellement, ne détermine pas de phénomènes appréciables d'alcoolisme ou ne les détermine qu'au bout d'un temps très long, de mêmeTopiumou la morphine peuvent être employés

— Jo —

pendant de longues années sans déterminer de phénomènes appréciables ou véritablementmiisibles de morpbinisme. C'est l'abus seul, il ne faut pas l'oublier, qui enti-aine les intoxications graves. C'est l'abus qu'il faut éviter. On peut et on doit continuer d'employer en médecine ces médicaments si précieux et ne pas négliger les avantages qu'ils procurent par crainte d'une intoxication éventiielle, qu'on peut éviter dans le plus grand nombre des cas en agissant sous certainesréserves que nous déterminerons bientôt.

Il nous faut donc établir ici que l'intoxication peut ne pas se produire, ou tout au moins être si légère qu'elle ne peut être considérée comme fâcheuse, eu égard aux bénéfices que donne l'usage du médicament, il est très probable que de môme que pour l'intoxication aigué, la dose nécessaire pour IDroduirc le morpbinisme chronique varie avec l'âge, le sexe, et certainespi-édispositions individuelles, suivantqu'on emploie ropium,ou ses préparations, ou la morphine seule et suivant la voie d'introduction du narcotique dans l'économie. En dehors de quelques sujets particulièrement accessibles à l'action des opiacés et dont l'aptitude spéciale est en général facile à reconnaître dès les premières doses administrées, le commun des malades peut prendre sans inconvénients une certaine quantité d'opium ou de ses dérivés. Nous allons donc nous efforcer de déterminer quelles sont les limites qu'il ne faut pas franchir et dans quelles conditions on peut espérer que l'intoxication ne se produira pas.

Birdwood, Eatwel estiment que l'habitude de fumer l'opium' est presque aussi inoffensive que celle de fumer du tabac quand on ne s'y adonne pas avec excès. Mais ils s'en tiennent à cette indication générale sans définir où commence selon eux cet excès, et quand on cherche dans les différents auteurs des renseignements à ce sujet on ne trouve rien ou à peu près. Cependant les signes de l'intoxication peuvent faire absolument défaut. Deux observations de Lutaud, consignées dans notre travail (obs. XXXIV, XXXV) sont très nettes à ce point, de vue. Voilà deux cancéreuses dontl'appétit est perdu, dont les.

selles sont irrégulières, dont la constitution générale, minée par le mal, est encore affaiblie par des hémorragies ; il n'y a pas d'opération possible et la mort semble prochaine. Sous l'nifluence de la morpliinc l'appétit revient, les hémorragies cessent, la malade reprend du poids, se remet à aimer l'existence et est en somme très améliorée. — L'observation de Ilirscbberg (n" LIV) n'est pas moins instructive ; la malade a présenté, il est vrai, quelques symptômes de morphinisme. Mais, en somme, ils étaient peu accentués et ne se sont présentés qu'après un assez grand nombre d'années. Pendant ■quatorze ans la malade a pu continuer l'usage d'un médicament qui seul parvenait cà calmer ses douleurs, fait très intéressant, car il n'est pas établi qu'aucune autre substance active (quinine, chloroforme, antipyrine) pourrait être employée aussi longtemps sans produire plus de désordres. Le nombre est grand d'ailleurs des cancéreux, des ataxiques, qui ont trouvé dans l'usage raisonnable de la morphine un long soulagement à leurs souffrances. Il est suffisant pour qu'on ne proscrive pas de la thérapeutique des affections chroniques douloureuses un agent précieux.

Il faut cependant convenir que l'état de maladie crée dans •ces cas une tolérance spéciale, car si on se reporte aux expériences de Ducasse consignées dans sa thèse inaugurale, ou "voit que chez l'homme normal une dose de 1 à 2 centigrammes •de morphine provoque déjà des phénomènes marqués d'excitation cérébrale, d'exhilaration, un bien-être général, un besoin de mouvement auxquels succèdent un commencement de malaise, de la céphalalgie, de l'alanguissement musculaire et une dépression qui amène le besoin de repos. A une dose un peu plus élevée il y a lourdeur de tète, sommeil avec sensibilité obtuse et quelquefois, chez la femme de préférence, •des vomissements.

A des doses de S à 6 centigrammes les phénomènes d'empoisonnement sont tout à fait marqués: nausées et vomissements abondants ; pupilles contractées ; vertiges, parfoisdélire; ralentissement de la respiration et de la circulation; assoupis-

sèment ,■ coma, souvent accompagné de convulsions; puis abolitionde la sensibilité, relâchement des sphincters, ecchymoses cutanées, asphyxie, dilatation de la pupille et mort dans le collapsus au bout de six à douze heures, ou retour à la santé par amélioration progressive.

Cependant chez les malades on emploie assez communément des doses chaque jour répétées de 1 à 3 centigrammes, sans provoquer d'accidents.

L'état de maladie crée donc une tolérance spéciale pour l'opium. Ceci est surtout vrai dans les maladies du système nerveux dans lesquelles l'excitation domine. Trousseau a spécialement noté cette tolérance pour la chorée. Chez les aliénés excités, certains médecins, parmi lesquels nous citerons notre excellent maître A. Voisin, donnent la morphine à hautes doses graduellement croissantes, pouvant atteindre un chiffre de igr. 20 dans les vingt-quatre heures. Cependant, malgré ces doses considérables et la durée longue du traitement les accidents d'intoxication chronique manquent dans le plus grand nombre des cas et on voit ces malades (hallucinés, maniaques, agités) présenter un accroissement de l'appétit, prendre de l'embonpoint, arriver en somme à une véritable amélioration de la nutrition générale. La suppression de la morphine à la fin du traitement ne provoque aucun des accidents fâcheux qu'on observe chez les morphinomanes.

Il ne faudraitpas, cependant, conclure de ces faits que l'aliénation est une garantie absolue contre la passion de la morphine, car bon nombre de fous deviennent victimes de cette habitude. Cela dépend en partie de la variété de l'affection mentale {les folies expansives étant les moins aptes à contracter l'habitude morphinique ) et en partie des tares héréditaires ou acquises de l'aliéné.

L'élément doîcleunpavail être une des conditions del'immumte relative cà l'action delà morphine. Ainsi le tic douloureux de la face donne pour ce médicament une tolérance smguliere; c'est peut-être aussi par l'immunité que donnent les douleurs violentes et persistantes qu'on doit expliquer l'ab-

sencc ou la lenteur d'apparition des signes de l'intoxication lente chez plusieurs des malades qui font le sujet des observations ci-après consignées. L'opinion que l'état syphilitique crée une remarquable tolérance pour l'opium a été fort accréditée. Sibbeern a cité de nombreux faits à l'appui; Johnllunter a aussi signalé le fait. Trousseau enfin, cite, dans le IP volume de SCS cliniques, l'histoire d'un marchand brossier qui, pour des douleurs ostéocopes excessives, était arrivé à boire 200 à 250 grammes de laudanum de Rousseau.

Il nous semble, en résumé, démontré par les faits que dans certaines maladies l'usage de la morphine peut être continué longtemps à certaines doses ( suffisantes pour être efficaces) sans provoquer autre chose qu'un bénéfice thérapeutique ou des accidents si légers qu'ils sont préférables aiix symptômes de maladie que la suppression de la morphine ferait renaître ou persister.

Il nous reste donc à déterminer quelle est la dose minima qui amène une intoxication assez prononcée pour qu'on la doive prendre en considération et chercher à en arrêter les progrès.

Burkart, dans une statistique portant sur 137 malades, a noté que les doses de morphine employées par eux variaient de 0 gr. 02 à 3 gr. 50. Les malades de Dalbanne prenaient depuis un an au moins 0 gr. 10. Telles qu'elles sont, ces données ne nous fournissent pas de renseignements précis. Mais une analyse plus minutieuse des observations que nous avons rassemblées fournit à ce sujet quelques résultats positifs.

Disons tout d'abord que de même que pour l'intoxication aiguë, la dose capable d'amener l'intoxication chronique varie avec l'âge, le sexe, l'état de santé ou de maladie, et la date à laquelle remonte l'usage du narcotique.

Gomme à ce dernier point de vue il importe de fixer un terme de comparaison, nous prendrons comme type de la dose chroniquement toxique celle dont l'usage prolongé pendant six mois amène des phénomènes caractéristiques de l'imprégnation.

En analysant nos observations nous trouvons que dans un

cas de cancer Lutaiid a pu pousser les doses jusqu'à 0 gr. 10 et même jusqu'à 0 gr. 20 et 0 gr. 23 au moment des époques sans provoquer d'intoxication. Dans l'observation d'IIirschberg la morphine, poussée jusqu'à 0 gr. 10, ne semble pas produire de phénomènes bien marqués. Mais si on considère la majorité des observations, on voit que les signes d'intoxication manquent ou sont très faibles tant que les doses sont maintenues entre 0 gr, 01 et 0 gr. 03,qu'ils apparaissent assez rapidement (3 à 6 mois), quand la quantité quotidienne s'élève à 0 gr. 05 de morphine par jour.

On peut donc dire que pour l'adulte la morphine prise en injections sous-cutanées commence à provoquer des désordres à la dose de 0 gr. 05. Au-dessus de ce terme la rapidité de l'intoxication est plus ou moins grande, mais sans rapport direct avec les doses employées et les conditions générales de l'individu.

Voilà donc une base fixe, une donnée fondée sur l'expérience.Elle est évidemment susceptible de quelquesvariations. La morphine prise parla bouche est, dit-on, moins active, elle est peut-être aussi moins toxique, mais nous ne possédons pas un assez grand nombre d'observations relatives à ce mode d'ingestion peur nous prononcer. L'action de l'opium fumé parait aussi plus lente. Nous n'avons connu qu'un seul fumeur d'opium : il a pu fumer jusqu'à 25 grammes par jour pendant dis-huit mois sans présenter de signes d'intoxication.

Quant au laudanum, nous trouvons dans nos observations les doses de 10 à 20 grammes comme ne produisant pas d'intoxication manifeste, et on peut admettre sans être bien loin de la vérité que c'est aux environs de ces doses qu'il faut s'arrêter si on veut se mettre à l'abri de tout danger. Micquel cite le cas d'un de ses clients, littérateur, qui, ayant contracté l'habitude de l'opium, put prendre pendant des mois entiers 7 gr. 50 d'extrait et rester pendant deux ans à la dose de 4 grammes sans en ressentir d'autre effet nuisible que l'impuissance.

Chez l'enfant, les doses capables d'amener l'inloxication

chronique sont extrêmement minimes et il ne faudrait pas croire que les observations en soient rares. Dans certaines villes manufacturières d'Angleterre et en France, dans le département des Pyrénées-Orientales, l'habitude de donner de l'opium aux enfants pour les faire dormir ou les empêcher de crier est assez répandue. A Manchester, à Birmingham les mères donnent à leurs enfants avant de partir pour la manufacture, du laudanum, du sirop de pavot blanc et le plus souvent une des deux drogues très populaires connues sous le nom de Godfrey's Cordial et de Dalby's carminative. Les effets de ces substances ne se font pas attendre : la figure s'altère, il y a de la somnolence, de l'hébétude, l'amaigrissement survient, le ventre devient dur et proéminent, les fonctions digestives s'altèrent, la diarrhée s'établit et la mort survient. Souvent aussi la mort se produit par narcotisme dès les premières doses. Les journaux médicaux anglais en rapportent de nombreux exemples.

La rapidité de l'intoxication varie aussi avec les races, elle semble d'autant plus facile à se produire que le système nerveux est plus perfectionné. Certains auteurs prétendent que l'intoxication par la morphine est plus rapide chez les blancs que chez les nègres, et Cl. Bernard a démontré que les animaux sont d'autant plus accessibles aux effets de l'alcaloïde que leur système nerveux est plus voisin de celui de l'homme.

Il n'est pas inutile avant de donner la description des signes de l'empoisonnement chronique chez l'homme de rappeler les expériences faites sur les animaux. Cela constitue une sorte de schéma de l'intoxication qui peut servir de base pour détacher du morphinisme tout ce qui ne lui appartient pas en propre et distinguer les éléments surajoutés qu'on rencontre chez les morphinomanes.

Laborde et Calvet semblent être les premiers en France à avoir abordé cette étude en pratiquant à des animaux (chiens, lapins) des injections sous-cutanées, montant progressivement de 0 gr. 05 à 0 gr. 20. Ces expériences les conduisirent aux résultats suivants :

Du côté du système nerveux : torpeur continue 1 animal paraît appréhender la lumière, il tressaute au moindre brui . sa démarche est sautillante, ce qui tient probablement a de l'hyperesthésie plantaire. Ilyperesthésie considérable, marquée surtout aux membres postérieurs. Indifférence, -- pupilles habituellement dilatées. Circulation oculaire modihée : la papille est anémiée, blanchâtre ; les artères surtout sont moins visibles ; les veines au contraire, paraissent congestionnées (Fieuzal).

La sécrétion salivaire présente des alternatives d augmentation et de diminution. La sécrétion urinaire, d'abord augmentée, diminue. L'urine devient rare,quelquefois môme il se produit de l'anurie. Il y a des modifications de nutrition qui s'expriment visiblement par l'amaigrissement de l'animal. En un mois et demi un animal qui a reçu en tout 3 gr. 25 de morphine a perdu la moitié de son poids. La mort arrive par marasme ou à la suite de phénomènes intenses, simulant le strychnisme.

Des expériences laites sur les lapins par Nasse et Gscheidlen ont montré que les nerfs do l'intestin étaient d'abord excités puis plus tard paralysés.

Les phénomènes constatés dans ces expériences ne rappellent que de loin ce qu'on observe chez l'homme, ce qui tient pour nous à ce fait que ces animaux ont reçu d'emblée des doses relativement considérables produisant une intoxication non pas chronique, mais demi-rapide. Il est possible en effet d'obtenir un tableau plus complet en procédant plus lentement, de la manière suivante.

Dans une première série d'expériences un rat blanc femelle reçut le premier jour 3 gouttes d'une solution de morphine au 1/100. Cette dose fut continuée pendant huit jours puis augmentée progressivement de 3 gouttes tous les quatre jours jusqu'à ce que la dose arrivât à IS gouttes.

Après la première injection il ne se produit rien tout d'abord. Au bout de 15 miaules l'animal donne des signes d'excitation, il dresse les oreilles, court droit devant lui, puis

s'arrête brusquement, comme en arrêt. La respiration est rapide, les pulsations cardiaques ont augmenté de fréquence et d'intensité. Les globes oculaires semblent plus saillants. Les fonctions cérébrales sont ralenties. L'animal ne fuit pas tout de suite quand on chercbe à l'effrayer. La sensibilité au pincement est très diminuée.

Au bout de 3S minutes, l'animal se couche à terre et semble somnolent.

Rien de particulier dans la journée. Le rat manifeste seulement un peu plus d'appétit qu'àl'ordinaire. Les mêmes phénomènes se reproduisent après la piqûre pendant les cinq premiers jours, mais la somnolence diminue, la stupeur première disparaît et l'animal semble n'éprouver après la piqûre qu'un surcroît d'activité.

40* jour. — Les injections provoquent seulement un peu d'excitation. Accélération de la respiration etdesbattements du cœur après la piqûre. Appétit conservé, constipation intense : îes matières rendues sont volumineuses, dures, noirâtres.

20° jour. — L'animal commence à maigrir, les poils tombent, des abcès se développent au niveau des piqûres. Il a perdu de son poids qui, de 145 grammes au début, est tombé à 13S grammes. Dans la journée l'animal est somnolent, inerte; il reste immobile aufond de sa cage. Il semble hyperesthésié; les piqûres sont plus douloureuses qu'au début, bien que la solution soit plus concentrée. La peau est plus dure à percer.

Sans changer le nombre des gouttes injectées, on augmente la quantité de morphine dans la solution de manière que le 30" jour l'animal arrive à recevoir 15 gouttes d'une solution au'i/20.

Depuis le 25° jour les abcès commencent à s'ouvrir laissant après eux de vastes plaies qui ne cicatrisent que lentement. L'animal est dans un état lamentable, l'amaigrissement est considérable, poids, 130 grammes. L'urine recueillie et traitée par la chaleur donne un léger trouble. Traitée par le réactif de Tanret elle donne un précipité très net. Rien par acide azotique. Au microscope on trouve la présen ce de

nombreux cristaux d'urates et quelques fragments de cylindres granuleux. , . ,

3ge jo^^p .\^i3cès toujours nombreux. Le dos de l'anmial est presque complètement glabre. Le rat passe ses journées ramassé sur lui -môme, indilTérent aux excitations. Il faut le pincer assez fort ou le frapper pour le décider à changer de position. Il est notablement refroidi. Après la piqûre il s'anime un peu, court sur la table et se précipite avec avidité sur les aliments. La piqûre semble provoquer des démangeaisons, car aussitôt qu elle est faite le rat se gratte avec insistance. La période d'excitation n'est pas longue, au bout d'environ une heure le rat retombe dans la dépression.

Le rat qui avait eu des petits avant le commencement des expériences, n'en a pas eu pendant leur durée, tandis que les femelles de même âge ont eu pendant ce temps une portée.

Chez un rat mâle les injections pratiquées de la même manière ont provoqué les mômes phénomènes: au bout de onze jours, constipation, apparition des abcès, chute des poils, amaigrissement. Les piqûres semblent moins douloureuses que chez la femelle.

Le 40° jour, suppression brusque de la morphine chez les deux animaux qui sont dans un état de marasme profond. Pas d'autres malaises que de la prostration pendant quatre jours. Au bout de ce temps la constipation cesse, les selles reprennent l'aspect normal, les abcès entrent en voie de cicatrisation, le poil repousse.

Le oO" jour, les injections sont reprises en commençant à un centigramme de morphine et en augmentant d'un quart de centigramme par jour, La morphine ne produit que de l'excitation et des démangeaisons; les abcès reparaissent au bout de cinq jours, la constipation le quatrième jour. Les animaux qui mangeaient avec appétit depuis la suppression de la morphine, refusent leurs aliments. Amaigrissement rapide. Modification du caractère : les rats sont devenus irritables, ils se précipitent pour mordre et griffer quand on approche la main. Ils poussent des cris et se défendent de leur mieux

quand on les saisit pour faire la piqûre. Environ une heure après la piqûre la dépression commence: les deux rats se blottissent l'im contre l'autre au fond de leur cage et restent tout le jour immobiles, le nez à terre. La piqûre leur donne moms de vivacité qu'auparavant.

Ces expériences, tout imparfaites qu'elles soient, présentent deux particularités intéressantes parce qu'elles n'ont pas été signalées dans les recherches analogues faites sur d'autres animaux: IMa formation des abcè.; 2" l'action excitante de l'mjection suivie d'une période marquée de dépression et la modification du caractère après intoxication prolongée.

Les abcès, qu'on rencontre fréquemment chez l'homme, sont un des symptômes les plus caractéristiques de la passion des piqûres et méritent à différents titres de nous arrêter un instant.

Ils débutent en général par une sorte d'induration indolente et ils se développent en général insidieusement sans provoquer de douleurs bien vives, ni de réaction inflammatoire appréciable. Ils se forment le plus souvent sur le lieu môme où ont été faites soit récemment soit plus anciennement des piqûres. Cependant cette localisation n'est pas forcée et plusieurs de nos observations, dont une personnelle, nous •permettent d'affirmer qu'ils peuvent naître en des points oii n'a jamais pénétré l'aiguille de Pravaz. L'existence parfaitement réelle de ces abcès en dehors des points oii ont été faites des piqûres est importante à établir, car elle a une certaine valeur au point de vue de la théorie pathogénique de ces abcès.

Le plus souvent par leur volume et leur forme ils l'appellent assez le furoncle, avec cette différence que la rougeur inllammatoire est moindre, l'induration du tissu cellulaire souscutané moins franchement circonscrite, la douleur nulle ou peu intense, la réaction générale absente. Chez un certain nombre de malades cependant, notamment chez ceux qui se font à la fois par la même piqûre plusieurs injections simultanées (4 à 5 le plus communément), l'abcès, toujours sous-

cutané prend des dimensions plus vastes; il atteint les dimensions d'un œuf de poule, d'une orange; mais il occasionne plus de gêne fonctionnelle que de véritable douleur. Il en est enfin qui s'accompagnent do fièvre, de réaction inflammatoire de douleurs etd'engorgement ganglionnaire; ils ont en général de grandes dimensions ; ce sont de véritables phlegmons circonscrits.

Dans les abcès d'un plus petit volume la douleur apparaît ou s'accentue du 9° au 15° jour; la peau rougit et s'amincit; au centre se montre bientôt une tache violacée, au niveau de laquelle la peau ne tarde pas à s'ulcérer, livrant enfin passage au pus. La même marche s'observe le plus souvent dans les abcès de moyen volume que les malades par pusillanimité redoutent de faire ouvrir au bistouri. D'ailleurs, que le pus se fasse jour spontanément ou avec l'aide du chirurgien, la marche est à peu près la môme; la suppuration se tarit rapidement et il se fait une cicatrice persistante. Chez quelques malades, ces cicatrices se détachent nettement et tranchent sur la coloration terreuse de la peau en une teinte plus foncée qui forme comme une espèce de tatouage. La marche des abcès n'est pas toujours aussi simple, la thèse de Jacquctrenferme une observation où des abcès de ce genre furent suivis d'ulcères atones et rebelles. Souvent ils récidivent sur place ou dans le voisinage. Nos observations prouvent qu'ils peuvent être le point de départ d'érysi pèles souvent très étendus et quelquefois particulièrement graves.

Depuis que leur existence a été constatée, la pathogénie de ces abcès a donné naissance à plusieurs théories. Lewinstein, tout en signalant la possibilité de leur apparition ainsi que celle des phlegmons, semble ne les avoir pas fréquemment rencontrés. Au moins, il n'attachait pas d'importance particulière à leur présence et il ne s'appesantit ni sur leur nature ni sur leur valeur diagnostique.

M. Després, citant dans une leçon trois observations de moi phiniques ayant présenté des abcès, considère ces derniers comme des productions gommeuses développées sous

l'influence de l'inloxication et analogues aux gommes syphilitiques ou slrumcuses. Il rejette rinduence de la contamination par la seringue ou le liquide à injection, alléguant que les autres malades du service, pour lesquels on employait la même seringue et la môme solution, n'ont pas présenté d'abcès.

Jacquet, dans sa thèse, attribue les abcès et les accidents inflammatoires observés chez les malades qui se font des piqûres de morphine à plusieurs causes : 1° malpropi-eté de la seringue et du liquide injecté ; 2° état des tissus modifiés par les piqûres répétées et le contact du liquide injecté ; 3" ces deux causes n'étant pas applicables aux accidents survenus dans les régions vierges de piqûres, il y a lieu d'invoquer une troisième cause, l'état général des morphiniques.

M. le professeur Yerneuil a également signalé cette influence au congrès pour l'avancement des sciences (la Rochelle, 4882), s'appuyant sur l'observation d'une morphinomane qui, à la suite de la résection d'un nerf,avait présenté un érysipèle bronzé. Il fit remarquer à ce propos que les morphinonanes étaient sujets à ce genre de complication des plaies aussi bien qu'aux phlegmons et aux abcès sous l'influence de la moindre irritation. Il semble cependant avoir gardé dans son esprit quelques doutes sur la réalité de l'influence de rmtoxicationmorphinique,car il ajoute en terminant : que ces malades étant presque toujours albuminuriques ou glycosuriques, c'est comme tels qu'ils contractent les afl"ections dont nous parlons.

M. le professeur Charcot a émis une opinion analogue ; il considère la production des abcès comme une dépendance du tempérament des malades et dit qu'ils semontrent surtout chez les scrofuleux.

Ces théories plus spéculatives quepositives, puisqu'aucune d'elles ne repose sur des données expérimentales sont passibles de quelques objections.

Il est parfaitement admissible que chez les strumeux, les abcès se montrent plus facilement que chez les individus d'un tempérament sanguin, encore que lefait ne soit pas rigou-

reuspment démontré par les chiffres. Userait plus rationnel cependant d'admettre que la scrofule modifie la marche des ahcès, en retarde la cicatrisation, donne à la suppuration un caractère atone et rebelle.

Parmi les habitués de la morphine, les strumeux sont les plus rares. On a bien plus souvent affaire à des nerveux ou à des rhumatisants. Quels que soient d'ailleurs leurs antécédents, on voit presque toujours apparaître les abcès chez ceux qui se font des injections de morphine, dans un intervalle approximativement en rapport avec la hauteur des doses injectées et le temps depuis lequel l'habitude est prise. Si nous nous reportons pour l'étude de cette question à nos observations, nous y voyons les abcès manquer chez ceux qui se contentent de doses de 1 à 3 centigrammes tandis qu'ils apparaissent dans un intervalle de six mois à un an chez les malades qui s'injectent de 5 à 10 centigrammes. L'apparition des abcès coïncide généralement avec un accroissement des doses, tandis que les abcès existant cicatrisent et cessent de se reproduire si le malade diminue sa ration quotidienne de morphine dans des proportions un peu notables.

En ce qui concerne l'albuminurie et la glycosurie morphiniques les objections sont identiques. 11 est certain que ces états, l'état glycosurique surtout, prédisposent aux suppurations. Mais, bien qu'en aient dit quelques auteurs, l'albuminurie et la glycosurie ne sont pas des complications très fréquentes de l'intoxication par la morphine. Personnellement nous les avons recherchées chez tous les malades que nous avons observés sans les rencontrer, tandis que les abcès n'ont manqué dans aucun cas. Les réactions de l'albumine de même que la réduction ;de la liqueur de Fehling ou du réactif de Trommer ne se rencontrent, quand elles existent, que dans des intoxications avancées, chez des malades qui depuis longtemps, présentent des abcès. Nous pensons donc qu'on ne peut leur attribuer le rôle de causes prédisposantes. Tout au plus, lorsqu'elles existent, l'albuminurie ou la glycosurie modifieront-elles l'évolution de ces suppurations.

Quant aux érysi pèles, nous verrons un peu plus loin leur véritable origine.

Restent donc les deux premières causes invoquées par Jacquet: 1° malpropreté de la seringue et du liquide injecté ; 2° état des tissus modifiés par le contact du liquide injecté et par les piqûres. Il ne leur manque que la constatation expérimentale; les connaissances actuelles nous invitent à penser en effet que les abcès des morph iniques sont d'origine microbienne. C'est la réalité de cette origine que nous avons cherclié à établir sur des données précises.

A cet effet, le pus des premiers abcès développés sur les rats dans les expériences citées plus haut a été recueilli avec les précautions prescrites par introduction dans le foyer purulent non encore ouvert d'une pipette stérilisée. Ce pus fut soumis à l'examen bactériologique. Il s'est montré rempli de différentsmicrobes, parmi lesquels dominaitle staphylococcus albus qui s'est reproduit en colonies pures dans les cultures sur gélatine et sur agar.

Une morphinomane qui se trouvait à la Pitié, salle Laënnec, n" 3, ayant présenté un volumineux abcès au haut de la cuisse, du pus fut pris avec les mêmes précautions que précédemment et soumis également à l'examen bactériologique. Il était rempli de streptocoques. Les cultures ensemencées avec ce pus donnèrent des colonies pures de ce microbe.

C'est donc bien à l'inoculation de microbes par les piqûres qu'il faut atti-ibuer le développement des abcès qui surviennent chez les morphiniqucs ainsi que celui des érysipèles qui les compliquent parfois. Si les abcès n'apparaissent pas dès les premières piqûres, cela tient à ce que l'inoculation des microbes n'est pas suffisante à elle seule à produire la suppuration. 11 faut encore que les microbes trouvent des conditions propices à leur développement et à leur pullulation.

C'est ici que commence le rôle de l'intoxication proprement dite. A mesure qu'un individu s'imprègne de morphine la vitalité des tissus se modifie, leur résistance diminue. Sous

l'influencedes ponctions répétées le derme et le tissu cellulaire sous-culuné s'irritent et s'enflamment. Le terrain est alors préparé.

Cette modification des tissus par l'imprégnation morplnnique n'est pas une simple hypothèse. Petit a déjà mis en lumière la facilité avec laquelle s'établit la suppuration chez les malades de cet ordre. Comme chez les alcooliques, la pneumonie suppure facilement chez les tributaires de la morphine ; comme les alcooliques, ils prennent facilement la tuberculose. Ce sont là des preuves concluantes de l'atteinte profonde que porte l'alcaloïde à la vitalité des tissus.

Mais l'intoxication morphinique peut-elle à elle seule provoquer le développement des ahcès? Nous ne le croyons pas, car ces ahcès ne se présentent pas chez ceux qui prennent l'opium ou la morphine par une autre voie que la voie hypodermique; nous ne les trouvons signalés ni chez les fumeurs d'opium, ni dans les observations relatives aux mangeurs ou buveurs d'opium. La présence d'abcèsen des points où il n'y a pas eu de piqûres n'est pas im argument péremptoire à rencontre de notre opinion. On peut admettre, en effet, que des microhes provenant d'ahcès provoqués par la piqûre, circulent par les voies lymphatiques ou sanguines et se fixent loin de leur lieu d'origine en un point quelconque où ils rencontrent des conditions favorables à leur évolution et y déteruiinent un abcès.

Deux conditions nous paraissent, en résumé, nécessaires à la production des abcès chez les morphiniques : 1° l'existence d'une imprégnation suffisante pour altérer lavitalilédes tissus ; 2" la pénétration par inoculation dans ces tissus de microbes pyogènes.

Les études expérimentales faites sur les animaux ont montré que la morphine amenait à la longue des troubles dans les fonctions de tous les appareils, mais qu'elle retentissait surtout sur le système nerveux. La complexité de ce dernier chez l'homme, la multiplicité de ses aptitudes, la spécialisation pluscomplète de ses diverses opérations, compliquent d'autant

le tableau du morphinisme clironique dont nous allons résumer les traits principaux.

^ Les l'onctions digcstives sont en général les premières qui s'altèrent surtout chez ceux qui prennent l'opium ou la morphine par la bouche. Ce sont d'abord de la sécheresse de la langue, unesoif vive, des gargouillements, desborborygiïies qui viennent tourmenter le malade. Plus tard apparaissent des nausées, des vomissements matinaux, glaireux ou bilieux assez analogues à ceux des alcooliques. L'appétit diminue, ce qui se traduit chez beaucoup de ces malades par un dégoût insurmontable pour la viande. Dans certains cas, l'inappétence devient si absolue que le malade ne prend pour toute nourriture qu'un peu de lait ou de café. Il en est dont les périodes d'inappétence sont coupées de fringales soudaines, survenant sans régularité, tantôt le jour tantôt la nuit, accompagnées d'une sensation très pénible de brûlure au creux épigastrique. Peu à peu la constipation s'établit et devient opiniâtre. Ce n'est que tous les cinq jours, toutes les semaines, quelquefois à des intervalles plus éloignés encore, que le malade va à la selle et rend, non sans efforts, des matières dures, foncées. Dans quelques cas, cette constipation est coupée par des alternatives de diarrhée. Le teint ne tarde pas à s'altérer; le plus souvent il devient d'une pâleur livide ou terreuse; la peau se plombe et perd sa tension; elle se ride. Chez certains malades elle prend une teinte cramoisie, cyanotique. On en voit qui présentent de la bouffissure du visage et même de l'œdème généralisé. A travers les paupières cernées d'une couche de bistre, les yeux apparaissent ternes, sans expression. Le regard est timide et fuyant ou vague, etd'une Qxité singulière. Les pupilles ordinairement contractées, ponctiformes, sont quelquefois dilatées; exceptionnellement elles sont inégales.

La peau, couverte de piqûres, devient sèche, squammeuse,. à tel point dure que les aiguilles des seringues se cassent sans la perforer ou que les pointes demeurent engagées sous le derme. La malade de B. Andrews (obs. LU) offre un bel exemple de cette disposition. Au niveau de chaque piqûre se

forme une petite induration ressemblant par son aspect extérieur et sa consistance à un furoncle ou à un gms bouton d'acné. Ces indurations se résolvent lentement d'abord. A une période plus avancée elles s'enQamment, suppurent et donnent naissance à ces abcès dont nous avons expliqué le mécanisme, abcès qui sont un sujet de gène et d'ennui pour lesmalades, un prétexte à augmenter les doses pour les morphinomanes. Souvent on trouve les ganglions de l'aisselle ou de l'aine indurés, gonflés, douloureux.

L'apparition des troubles généraux couronne cet ensemble qu'on peut considérer comme la phase initiale de l'intoxication , celle qu'on retrouve dans les cas les plus légers . Généralement le tissu adipeux disparaît peu à peu, les saillies osseuses s'accusent, la peau s'accole aux muscles dont elle dessine plus nettement les reliefs; à la face les joues s'eflacent, les tempes se creusent, la peau s'accole au squelette dont les contours deviennent de plus en plus évidents. Chez les femmes cependant, ce signe est souvent moins sensible et il peut manquer assez longtemps. Quelques-unes commencentpar engraisser; presque toujours la rondeur des formes ne disparaît qu'au bout de plusieurs années.

On a vu les injections de morphine donner lieu à l'apparition d'exanthèmes variés rappelant la roséole, la scarlatine, l'urticaire ou certaines formes de zona. Le mode d'apparition de ces éruptions, leur relation bien évidente avec l'injection, leur disparition rapide et leur réapparition à chaque nouvelle piqûre, prouvent qu'elles tiennent plus à une idiosyncrasie qu'à l'action prolongée de la morphine, puisqu'elles peuvent se montrer dès la première injection. Dans le cours du morphinisme chronique, elles n'ont rien de spécial et reconnaissent la môme cause. Peut-être les propriétés excitantes de la morphine relativement aux fonctions de la peau ne sont-elles pas étrangères à la production de ces érythèmes passagers.

La morphine étend son action sur les organes génitaux et, contrairement à un préjugé assez répandu parmi ceux qui en usent, loin d'augmenter la puissance sensuelle elle l'affai-

— 'Si —

blit et la supprime assez rapidement. L'impuissance peut être le premier et le seul signe de l'intoxication. 11 en fut ainsi chez le molaJe de Micquel,déjà cité qui, ayant contracté l'habitude de l'opium put prendre pendant des mois entiers? gr.50 d'extrait d'opium (soit 1 gr. 40 de morphine) et rester pendant deux ans à la dose de 4 grammes sans en ressentn- d'autre effet nuisible qu'une impuissance génitale complète.

Il en est de même chez la femme, qui voit en même temps le plus souvent disparaître ses règles. La suppression de la menstruation n'est cependant pas obligatoire et on voit quelques exemples de femmes ayant conservé leurs règles alors même qu'elles prenaient des doses assez considérables de morphine (obs. de T..., l'intoxication remonte à dix ans). Mais le plus ordinairement à partir du moment où les doses quotidiennes atteignent le chiffre de 0 gr. 05 à 0 gr. 10,1a menstruation tend à disparaître ; les règles d'abord moins abondantes deviennent ensuite moins fréquentes, puis cessent tout à fait pour ne plus reparaître jusqu'au moment où la malade corrigée de sa mauvaise habitude cesse de prendre de la morphine (1) .

L'intoxication par cet alcaloïde exerce une influence fâcheuse sur la grossesse et sur le produit de la conception. Cette influence,, bien mise en lumière par les observations de Féré, ressort] très évidemment de notre obs. de T... La malade déjà morphinomane depuis cinq ou six ans, lorsqu'elle s'est mariée voyait encore ses règles mais irrégulièrement. De son mariage elle eut plusieurs enfants : l'aîné vécut jusqu'à l'âge de 6 ans ; le 2" jusqu'à 4 ans ; le 3" jusqu'à 3 ans; le 4" jusqu'à 2. Tous moururent de convulsions (probablementdues à de la méningite tuberculeuse). Plus tard la malade eut encore deux fausses couches, l'une après huit mois de grossesse, l'autre après cinq mois, puis les règles se supprimèrent complète-

1. Chez les Cliinoises qui fument l'opium et qui sont aujourd'liui nombi'ouiCs,ccs désordres de menstruation s'observent aussi. Us s'iiccompaL^nont de leucorrhée ■et de stérilité. Chez celles qui ont des enfants la lactation est mauvaise, les «nfants sont chétifs et mal portants.

meut. La malade durant cette période d'environ dix années n'avait cessé d'accroître le nombre de ses piqûres.

Dans un autre cas, la malade a pu mener jusqu'au bout une grossesse très diflicile; mais l'enfant, bien que né à terme, était chétif et il succomba en nourrice au bout de quinze à vingt jours. Les observations de Féré montrent qu'il est bon, lorsqu'une femme qui présente les signes du morphinisme met au monde un enfant, d'administrer à celui-ci dans les premiers jours de sa naissance de petites doses d'opium qu'on supprime petit à petit. Faute de cette précaution l'enfant, se trouvant soumis à une démorpbinisation brusque, est sujet à des accidents d'excitation et de dépression qui souvent passent au bout de quelques jours, mais qui peuvent aussi se terminer par la mort.

Les troubles de la nutrition générale sont démontrés par les modifications des urines dont la quantité, quelquefois augmentée par les premières piqûres, diminue dès que l'intoxication se confirme, et se tient toujours au-dessous de la normale, ordinairement entre 650 et 80U grammes. Mais elle peut être moindre encore et chez deux de nos malades depuis longtemps morphinomanes (obs. XXX, XXXIII) nous avons vu la quantité d'urine ne pas dépasser 230 grammes chez l'une et 450 grammes chez l'autre. La quantité d'urée est toujours diminuée, elle'ne dépasse ordinairement pas 12 à 15 grammes pour vingt-quatre heures et tombe dans certains casaGgr. 25 pour vingt-quatre heures (obs. XXXII).

La densité varie de 1004 à 1038.

La quantité des chlorures, oscillant dans les environs de la normale est souvent un peu supérieure et peut atteindre les chidiTs de 10 à 12 grammes par litre.

Lechilfre des phosphates est toujours augmenté, il atteint

communément à 3 grammes ou 5 grammes pour la quantité d urine rendue.

Un certain nombre d'auteurs signalent dans l'urine des morphinomanes la présence de l'albumine et quelquefois du sucre ou d une substance qui réduit la solution alcaline de

sulfate de cuivre, mais sans produire de précipité. Ces urines dévient à gauche le plan de polarisation. Ces altérations ne doiventpas être aussi fréquentes que lesemble direLewinsteiu, car sur quinze malades que nous avons eu l'occasion de voir pendant notre passage dans les hôpitaux,nous n'avons rencontré ni l'albuminurie, ni la glycosurie, ni la présence de cette substance réduisant la liqueur cupropotassique.

Les troubles de la miction sont, dans un assez grand nombre de cas, accompagnés de douleurs vésicales avec spasmes du muscle vésical et du sphincter uréthral.

Mais ces symptômes tiennent beaucoup moins à l'intoxication elle-même qu'au tempérament du sujet soumis à son action.

Il en est de même des différents troubles nerveux qu'on observe chez ceux qui usent de lamorphine, troubles qui ne surviennent en général que dans les intoxications avancées et sont, pour cette' raison même, le partage presque exclusif des morphinomanes.

Il en est parmi ces troubles qu'on peut attribuer à l'action même de l'imprégnation morphinique, tandis que les autres, développés à l'occasion de l'usage prolongé des piqûres, ont pour substratum un élément surajouté dont il convient de dégager le rôle (hérédité nerveuse, alcoolisme).

Examinons d'abord ces symptômes par groupes distincts: Dans un assez grand nombre de cas on rencontre des modifications de la sensibilité générale ou des sensibilités spéciales. Le malade présente des zones d'aneslhésie ou d'hvperesthésie. La sensibilité tactile est souvent troublée, amoindrie ou pervertie. Il y a des sensations subjectives picotements, fourmillements, douleurs quelquefois si intenses qu'elles rappellent les douleurs ostéocopes des syphili-

^^LeTparalysies sont extrêmement rares, cependant la possibilité de leur apparition est nettement établie par les expe^ riences de Laborde et Calvet qui ont noté la paralysie du train postérieur chez les animaux.

La vue est souvent affectée. Lewinstein a observé chez plusieurs de ses malades des troubles de l'accommodation, de l'amblyopie, de la diplopie et même une véritable amaurose. Cela concorde avec les recherches de Fieuzalsurles animaux.

Les actes réflexes sont le plus souvent amoindris, quelquefois môme abolis. Les réflexes tendineux du genou font défaut chez beaucoup de malades; cette abolition coïncidet dans un certain nombre de cas avec la trémulation exagérée du pied qu'on produit en fléchissant brusquement celui-ci sur la jambe, le membre inférieur étant dans l'extension.

Il y en a qui vivent dans un état de vertige continuel. Beaucoup présentent du tremblement des jambes ou des mains. Ce tremblement, dit M. le professeur Charcot, est bien différent du tremblement alcoolique et du tremblement sénile. Il offre à première vue cette particularité, qu'il semble résulter d'un mouvement de torsion du membre sur lui-même, tenant à la contraction alternative et continue des pronateurs et des supinateurs. Aussi pour obtenir le tracé de ce tremblement faut-il placer le tambour de Marey sur l'un des bords du membre. Les oscillations procèdent par poussées successives de cmq ou SIX ou davantage. Leur amplitude est variable, mais les mtervalles qui les séparent sont parfaitement égaux. Chaque oscillation est régulière et se compose d'une ligne ascendante et d'une descendante égales, formant un angle très aigu, sans plateau. Dans le tremblement sénile, au contraire les lignes d'ascension sont reliées par une sorte d'arc de cercle Dans le tremblement alcoolique, les deux lignes sont inégales, celle d ascension très prolongée, celle de chute beaucoup plus brusque.

. Les fonctions cérébrales elles-mêmes sont atteintesimprégnation morphinique se traduit de ce côte ^ u n affaibhssement de a mémoire, du jugement, de la volonté

rirnr'' 'rj~' ^^^^

malades a une véritable démence. L'affaiblissement est la notedominan e de cette perturbation. La première manif st tion de la déchéance mentale est un état particuliei d'b^t

ment et de légère obiiubilation qu'Erlenmeyer et plusieurs autres auteurs allemands rendent par le mot très caractéristique de: ^s?/c/izsc/«e 5t/</,i^rt67<e; et qui n'est pas aussi bien exprimé en notre langue par les termes apathie ou inertie psychique. C'est une sorte d'indifférence des malades pour tout ce qui ne les touche pas directement, un commencement d'abolition de la volonté qui les rend incapables de résister au moindre désir. Cela se traduit chez les morphinomanes par la multiplication des piqûres, car la faculté de résistance au besoin se trouve d'autant plus affaiblie que cet état d'apathie psychique est plus prononcé. Dans les périodes avancées de l'intoxication, cette apathie devient de l'indifférence absolue pour tout ce qui n'est pas la piqûre. La tenue devient négligée, les habitudes de politesse se perdent, quelques-uns même, semblables aux paralytiques généraux, voient s'abolir en eux les notions de propreté et de bienséance les plus élémentaires. Ils vivent dans un état de saleté repoussante et satisfont en public les besoins naturels les moins avouables.

Dès l'apparition de l'apathie psychique, quelquefois un peu plus tard, la mémoire s'altère. De toutes lesfacultés, c'est celle qui s'attaque la première. Elle se perd petit à petit et sa disparition,ainsi que l'afaitremarquerKusmaul, survient comme dans la démence sénile. Tout d'abord lesmaladcs oublient les faits récents ou bien certains détails comme les dates del'bistoire, le nom des rues. Les faits anciens restent plus longtemps gravés que les récents et tel malade qui raconte très exacte- Sient sa vie d'il y a sept ou huit ans est absolument incapable de dire ce qu'il faisait Favant-veille du jour où ou l'interroge. D'autres perdent absolument leurs notions professionnelles, condition très fâcheuse car elle les oblige à renoncer à leur métier les fait chasser de leurs administrations, les plonge dans une incapacité de travail qui les chagrine et les conduit généralement à s'intoxiquer davantage.

Bien que l'affaiblissement de la mémoire soit quelquefois très marqué, il n'est cependant jamais aussi complet .luedans la paralysie générale. Il est le plus souvent léger mais appré-

ciable et s'accompagne d'une altération parallèle et sensiblement égale des autres facultés mentales. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que ces phénomènes ne surviennent, à de très rares exceptions près, que chez les intoxiqués de très longue date. Le plus grand nombre de ceux qui prennent de la morpbine jouissent d'un état mental dont la seule modification consiste dans l'appai'ition de l'apathie psychique et quelquefois dans un léger affaiblissement de la mémoire.

Un grand nombre de malades présentent des manifestations psycho-sensorielles, notamment des hallucinations portant principalement sur le sens de la vue et affectant, ainsi que Lancereaux l'a bien fait ressortir, la forme terrifiante. D'autres erreurs sensorielles peuvent aussi se montrer et il n'est pas rare que les malades se plaignent d'être poursuivis par des odeurs fétides auxquelles se mêlent des saveurs désagréables.

Le délire est noté par certains auteurs sous la forme maniaque civec hallucinations. Il est très probable que cet élément ne fait pas partie des symptômes proprement dits de rintoxication. Si loin qu'on remonte il est, en effet, inconnu des fumeurs d'opium les plus invétérés. Chez eux, l'intoxication se traduit tout d'abord par de l'excitation ou do lastupeur, puis par un affaiblissement de la volonté qui les rend incapables du moindre effort. Plus tard surviennent de l'obnubilation intellectuelle, de l'affaiblissement de la mémoire et un état vertigineux presque continuel. Quelques-uns présentent l apparence d'idiots.d'aulres tombent dans un état de démence partielle. Chez tous l'état de l'intelligence est puéril et vacillant, beaucoup finissent hypocondriaques et, parmi ces derniers, un certain nomhre mettent volontairement lin à leurs jours.

On a signalé des cas de délire chez les fumeurs d'opium de certanies régions de l'Asie Mineure ; mais ces accès presque toujours violents surviennent seulement chez ceux qui, en même temps qu'ils fument ou mangent de l'opium consomment aussi de grandes quantités d'une boisson fer-

raentée qui porte le nom de raid. C'est sur le compte de celte dernière qu'il faut mettre les accès délirants. On voit aussi le délire survenir chez les morphinomanes alcooliques ou chez ceux qui, en même temps qu'ils prennent de la morphine, usent d'un succédané, la cocaïne par exemple. Il est certain par la forme du délire que, chez les alcooliques au moins, c'est à l'intoxication par l'alcool qu'il faut attribuer les accidents délirants.

Pour certains auteurs les hallucinations n'appartiendraient pas davantage àl'action de la morphine, question qui a bien son importance au point de vue de la nature même de l'affection.

C'est Laehr le premier qui signala la présence d'hallucinations de la vue chez les malades habitués à lamorphine; après ses traA^aux vinrent ceux de Fiedler, puis ceux de Lewinstein, de Leidesdorff, d'Erlenmeyer en Allemagne, de Lancereaux, Zambaco, Bail en France, Il a cité dans ses leçons cliniques des exemples très nets de morphinomanes présentant des hallucinations de divers sens. Dans nos observations nous en relevons plusieurs exemples.

Un certain nombre d'aliénistes considèrent au contraire l'intoxication morphinique comme une affection physique caractérisée par un assemblage de symptômes somatiques auxquels s'ajoutent, en petit nombre, quelques signes d'ordre intellectuel (affaiblissement, trouble dans les facultés mentales, démence), mais dans lesquels ne figurent pas les troubles psyc/iO'Sensoriels qui sont la véritable caractéristique des psychopathies. C'est sur ce fait que M. Magnan se base pour refuser à l'habitude de la morphine le nom de morphinomanie qu'il réserve à des cas tout à fait particuliers.

Ainsi que nous l'avons vu, des hallucinations se produisent certainement chez des malades présentant des symptômes de morphmisme chronique (obs. XXIV, XLIX, LU), mais il ne faut pas les confondre avec les hallucinations nocturnes, les cauchemars terrifiants fréquents dans cette affection (obs. V, VI, XXXVII, XLIII) et très analogues aux crises nocturnes de l'alcoolisme.

Quant à ce qui concerne les hallucinations à l'état de veille, Pichon exprimait en 1886 l'opinion qu'elles n'existent pas. Dans un ouvrage récent, il revient en partie sur cette opinion et cite plusieurs observations où de véritables hallucinations se rencontrent en dehors de tout état alcoolique. Il admet que quand elles existent ces hallucinations ont leur raison d'ôtre dans un élément étranger :hystérie, alcoolisme. Un certain nombre de nos observations (XXIV, XLIX) concordent avec cette manière devoir. D'autre part, on trouve dans le travail même de M. Pichon deux observations où deshallucinations figurent, bien qu'aucun signe d'hystérie ne soit relaté. Dans, l'observation deLaebrnous trouvons également des hallucinations de la vue à l'état de veille chez une malade chez laquelle il n'est pas question d'hystérie.

Moins exclusif que M. Pichon, nous admettons donc la possibilité de la production d'hallucinations par le fait seul de l'intoxication chronique, tout en constatant que ces hallucinations sont rares. Il est certain que l'état hystérique ou alcoolique de l'individu ne peut que le prédisposer à cette variété de manifestation. Mais il ne nous paraît pas absolument exact de dire que l'un de ces états soit une condition rigmu*eusement nécessaire au développement des hallucinations dans le morphinisme chronique.

Les hallucinations effrayantes ne sont pas rares chez les fumeurs d'opium. M. Pichon les attribue à la consommation d'alcool ou deraki qui accompagne chez beaucoup d'Orientaux l'habitude de la pipe. Mais chez les Chinois qui ne boivent que du thé les hallucinations ont été également signalées.

Tous les symptômes que nous venons de passer en revue ne se trouvent pas toujours réunis chez le même malade. Ils appartiennent à différentes périodes de l'intoxication auxquelles ils donnent une physionomie particulière qui permet de reconnaître assez exactement à quel ' point l'imprégnation par la morphine est poussée chez un individu donné. La connaissance de cette donnée a une importance sur laquelle on

n'a peut-être pas suffisamment insisté au point de -saie du pronostic de l'avenir du malade et des chances de réussite du traitement. C'est pourquoi il conviendrait de donner un court tableau de la marche de l'intoxication morphinique chronique et des divers accidents qui peuvent en précipiter le cours. Mais comme les accidenls prononcés de l'intoxication appartiennent presque exclusivement aux morphinomanes, nous reporterons notre description à la partie de notre étude consacrée à la morphinomanie, nous contentant d'exposer ici les principaux accidents qui peuvent se surajouter à la maladie.

Chez les morphinisés par nécessité, l'usage prolongé des piqûres détermine rarement des perturbations sérieuses et lorsque le malade périt, c'est plutôt par suite des progrès de la maladie pour laquelle on lui a l'ait prendre de la morphine, ou par suite d'une affection intercurrente. De môme les morphinomanes qui se contentent de doses moyennes, peuvent \'iyve de longues années en bons termes avec leur poison, sans autre inconvénient qu'un amaigrissement plus ou moins considérable, de la constipation et un certain degré d'apathie.

Examinons maintenant quelle est la raison d'être de ces symptômes ou, en d'autres -termes, quel est le mode d'action de la morphine sur l'organisme.

L'action excitante de la morphine sur les glandes et sur les pupilles prouve, dit Lewinstein, que cette substance agit sur le système nerveux central. On admettait autrefois que c'était par une modification de la circulation cérébrale que s'exerçait cette action, les uns tenant pour l'anémie, les autres pour la congestion, tous en tirant des explications sur le mécanisme du sommeil. Les expériences vinrent infirmer toutes ces théories. Binz enlève rapidement sur des mammifères qu'on vient de sacrifier, des parcelles de la substance grise des circonvolutions; il place ces fragments, les uns dans l'eau légèrement additionnée de chlorure de sodium, les autres dans une solution additionnée de 2 0/0 de sulfate do morphine La préparation placée dans le premier liquide, examinée au microscope, montre l'aspect normal des cellules cérébrales.

Dans la solution morphinée les éléments ganglionnaires aussi bien que la substance interposée prennent un aspect trouble, foncé, finement granuleux. L'étlier et le chloroforme produisent sur la substance nerveuse des eiïels analogues, l'atropine pas. D'où Binz conclut que les substances hypnotisantes agissent directement sur les éléments nerveux des circonvolutions.

Cl. Bernard a admis que c'est par son action sur les vasomoteurs que la morphine provoque des modifications de la cii'culation et delà calorification.

D'après les recherches de Gscheilden le ralentissement des mouvements du cœur serait le résultat de l'excitation du nerf Aague, car ilferait défaut lorsqu'on a sectionné les deux pneumogastriques .Vulpian voit dans la diminution des sécrétions des voies digestives une action directe de l'alcaloïde sur les nerfs sécréteurs oux-mèmes.

Eckhard pense qu'il faut voir dans les troubles des fonctions glycogéniques du foie et l'apparition du sucre dans les urines un phénomène d'excitation exercé par le cerveau sur le foie par Tintermédiaire de la moelle et des nerfs splanchniques. Cl. Bernard envisage autrement le mécanisme de la glycosurie morphiniquc. Pour lui l'alcaloïde agirait indirectement en ralentissant la respiration et les oxydations organiques, permettant ainsi l'accumulation dans le sang artériel d'une certaine quantité de sucre suffisante pour apparaître dans l'urine. Peut-être aussi s'agit-il en ce cas d'une action locale. La morphine, on le sait, s'accumule dans le foie et peut-être agit-elle directement sur les nerfs de cet organe, comme elle agit en d'autres points sur les extrémités nerveuses. Somme toute, ce sont là des hypothèses contestables. Les récentes recherches de II. Roger, relatives à l'action du foie sur les alcaloïdes, permettent une interprétation plus simple de ce phénomène. Cet auteur a constaté par do nombreuses expériences sur les animaux que le foit> arrête environ la moitié du poids des alcaloïdes végétaux qui le traversent et que cet arrêt se fait au moyen du glycogène qui les

fixe, les décompose et les transforme en d'autres produits, généralement moins toxiques. Un foie privé de glycogène n'arrête pas les alcaloïdes, tandis qu'un foie riche en glycogène arrête plus d'alcaloïde que l'organe normal. Mais si la quantité de morphine qui traverse le foie dans les 24 heures est très considérable, presque tout le glycogène sécrété sera absorbé pour arrêter au passage la substance vénéneuse. Il n'en restera plus assez pour réduire les substances saccharifiables contenues dans le sang, et le sucre apparaîtra dans les urines. C'est, à notre avis, de cette façon qu'on peut interpréter le mécanisme de la glycosurie morphinique et cela explique aussi pourquoi on ne la voit apparaître que dans les périodes avancées de l'intoxication, alors que l'accumulation au sein de l'organisme est considérable et l'élimination diminuée par le mauvais fonctionnement des excrétions et sécrétions.

Peut-être aussi l'action nerveuse a-t-elle une certaine part. En tous cas la morphine agit puissamment sur le tissu nerveux dont la décomposition, d'après les onze expériences deZuelzer, s'active énormément sous l'influence de la morphine. Mais la théorie de Faction nerveuse n'explique pas aussi bien pour nous l'apparition de la glycosurie que le mécanisme fondé sur les découvertes de H. Roger.

Il est d'ailleurs difficile d'apprécier exactement le mode d'action de la morphine, car elle ne laisse pas d'altérations durables spéciales dans les éléments des tissus qui, lorsqu'ils cessent d'en être imprégnés, reprennent leur fonctionnement normal et ne semblent pas conserver de traces du passage du poison. De plus, malgré le grand nombre des malades étudiés depuis quelques années, le nombre des autopsies est relativement encore peu considérable et celles-ci ne montrent en général que des lésions banales, sans caractère tranché, qui puisse les faire considérer comme propres à l'action de la morphine.

Flourens, chez les animaux (poules, lapins), a trouvé les lobes cérébraux toujours congestionnés. Christisona constaté

les mômes altérations et noté en plus l'hyperhémie des poumons.

Calvet signale les lésions suivantes, constatées aussi sur des animaux: congestion veineuse de l'encéphale, anémie artérielle, présence de quelques caillots dan? les sinus crâniens. Poumons congestionnés, présentant çàetlà des plaques apoplectilormes. L'estomac présente un aspect ulcéreux ; il est parsemé de taches ecchymotiques. La muqueuse intestinale est aussi hyperhémiée. Les reins et le foie sont le siège d'une vive congestion avec infiltration sanguine. Chez les malades il a également trouvé les reins très hyperhémiés et les centres nerveux congestionnés.

La peau présente des cicatrices de piqûres ou d'abcès en nombre variable ; elle est, dans les cas un peu anciens, notablement indurée, sèche, cornée.

Les ganglions lymphatiques sont augmentés do volume, augmentés de consistance, quelquefois ils sont remplis de résidus de suppuration.

Les extrémités inférieures peuvent présenter de l'œdème.

Le cerveau est hyperhémié, Schweninger a même trouvé de véritables foyers hémorragiques. Dans un autre cas, il a constaté la présence d'un exsudât sous-arachnoïdien. Mais ces malades avaient succombé au collapsus suite de l'abstinence, ce qui retire beaucoup de valeur à l'interprétation de ces lésions, comme se rattachant à l'intoxication.

Lewinstein a trouvé le cœur un peu plus gros que la normale; le muscle cardiaque était pâle, misérable, probablement scléreux. Schweninger a rencontré des cœurs hypertrophiés. Hirschfeld a constaté dans deux cas la dégénérescence graisseuse des fibres cardiaques dont Lewinstein nie l'existence, à tel point qu'il fait de la présence de cette altération un élément de diagnostic avec l'imprégnation alcoolique. D'ail leurs ces lésions peuvent n'avoiraucun rapportavec lemorphinisme et tenir à la maladie qui a nécessité l'emploi des injections, au rhumatisme par exemple. Leur valeur est donc tout à fait relative. Dans une observation de M. le professeur Bail cepen-

dant, la dégénérescence graisseuse du cœur ne pouvait être attribuée à aucune autre cause que l'action prolongée de la morpliine.

Les reins présentent souvent des altération s; non seulement ils sont liyperliémics, mais encore liypertropliiés dans beaucoup de cas. Tanlôtils sont plus durs qu'à Télat normal, tantôt plus mous avec les altérations de la néphrite parencliymateuse.

Il est des cas où le l'oie est altéré. Dans l'observation de M. le professeur Bail déjà citée, on a trouvé des cellules hépatiques en voie de dégénérescence graisseuse.

En dehors des altération s banales précédemment énumérées (congestion, exsudais méningés, œdème, foyers hémorragiques), on n'a pas signalé dans l'encéphale d'altérations anatomiques visibles à l'œil ou au microscope.

D'après les expériences de vonïschisch, la moelle semble moins épargnée. Sur des chiens auxquels il a fait prendre pendant un certain temps des doses de morphine assez faibles, mais suffisantes cependant pour provoquer en quelque temps une intoxication mortelle, cet auteur a constaté les lésion suivantes: Les cellules de la moelle sont très altérées et présentent trois types de lésions :1a tuméfaction trouble, la vacuolisation, la dégénérescence finement granuleuse. La tuméfaction trouble semble appartenir plutôt à l'empoisonnement aigu; la vacuolisation à la forme chronique. Elle est constituée au début par une raréfaction du protoplasma de la cellule: à la longue le noyau disparaît et les prolongements s'effacent. Il y a hyperhémie marquée des vaisseaux médullaires. Les noyaux des cellules sont augmentés de volume etde nombre. Des globules rouges et blancs sont infiltrés dans le tissu sous-adventitiel. Au voisinage des vaisseaux, dans la substance grise seulement, il se produit dos amas de globules rouges et de petites masses homogènes d'un exsudât plasmatique, à la pression duquel on peut peut-être attribuer l'allération des éléments nerveux voisins. Von Tscliischpenseque ces exsudations se produisent par suite d'une altération des vais-

seaux causés par l'iiTitation que produit sur leurs parois le contact du poison, circulant dans le sang.

La morphine semble donc n'agir sur l'organisme que par sa présence môme. Elle y séjourne en effeL quelque temps avant de s'éliminer, et c'est pendant cette période que s'accomplit lu travail pathologique qui provoque dans les fonctions les divers accidents que nous avons signalés. Il y a donc un certain intérêt à déterminer quelle peut être la durée approximative du sé jour de k morphine dans l'organisme, les transformations qu'elle y subit, la forme sous laquelle elle s'élimine.

Ch. Éloy dit que pour les doses faibles, alors qu'il n'y apas d'accumulation antérieure, l'élimination de la morphine par l'urine paraît achevée de 12 à£0 heures après l'injection. Draggendorff, après injection de fortes doses de l'alcaloïde à des chiens, l'a encore retrouvée dans les urines après 84heures.

Mais dans les cas d'empoisonnement chronique, il y a accumulation dans les divers organes et la morphine ne s'élimine que progressivement. Alors môme que le malade ne prend plus de piqûre, on retrouve encore les réactions caractéristiques dans l'urine après S et G jours, dit Lewinstein.Mais il est probable que la durée ainsi assumée à l'élimination est un peu faible; ou tout au moins serait-elle variable suivant certaines conditions, puisque M. le professeur Bail a pu déceler la présence de la morphine dans les organes d'un malade qui, depuis 13 jours, était complètement sevré de ce médicament. Elle s'élimine pendant la vie parles reins, la peau, la muqueuse intestinale, puisqu'on peut la retrouver dans les matières fécales. Mais quels sont les organes dans lesquels elle s'accumule de telle sorte qu'on puisse la re trouver à l'autopsie ?

Calvet a fait cette recherche sur des animaux, en soumettant leurs divers organes à l'analyse chimique à la suite d'une intoxication prolongée. Les centres nerveux et le foie furent les seuls organes dans lesquels il put révéler chimiquement la présence de la morphine. M. le professeur Bail en a constaté, chez son malade, la présence non douteuse dans les centres nerveux, la rate, les reins. Mais c'est le foie qui paraît en

contenir la plus grande quantité, l'ait important à retenir, car il tend à justifier l'opinion que nous avons émise sur la production de la glycosurie par la réaction du glycogène sur la morphine.

Mais la morphine séjourne-t-elle en nature dans l'organisme ou subit-elle des transformations capables de défigurer les réactions à l'aide desquelles on en décèle la présence et de la rendre inappréciable aux analyses chimiques ?

La première de ces opinions a été soutenue par Barnell, Orfila, Bouchardat,Lefort, Draggendorff, Kauzmann, Gscheilden et Marmé qui disent l'avoir retrouvée intacte, non seulement dans les urines et les divers organes, mais encore dans le sang.

Lassaigne, Christison, Taylor, Erdmann, Clotta, Bûchner, Landsberg, Eliassow pensent au contraire que la morphine est transformée dans l'organisme et ne se retrouve pas en nature. Burkart a été amené par ses expériences à une conviction analogue. Stolnikow croit aussi à la transformation de cet alcaloïde et en explique le mécanisme de la façon suivante : Il donne de la morphine la formule G IP* A z 0 ^ (HO) donnant comme caractère propre à cette substance la présence dans sa constitution du groupe hydroxyle (HO). C'est à la présence de cet hydroxyle que la morphine devrait.selon lui, son action narcotique et ses vertus toxiques. Puis, passant en revue tous les travaux relatifs à la transformation de cet alcaloïde dans l'organisme, il est amené à penser que la différence dans les résultats obtenus tient h la formation dans les tissus d'acide morphinsulfonique. lia reconnu, en effet.qu'en cherchant comparativement la morphine par le procédé de Draggendorff dans les mêmes urines, d'une part directement, d'autre part après avoir préalablement chauffé l'urine avec de l'acide chlorhydrique pour décomposer les acides sulfoconjugués, cette dernière portion donnait toujours lesa-éactions de la morphine, tandis que celles-ci manquaient souvent avec le procédé direct.Il a pu, à l'aide de l'alcool amylique, extraire en nature l'acide morphin sulfonique.

Stoluikow ca également trouvé les réactions caractéristiques de la présence de cet acide dans la salive d'un étudiant qui prenait chaque jour 0 gr. 50 de morphine en lavement.

Quoi qu'il en soit de la nature même du produit qu on retrouve, il convient d'exposer ici les méthodes ou les procédés qui permettent d'en déceler la présence dans les urines ou les organes de ceux qui ont longtemps subi l'action de la morphine.

Pour les viscères Calvet recommande le procédé suivant :

Les viscères sont divisés et soigneusement pulvérisés avec du sable fin, puis traités à plusieurs reprises à chaud par de l'alcool contenant 10 0/0 d'acide tartrique. La liqueur alcoolique recueillie est filtrée, distilléepuis évaporée à siccité sur un peu de chaux éteinte. Le résidu est repris par l'éther acétique qu'on évapore ensuite. Le résidu acétique qui reste alors présente au microscope une apparence cristalline. 11 donne une coloration rougeâtre par l'acide nitrique, une coloration violette avec le réactif de Frohde.

M. le professeur Bail utilise une autre méthode.

Les fragments de viscères sont pilés dans un mortier. On les traite ensuite par l'eau distillée, puis par l'alcool.

On distille ensuite une partie du résidu alcoolique en s'assurant au moyen de réactifs que la morphine ne passe pas. Dès qu'elle apparaît, le reste du liquide est évaporé à basse température jusqu'à consistance sirupeuse, puis décoloré, filtré, évapore de nouveau et finalement repris par l'eau et soumis au contrôle des réactifs suivants :

R. de Bouchardat. — lodure de potassium ioduré, donne un précipité blanc jaunâtre.

R. de Marmé. — lodure double de cadmium et de potassium, donne un précipité blanc floconneux.

R. de Ilessler. — lodure double de mercure et de potassium, donne un précipité blanc jaunâtre.

R. de Frohde. —0 gr. 01 de molybate de soude dans 100 centimètres cubes d'acide sulfurique. Donne une belle coloration violette.

rerclilonii'C d'or. — Donne lui pi-écipilc jaune qui bleuit puis vire au violet.

Acide iodique. — En solution faible.

Il se fait une décomposition; l'iode, mis en liberté, bleuit le papier d'amidon.

Perchlorure de fer. — Réaction violette caractéristique.

Pour recherclier la morphine dans les urines il existe plusieurs méthodes dont la sensibilité n'est pas égale et dont les manipulations sont plus ou moins compliquées. 11 importe de les connaître toutes, car on choisira de préférence l'une ou l'autre, suivant les quantités plus ou moins grandes d'alcaloïde qu'on s'attend à rencontrer.

Nous passerons cependant sous silence la méthode deStass Olto. Elle est longue, minutieuse, difficile à pratiquer et expose, par ce seul fait, à de grandes chances d'erreur ceux qui ne sont pas des chimistes de profession. Elle est d'ailleurs longuement décrite dans les traités de chimie.

Le procédé de Draggendorff est moins connu. On commence par concentrer l'urine à consistance sirupeuse; on la traite ensuite par l'alcool pour enlever tous les sels; puis l'alcool est évaporé. Pour éliminer l'urée, on traite le résidu par l'eau chaude et on y ajoute ensuite de l'alcool amylique qu'on agite avec lui. La morphine se sépare alors du résidu ammoniacal qu'on traite de nouveau par l'alcool amylique pour enlever les dernières traces de morphine. Les deux liqueurs alcooliques sont réunies, évaporées et le résidu est soumis à l'action des réactifs. Cette méthode est extrêmement sensible et permet de constater laprésencc de 0 gr. OlSmilligr. d'alcaloïde dans l'urine des 24 heures. Mais elle est d'une exécution longue et minutieuse et il faut la réserver pour les cas où la dose de morphine prise par le malade est peu considérable. Notta, dans ses recherches, a employé un procédé qui donne de bons résultats et dont l'exécution est plus rapide. On traite l'urine par le sous-acétate de plomb au 1/10. II se forme un dépôt abondant, combinaison de plomb avec les acides urique et phosphoriquc, les matières colorantes et les

matières extractives. 11 reste dansTuriiie décolorée : 1" la morphine combinée à un acide (dans ses expériences c'était l'acide acétique) ; 2° les matières non précipitables par le plomb ; 3° l'excès de plomb.

On filtre et on élimine le plomb en excès en versant de l'acide sulfurique au 1/10= dans le licjuide filtré, jusqu'à ce qu'il ne se forme plus .de précipité. On filtre de nouveau, puis on agite violemment pendant quelques minutes l'urine ainsi traitée et additionnée d'un excès d'ammoniaque avec 1/10° d'alcool amyliquc chaud qui se sépare parle repos, entraînant en dissolution la totalité de la morphine renfermée dans l'urine. On agite cet alcool avec de l'eau acidulée d'acide sulfurique pour former du sulfate de morphine qu'on décompose par l'ammoniaque et qu'on reprend à nouveau par l'alcool amylique. On évapore enfin cet alcool qui laisse pour résidu la morphine qu'on essaie par les réactifs habituels. Mais il faut pour qu'on la retrouve avec cette méthode que le malade prenne au moins Ogr. 10 dans les vingt-quatre heures.

Un procédé rapide et suffisant quand les doses de morphine sont un peu considérables, consiste à neutraliser exactement par l'ammoniaque l'urine préalablement concentrée à consistance de sirop. On évapore et on traite le résidu par l'alcool amylique à deux reprises. Les liqueurs alcooliques sont évaporées, le résidu traité par l'acide chlorhydrique en solution faible et une dernière évaporation fournit un résidu qui contient toute la morphine et en présente les réactions. Les plus usuelles de ces réactions sont les suivantes :

1" Réactif de Ilusemann. Mélanged'acides sulfurique et nitrique. Il se produit une coloration jaune. Ce réactif est sensible à S centièmes de milligrammes, Ogr. 00005.

2° L'acide iodique et le sulfure de carbone produisent une coloration rose avec 1 dixième de milligramme, Ogr. 0001.

3" Le chlorure de fer, libre d'acide chlorhydrique, donne une coloration bleue avec 3 dixièmes de milligramme, 0 gr. 0003.

4° Les acides sulfurique et molybdique réagissent avec 1 dixième de milligramme, 0 gr. 0001.

La morphine dissoute dans l'urine ne donne aucune réaction neltc avec le percliiorure de fer étendu, s'il n'y en a pas au moins S milligrammes, 0 gr. OOS. Il so produit alors une coloration bleue. 2 milligrammes peuvent se reconnaître avec le réactif de llusemann, 1 milligramme avec l'acide iodique et le sulfure de carbone sans que l'urine ait à subir de traitement préalable.

La connaissance du degré de sensibilité de ces divers réactifs est indispensable quand on veut apprécier approximativement la quantité de morphine contenue dans une urine ou dans une sécrétion donnée, si on les a traitées par la méthode de Draggendorff. On peut encore doser la morphine par pesée. Après avoir neutralisé la liqueur contenant l'alcaloïde par de l'ammoniaque en léger excès, on laisse reposer. La morphine se dépose en cristaux au bout d'un jour ou deux. On les déssèclie alors et on les pèse.

Morphinomanie .

Tous ceux qui ont écrit sur la morphinomanie sont unanimes à mettre en partie sur le compte des médecins le développement et la généralisation de cette maladie dont ils semblaient, lorsque se répandit l'usage des injections hypodermiques, ne pas soupçonner môme la possibilité. Les résultats étaient si encourageants, le soulagement si prompt, qu'ils n'hésitaient nullement à se servir de la seringue et à permettre au malade, lorsqu'ils étaient trop occupés pour le venir voir assez fréquemment, de se faire lui-même ses injections. Aujourd'hui que les accidents résultant d'une pareille tolérance sont bien connus, le médecin serait coupable qui se laisserait aller à ces complaisances et autoriserait ses malades à se servir de morphine sans en surveiller sévèrement l'emploi. Il conviendrait même chez des malades nerveux de proscrire complète-

ment l'usage de la morphine, malgré le soulagement qu'elle procure, et l'inefficacité des autres modes de traitement.

Tous les malades ne semblent pas également aptes à devenir morphinomanes, il en est chez lesquels on peut employer longtemps les piqûres sans provoquer la passion. Il en est même de tout à fait réfractaires ainsi que l'a montré Dani^el Jouet (1883) : ce sont les malades qui éprouvent à la suite de chaque injection des accidents tellement désagréables qu'ils en arrivent à préférer subir leurs douleurs plutôt que d'endurer les malaises du traitement.

On peut dire d'une façon générale que la morphinomanieest l'apanage à peu près exclusif des nerveux et peut-être n'a-t-on pas fait ressortir suffisamment jusqu'ici l'importance, à notre avis, considérable de cette prédisposition. Laehr et Fiedler en avaient pressenti l'importance ; Lewinstein semble, au contraire, la reléguer au second plan, car il admet à titre prédisposant et sur un pied qu'il semble considérer comme égal : le tempérament nerveux, Fétat maladif, souffreteux, le caractère faible et sans réaction.

En analysant cà ce point de vue les observations consignée, à la fin de ce travail, nous trouvons sur un total de 67 cas 45 névropathes se décomposant en 13 hystériques, 1 épileptique, 2 aliénés, 7 névralgiques, 8 névropathes, auxquels on peut ajouter 10 femmes atteintes de douleurs abdominales à la suite de couches, douleurs dans lesquelles le nervosisme a toujours une grande part.

Le nervosisme a donc un rôle important dans l'étiologie de la morphmomanie. Mais il faut encore établir une certaine classification entre les états névropathiques, leur impor- W comme agents causals variant avec la fréquence de leur

L'hystérie occupe incontestablement la première place puisqu a e le seule, elle peut être incriminée dans un nombr^ de cas égal a celui que produisent toutes les autres

de son action. Daily, dans une séance de la Société de tbé^a-

peutique (28 février 1883) rapporta Thistoire d'une sorte d'épidémie de crises hystériques que le médecin de la localité traita par les injections de morphine. Ce traitement n'eut pas d'autres résultats que de créer autant de morphinomanes quïl Y eut de malades piqués. Cette influence a deux raisons d'être : la première.c'est que les hystériques sont plus que les autres sujettes aux névralgies rebelles, aux douleursutérines, aux agacements continuels et indéfinissables, dont la morphine est en quelque sorte le remède héroïque.

On compte, dit le D" Thaon, un grand nombre de morphinomanes parmi les jeunes femmes qu'une affection douloureuse de l'utérus a longtemps retenues au lit. Les hystériques mâles fournissent aussi un contingent important, parce que ce sont eux surtout qui recourent à la morphine pour se donner l'énergie nécessaire au travail quotidien, devenu trop pénible pour leurs forces ou trop lourd pour leur mtel-

ligence.

La seconde raison est que le système nerveux des hys te- ,.ia„es iouit d'une impressionnabilité dél.cate.qu, le rend plus accessible qu'aucun autre aux sensations agreables que donne la mirphiue, sensations dont la recherche dev.ent bientôt l'unique but des injections.

Ces den^'^i^o"^"-™™"' aussi leur application chez les neurasthéniques, qui forment un groupe important des tribu- Xes de la morphine. Chez eux aussi manque 1 énergie nele saire ^ l'accomplissement du travail quotidien ; eur

f iLnressense les prédispose à l'inaction ; il faut a leur volonté p^essense p 1 ^^^^^^^^ ^^^^

tu br nie C mbien d'entre eux recherchent dans la " ZI un stimulation géuésique trop souvent absente, P"! ,e u"uvent qu'une sUmulatiou erotique cérébrale peu Irable èt arrivent bicnU'.. à la morphinomanie et . l'impu.s-

tLisième ligne viennent les névropathes affligés de , ^ r es dernfcrs plus excusables, car l'intensité de leur tfersa "nfirité eicuse jusqu'. un cerUain point l'abus

d'un médicament qui soulage si vite et prévient dans une certaine mesure le retour de souffrances redoutées. Parmi les morphinomanes de cette classe, nous trouvons les gens atteints de ces névralgies rebelles dont la cause première échappe encore à nos procédés d'investigation; les ataxiques à cause de leurs douleurs fulgurantes et surtout des crises gastriques. Dans ce cas du reste la douleur joue plutôt le rôle de cause occasionnelle ; c'est la maladie à laquelle la souffrance est due qu'on doit considérer comme prédispo-

Mais la plus efficace de toutes, la plus puissante, la plus nécessaire, c'est la perception de la sensation de bien-être spéciale que donne la morphine et l'inexprimable malaise que provoque le défaut de l'excitant, dont il traduit le besoin. Ge sentiment de besoin est le véritable signe caractéristique de la maladie.

Parmi les causes occasionnelles nous trouvons encore l:i goutte ou le rhumatisme 3 fois, la colique hépatique \ fois, l'ulcère de' l'estomac 1 fois, les affections chirurgicales douloureuses S fois se décomposant en: 1 périostose traumatique du péroné, 1 ostéopériostite, -1 tumeur blanche, 1 otite; les suites d'opérations 1 fois, l'asthme 1 fois ; l'exemple do parents morphinomanes 2 fois, les bémorrhoïdes et les aflections vésicales 3 fois. Dans ces diverses affections, c'est toujours pour la douleur que la morphine a été donnée la première fois. C'est le plus souvent par suite de la négligence du médecin et de la faiblesse de volonté du malade ou de son entourage qu'elle a été continuée plus longtemps qu'il n'était rigoureuseinent nécessaire et que l'habitude a été prise.

La statistique de Lewinstein porte que l'accoutumance est survenue : après des affections aiguës chez 20 hommes et 6 femmes ; après des affections chroniques chez 46 hommes et 17 femmes. 15 hommes et 5 femmes employaient la morphine pour chasser leurs soucis. Cette cause est d'ailleurs assez fréquente; aussi les grandes calamités publiques jouent-

elles un rôle dans la diffusion de la morphinomanie, parce qu'elles sont, pour beaucoup de gens, des causes très efficaces de constantes préoccupations ou de violentes douleurs morales. Nous trouvons dans Lewinstein une observation où cette cause est neltement indiquée. Il attribue d'ailleurs à la guerre de 1866 un rôle prépondérant dans la diffusion de la morphinomanie en Allemagne.

Le désœuvrement, le vice, la curiosité mènent souvent à cette passion funeste. Lewinstein cite le cas d'un étudiant en droit, ayant un père morphinomane, qui se faisait aussi des injections dans le simple but d'entretenir sa belle humeur. Un peu plus loin, il est question d'un homme qui employait la morphine comme aphrodisiaque. Nous avons nous-môme soigné un malade, qui, soldat au Tonkin, s'étant mis à fumer l'opium parplaisir et curiosité, fut bientôt pris par l'habitude (c'était d'ailleurs un névropathe) ;il dut, pendant la traversée de retour, prendre du laudanum et depuis qu'il est en France il y a substitué les injections de morphine dont il use à assez larges doses.

L'exemple est une cause fréquente de morphinomanie, surtout parmi les femmes. Landowski rapporte qu'il a vu beaucoup de personnes et surtout de dames, entraînées à la passion de la morphine par leurs amies. « Cela commence presque toujours en plaisantant, dit-il; on cause morphine, quelqu'un en vante les effets merveilleux, ou propose d'essayer, on accepte par curiosité et voilà un morphinomane de plus ». Certains malades ont un penchant singulier à faire partager leur passion à tous ceux qui les entourent. Ainsi nous avons connu une dame qui, non contente de piquer ses amies, faisait aussi des injections à sa domestique et en était même arrivée à morphiniser son chien favori qui ne tarda pas à présenter des symptômes complets d'intoxication. D'ailleurs, pour le dire en passant, la morphinomanie n'est pas une passion exclusive à l'espèce humaine. Jammes a rapporté incidemment dans une communication à l'Académie des sciences plusieurs observations de morphinomanie chez les

animaux. Dans les pays où on fume Topium les exemples n'en sont pas rares. Les animaux familiers, chiens, chats, singes, prennent aux côtés de leurs maîtres l'habitude de respirer les vapeurs narcotiques. Petit à petit ils y prennent plaisir et épient l'heure de la pipe pour se glisser aux côtés de leur maître et prendre leur part de fumée. Ils ne tardent pas à présenter des symptômes d'intoxication et des signes évidents de besoin. Jammes raconte dans sa communication qu'un marchand de Canton possédait deux singes morphinomanes, qu'il trouvait dans un état de faiblesse et de prostration extrêmes quand par hasard il s'absentait deux ou trois jours, parce que, pendant ce temps, ses singes étaient privés de respirer la fumée d'opium et de manger les résidus de la pipe.

Il y a donc dans l'exemple un élément causal important dont on ne peut méconnaître la valeur. 11 y a certainement des personnes au jugement sain, à la volonté inébranlable, au cai'actère tranquille et bien assis que les récits des morphinomanes ne sauraient ni émouvoir, ni tenter. Mais combien nombreux sont ceux qui se laisseront entraîner par ces récits enchanteurs des phases enivrantes de l'ivresse morphinique !

Combien sont déjà poussés par leur état mental à la recherche du merveilleux, des sensations inconnues et inaccessibles par les moyens vulgaires.

D'autre part, c'est surtout chez ceux qui ont commencé à prendre de la morphine qu'on remarque cette tendance au prosélytisme . Ceux-ci se laissent plus facilement aller à se vanter de leurs pratiques, à décrire longuement leur état, leurs sensations réelles ou exagérées. On comprend quel mal cela peut faire dans les ateliers, dans le monde de la galanterie oij on vante surtout, malgré leur peu de réalité, leseffets aphrodisiaques de la morphine.

On comprend du reste facilement que dans ces milieux où on ignore les etTets toxiques de la morphine, on n'ait pas de crainte à essayer ses propriétés agréables. Aussi la morphinomanie n'est-elle plus aujourd'hui le partage exclusif des

classes supérieures; elle a étendu ses ravages elles étend tous les jours parmi les petits bourgeois et les ouvriers.

Combien aussi, surtout dans les classes moyennes et inférieures, ont pris le goût de la morphine dans ces livres où celte passion est représentée sous les dehors les plus flatteurs, sans qu'on dise un mot des dangers qu'elle fait courir.

A côté des oisifs qui prennent des piqûres pour se distraire ou se maintenir en belle humeur, il faut citer ceux qui en usent pour augmenter leur capacité de travail et qui arrivent souvent inconsciemment à une habitude dont ils ne sont plus maîtres ensuite de se défaire,

Karl A¥alliser Rilliet cite avec raison comme une des causes de la diffusion de la morphinomanie, la liberté absolue dont jouit en Amérique le commerce des substances toxiques. Il donne sur la progression du fléau une statistique assez intéressantes pour nous engager à la citer :

En 1876 les douanes des États-Unis ont perçu les droilssur 114.000 kilos d'opium brut, 26.000 kilos d' opium à fumer et kilos de morphine. A ces chiffres il faut ajouter 1 importation de contrebande qu'on évalue à 15 0/0 del'importation totale. Si, pour plus de commodité on convertit tous ces nombres en équivalents de morphine, on trouve qu'à cette époque lesElats-Unis duNord ontconsommé 25 millions de grammes de cet alcaloïde, dont un cinquième seulement serait entié dans les prescriptions médicales.

En Europe, les véritables complices des morphinomanes, les vrais propagateurs du mal, ce sont les pharmaciens qui, au mépris des lois existantes, vendent la morphine aux amateurs, sur de vieilles ordonnances indéfiniment renouvelées ou môme sans ordonnance aucune. 11 est des morphinomanes plus malins ou plus riches qui s'adressent directement aux droguistes et achètent d'un seul coup 100 ou 200 grammes de morphine et même plus (1). C'est plus commode et moins

i M. Molel citait récemment le cas d'mi morphinomane dans la demeure tfu luel on avait trouvé un ilacou contenant 397 g^rammes de chlorhydrate de iiiorphine achetés ainsi chez un dro8:uiste.

cher, double avantage pour la bourse et pour la passion morphinique.

Il existe de plus à Paris de véritables instituts de piqiîre. On en trouve la description dans un ouvrage récent du

Schmitt, de Wiesbaden ; cette description est l'œuvre d'un noble Hongrois, qui avaitvisité un de ces établissements, charitables aux faiblesses humaines. Nous en donnons ici une courte citation :

Après avoir vérifié le billet d"eiitrée que la dame lui présentait, une domestique nous fit entrer. On nous ouvrit l'appartement de la morphineuse et après avoir parcouru un long corridor, nous entrâmes dans une spacieuse salle de réception, au milieu de laquelle la rougeur seule d'un fourneau bien brûlant, éclairait la vaste pièce. Le long des murs étaient placés des divans recouverts de coussins mollets, sur lesquels des femmes étaient assises ou accroupies. Leurs orbites étaient creuses, leurs yeux ternes, leur teint mat et cadavérique; quelques-unes étaient secouées de convulsions involontaires.

Tout à coup une porte s'ouvrit, une gerbe de lumière se répandit de la pièce voisine dans la triste salle de réception. Une femme sortit les lèvres empourprées, les yeux vifs et radieux, le pas élastique. Toutes les dames se levèrent et se précipitèrent sur le seuil de la chambre voisine où une vieille femme debout, enveloppée dans un chàle décoloré, une lampe à la main, suivait du regard la dame qui allait sortir.

La vieille femme prit une de ses clientes par la main et la conduisit dans la chambre. Avant que la porte se refermât sur elle, je l'enteiulis s'écrier :« Pour le moins, madame Claire, trois piqûres après chaque bras! »

Cette courte description nous révèle un état de choses qui se passe de commentaires et montre toute l'inanité des mesures actuellement en vigueur contre la vente frauduleuse de la morphine.

Malgré rinllucnce bien démontrée de l'hystérie, la passion de la morphine semble plus fréquente chez l'homme que chez lafemme.Lewinstein,danssa statistique de HO malades, compte 82 hommes et 28 femmes. Pour Burkart, les femmes représenteraient seulement 2o p. 0/0 des morphinomanes. Ces résultats ne sont peut-être qu'un hasard de chiffres, car ils ne concordent pas avec les observations d'autres auteurs. D'après

Landowski, en ciïet, l'habitude de la morphine serait plus fréquente dans lesexe féminin que nel'indiqucntles statistiques précédentes, et la dliférence qu'elles présentent relativement à la quantité réelle des morphinomanes femmes tiendrait à ce que celles-ci dissimulent plus souvent que les hommes ce vice qu'elles n'ont pas le désir de corriger et que le médecin ne constate chez elles que par hasard ou par surprise. Il est difficile, d'ailleurs, en l'absence de statistiques portant sur un très grand nombre de malades appartenant à diverses classes de la société, de se prononcer. La prédominance du sexe varie évidemment avec les milieux, car l'influence des professions n'est pas négligeable. Il est certain que les médecins, les pharmaciens et tous ceux qui approchent les malades, sontplusexposés que les autres à la morphinomanie. Lewinstein, dans la statistique déjà citée, compte 32 médecins, 8 femmes de médecins, 1 fils de médecin, 2 diaconesses, 2 infirmiers, 1 sage-femme, 1 étudiant en médecine, 6 pharmaciens, 1 femme de pharmacien. Landowski, additionnant à cette statistique celle de Burkart (36 malades) et la sienne propre (M malades), trouve SS médecins et 28 personnes touchant à la médecine, soit 86 sur JSO. Le D'' Rochard dit avec raison que les médecins forment plus de la moitié du nombre des clients masculins de la morphinomanie.

Cette prédominance tient à deux causes : La première est la facilité avec laquelle le médecin peut se procurer le toxique, la seconde est la nécessité oii sont tous ceux qui consacrent leur vie au soin des malades de dépasser quelquefois les bornes naturelles de leurs forces. Fatigué, souffrant, il faut marcher quand même . Alors on se fait une injection de morphine; petit à petit les injections deviennent plus fréquentes et insensiblement l'habitude s'établit.

En dehors des préjudices qu'elle cause à l'individu et à la race, la morphinomanie tend à devenir une plaiesociale aA'ec laquelle il faudra un jour ou l'autre compter plus sévèrement encore qu'avec l'alcoolisme. Grâce aux complaisances des pharmaciens et aux prix plus modérés encore des droguistes,

l'habitude de la morphine, exclusivement accessible tout d'abord aux riches, est descendue jusqu'à ceux qui n'ont que de faibles ressources qu'ils consacrent bientôt tout entières à satisfaire leur irrésistible besoin. Pendant quelque temps cela va encore. Mais un jour vient oi!i le morphinomane ne peut plus travailler, le pain manque à la famille qui tombe dans la misère, tandis que le malheureux malade à bout de forces et de ressources vient s'échouer à l'hôpital, grevant l'Assistance publique d'un impôt chaque jour plus lourd et plus inévitable, dont on devrait dès à présent songer à enrayer les progrès.

La morphinomanie semble avoir fait dans l'armée allemande de nombreux adeptes. En France, il n'en est pas de même et la maladie semble inconnue dans les rangs de nos officiers et de nos soldats. Peut-être cela tient-il à ce que l'usage de l'opium et de ses composés est proscrit de la thérapeutique militaire. Il n'en est malheureusement pas ainsi pour les marins et les soldats des colonies, qui, malgré des prescriptions sévères, arrivent à fumer de l'opium pendant leur séjour en Indo-Chine ou au Tonkin et qui reviennent en France morphinomanes. Nous en avons eu la preuve dans la personne d'un malade de la Charité qui , lorsqu il arriva dans le service, ne prenait pas moins de cinquante grammes de laudanum de Rousseau par jour.

Le mal nous presse de tous côtés et cependant l'alarme ne semble pas donnée. Nul effort n'est tenté pour arrêter sa marche envahissante. Ce n'est pas sans crainte 'cependant qu'on envisage l'avenir et les ravages qui pourront résulter de cette incurie.

L'âge des morphinomanes varie, suivant Lewinstein, de vingt et un à soixante-cinq an s. Pour ce qui concerne la France, ces limites nous semblent trop étroites puisque, sur le petit nombre de malades qu'il nous a été donné de rencontrer, nous en voyons une commencer ses piqûres à treize ans, plusieurs de quinze à dix-huit ans et les cas semblables ne doivent pas manquer dans nos ateliers, condamnant à une stérilité ou à une impuissance précoce bon nombre d'individus.

Telles sont les conditions ôtiologiqucs qui président au développement de la morphinomanie. Nous devons tirer de leur étude un enseignement : c'est qu'on ton tes circonstances, il faut userdela morphine avec une grande circonspection. Mais c'est surtout lorsqu'on se trouve en présence d'un névropathe qu'il faut montrer de la réserve et n'user de ce médicament qu'alors que tous les autres moyens ont échoué. Encore en faudra-t-il surveiller sévèrement l'emploi, ne le laisser jamais à la disposition du malade et ne lui permettre sous aucun prétexte de se faire lui-même ses injections.

Etudions maintenant le développement des manifestations de la morphinomanie et la marche de. cette affection. C'est ici que va s'accuser nettement la différence entre le passionné de l'alcaloïde et le morphinisé par nécessité.

Prenons d'ahord celui-ci comme type et supposons un arthritique atteint depuis quelque temps de cruelles douleurs contre lesquelles on a essayé sans succès nombre de médications : quinine, antipyrine, salicylate de soude, eau de Vichy, topiques vésicants ou narcotiques, rien n'a réussi et depuis quinze ou vingt jours le malade, en proie à de vives souffrances, ne dort ni jour ni nuit. On lui fait une injection de morphine de 0 gr. 003 milligrammes. Tout d'abord léger malaise : un peu de vertige, quelques nausées, parfois un ou deux vomissements, puis, tout à coup, la douleur se calme et disparaît entièrement ; une douce somnolence s'empare du malade et pendant trois ou quatre heures, quelquefois mrmc toute la nuit, il goûte le repos réparateur doQt il était privé depuis des semaines. A son réveil, c'est une joie complète, le malade se croit guéri. Mais bientôt la douleur reparaît, d'abord discrète, puis rapidement croissante et de nouveau intolérable. Aussi le malade prie instamment son médecin de le délivrer comme la veille. Il en est ainsi pendant plusieurs jours, puis la douleur cède un peu ou ne reparaît qu'à des intervalles plus longs, mais toujours assez prononcée pour que le malade en arrive à demander un peu demorphine.il résulte de cet état que dqux ou trois fois par semaine, quelquefois tous les

jours, le malade est contraint de recourir à la piqûre et qu'au bout d'un certain temps (presque toujours long d'ailleurs) les premiers effets de l'intoxication se font sentir.

Mais à chaque piqiire l'effet calmant est le même. Endehors des symptômes ordinaires de sa maladie, le patient ne ressent aucun malaise spécial, même si les circonstances le contraignent de se passer pendant plusieurs jours de ses injections. 11 souffre, mais c'est de sa maladie et non de la privation de morphine. Si l'accoutumance, qui survient toujours, oblige à augmenter les doses, ce n'est que par fractions faibles et à de longs intervalles, qui permettent de continuer longtemps le médicament sans inconvénienis appréciables. Beaucoup de ces morphinisés se maintiennent pendant cinq et six ans aux doses de 0 gr. 02 à 0 gr. 0-3 centigr.

Il n'en est pas de même chez le morphinomane.

Supposons, par exemple, une hystérique à laquelle on fait des piqûres pour arrêter ses attaques. Dès la première injection ou à l'une des suivantes, la sensation de calme que donne la piqûre est doublée d'une sensation de bien-être et de suractivité particulière. La malade se sent plus alerte que de coutume ; sa mémoire est plus vive qu'à l'ordinaire, son esprit plus prompt ; un travail, auparavant pénible, devient facile et peu fatigant. Un sentiment de bonne humeur envahit tout l'être, fait oublier les soucis de l'heure précédente et dispose la malade à tout prendre en bien; le visage est plus coloré, le pouls plus fort, la respiration plus ample. C'est 1 état quo Lewinstein a résumé dans le mot à'cupliorie. Mais si après quelques jours ou quelques semaines de traitement, les attaques ayant cessé, le médecin supprimela morphine, la malade se sent envahir vers la fin de la journée d'un étrange malaise, d'un pénible çentiment d'inquiétude et quelquefois d'angoisse. L'esprit, naguère si vif, maintenant lourd et paresseux, est comme oppressé par une sensation de faiblesse et d'impuissance extrême Des bâillements, des accès de toux agacent la malade ; une sueur glacée couvre sa peau d'une couche visqueuse, des palpitations secouent son cœur. Le pouls souvent

plein et fort, mais agité, devient dans certains cas d'une petiosse extrême, et la malade alangnic, incapable de faire quoi que ce soit, la figure pàle et défaite ou roige et cyanotique assaillie par des douleurs névralgi formes dans tout le corps grelottante, transie, ne sait à quoi attribuer son malaise et se demande avec anxiété comment en sortir. Qu'on lui fasse alors une piqûre. Aussitôt tout malaise disparaît: la chaleur se répand de nouveau dans tout Tètre, la gaieté remonte au cœur. Adieu les angoisses, les préoccupations, les souffrances de tout à l'heure. Cela est oublié et l'avenir reparaît viergede toute tache sombre et plein d'une grande sérénité. C'est une véritable béatitude. Le faible sent sa force renaître, le poète a l'imagination décuplée, le savant, le philosophe, le cerveau bien dégagé vont passer sans fatigue leur nuit au travail. 11 se déclare en un mot un état psychique harmonieux qui s'explique par ce fait que toute douleur physique est annulée, toute souffrance morale éteinte et qu'en même temps la conscience do la vigueur naissante et de la faculté de produire se trouvent considérablement élargies (1).

Mais, plus rapidement encore que la première fois, cet état magique va disparaître de nouveau pour faire place à un malaise plus accentué. Seulement le malade se rend compte à présent de son étal ; il sait qu'il a besoin de morphine et après quelques minutes de lutte et d'hésitation, il va se faire une piqûre.

C'est précisément cette sensation de besoin intense, impérieuse, irrésistible qui constitue, nous l'avons dit, le caractère essentiel de la morphinomanie. A partir du jour où il l'a ressentie,la vie du morphinomane va se partager eu deux périodes distinctes, rigoureusement alternantes : l'unependant laquelle se trouvant sous l'influence delà morphine, il est en état d'euphorie; l'autre pendant laquelle la morphine cessant d'agir, le besoin reparaît.

Jusqu'ici ordinairement aucun signe d'intoxication ne se