Schmidt

montre encore, tout an plus y a- 1 -il un peu de constipation et de paresse de l'appétit. Mais à mesure que se répètent les pi pures et que le malade s'habitue à la morphine, le tableau change, la marche des périodes devient différente. Celle d'euphorie diminue d'étendue. Dans les premiers temps^ elle durait 24 heures ; au bout de 6 mois, quelquefois plus vite, elle est réduite à 12 heures, puis à 6, à 3, à une et enfin à quelques minutes.

Pendant ce temps, la période de malaise devient plus tenace et plus douloureuse, si bien que le malade, qui la redoute à l'extrême, cherche à en prévenir le retour en se faisant, dès le premier malaise indicateur, une nouvelle injection. Insensiblement les morphinomanes sont ainsi entraînés à augmenter le nombre de leurs piqûres et les doses de morphine qu'ils prennent chaque fois, non pour chercher une sensation plus forte, une ivresse plus agréable que l'augmentation de la dose ne donnerait d'ailleurs pas, mais pour fuir Thorrible sensation de besoin qu'ils redoutent comme la pire des douleurs.

L'insomnie rebelle qui tourmente depuis quelque temps déjà les malades, est ime raison pour eux d'augmenter le nombre des piqûres et pour peu que se surajoute un incident quelconque : maladie, chagrin, simple contrariété quelquefois, la dose monte brusquement de quelques centigrammes Ainsi on voit des morphinomanes qui jusqu'alors se contentaient de 0 gr. Oo centig. passer en quelques jours pourra cause la plus futile à 0 gr. 10, 0 gr. 20, G gr. 30 centig. ,puis se maintenir quelque temps cà ce taux qu'ils augmenteront plus tard plutôt qu'ils ne le diminueront, procédant presque toujourspar bonds successifs de 0 gr. 05 à 0 gr. 10 centig. auxquels un chagrin inattendu, une douleur plus vive, l'apparition d'un abcès servent de raison d'être et d'excuse.

Aussi des symptômes marqués d'intoxication ne se font pas attendre, et quelquefois ils prennent assez d'intensité pour effrayer le malade et le décider à une diminution de doses qui généralement n'est que transitoire, l'intensité du besoin

tourmentant plus que jamais le morphinomane qui s'em- ])ressc, dès que les symptômes d'intoxication se sont un peu amendés, de remonter au nombre de piqûres antérieur à son essai de sevrage. 11 y en a môme d'assez courcgeux pour faire des tentatives de suppression brusque, tentatives fàcbeuses d'ailleurs parce qu'elles provoquent de tels accidents, que les malades reviennent presque forcément à la piqûre et qu'ils redoutent ensuite toute tentative de traitement basé sur une diminution plus ou moins considérable de leurs doses journalières.

On en a vu cependant réussir à se débarrasser d'un seul coup de leur mauvaise habitude lorsqu'elle n'était pas encore trop profondément enracinée (obs. de Woolters). Mais la plupart retombent tout de suite dans leur passion pour la morphine ; ils augmentent rapidement leurs doses et reviennent vite à leur limite première qu'ils dépassent même quelquefois, s'enfonçant de plus en plus dans leur vice. D'autres, après être parvenus à se débarrasser, restent pendant des mois sans toucher à la morphine. Puis un beau jour à propos d'une douleur, d'une contrariété, d'un examen à passer, ils se font une piqûre, croyant bien qu'ils ne continueront pas une pratique dont ils connaissent par expérience les funestes effets. Erreur fatale ! car ils retombent immédiatement dans leur habitude, augmentant, à cause de l'accoutumance précédemment acquise, leurs doses plus rapidement. Et ils arrivent bien vite à franchir les premiers degrés de l'intoxication pour entrer dans une seconde phase qu'on peut qualifier de période moyenne, car elle se traduit par des symptômes intermédiaires entre ceux qu'on observe chez les morphinisés par nécessité et les morphinomanes commençants.et les accidents graves et ultimes de la morphinomanie.

Dans cette période l'état d'euphorie est presque totalement supprimé ou bien il dure à peine, c'est par 20, par 30 et quelquefois plus que les malades comptent leurs piqûres quotidiennes, lesdoses demorphine s'élevantàO gr. 40, 0 gr. 60, 1 gramme et davantage. Assez souvent les pupilles sont

inégales, le pouls petit et filiforme dans les cas graves, souvent tendu et intermittent. Parfois il y a des palpitations ; au moindre effort le corps se couvre de sueurs, le malade s'essouffle facilement.

Les désordres nerveux dominent de beaucoup la scène : co sont d'abord les crampes, les douleurs erratiques ou névralgiformes qui deviennent plus tenaces, plus obsédantes ; les crises gastriques nocturnes qui apparaissent ou augmentent ; sans cause des sueurs profuses apparaissent à des heures irrégulières. L'impressionnabilité est devenue si exagérée que le malade tressaille au moindre bruit, s'alarme pour un rien et reste terrifié, palpitant de longues minutes, sous l'influence d'une hallucination de l'ouïe ou de la vue. Les nuits surtout sont terribles à cause de l'insomnie opiniâtre qui remplace le doux sommeil des premiers temps et devient de plus en plus pénible, de plus en plus prolongée. Le malade prend l'habitude de lire au lit jusqu'à des heures avancées pour tromper sa souffrance, éviter l'ennui des longues heures mornes et fuir les hallucinations plus horribles dans l'obscurité. Thomas de Quincey donne dans ses Confessions un tableau très saisissant des rêves morphiniques : « Dans les premiers temps, écrit-il, il vivait un siècle en une nuit; il avait des sensations qui lui représentaient un millénaire. Il ne voyait que merveilles d'architecture, superbes villas et palais splendides. Plus tard ce furent des lacs, des océans sans vagues, d'immenses nappes argentées. Ensuite il arriva à ce qu'il appelle la Tyrannie duvisage humain. Des figures connues, des millions de tète, flottant sur les eaux, le regardaient en face. Ces visages se levaient implorants, furieux, désespérés, par milliers, par myriades, par générations, par siècles. Puis ce fut le tour des animaux hideux: serpents, chimères, crocodiles. >

Chez plusieurs de nos malades qui ont présenté des hallucinations, on retrouve les mêmes objets : d'abord les spectacles agréables, puis les animaux repoussants, les brigands armés les voleurs. '

Lorsqu'enfin brisé de fatigue, le malade cherche à s'endormir,, au moment où les paupières se ferment, oii la tête s'affaisse sur la poitrine, une brusque convulsion clonique vieiit interrompre le sommeil et réveiller le malheureux haletant et anxieux. Après deux ou trois secousses de ce genre, il parvient cependant à s'endormir, mais le sommeil n'est pas réparateur et le morphinomane se réveille quelques heures après brisé, malentrain, incapable de quelque travail que ce soit avant qu'une injection lui ait rendu l'activité.

Sous l'influence de ces malaises continuels, l'humeur du malade change. Uniquement préoccupé de ne pas souffrir du besoin de la morphine, il devient indifférent à tout ce qui l'entoure, néglige ses devoirs sociaux, sa famille, ses amis et jusqu'à ses intérêts. Il devient d'une irrésolution extrême, incapable de manifester aucune volonté et d'une pusillanimité toute spéciale. Il fuit avec soin les moindres contrariétés, se plaint avec exagération à la plus légère douleur, se lamente continuellement sur son sort; caril ne retrouve plus, même avec des doses qui souvent dépassent de beaucoup le gramme, la sensation intense de bien-être parfait que lui procuraient dans les premiers temps quelques gouttes de solution de morphme.

Alors l'amaigrissement se prononce, la perte de l'appétit devient à peu près totale. La constipation, plus opiniâtre que jamais, est de temps en temps coupée de deux ou trois jours de diarrhée profuse, très affaiblissante pour le malade. La peau toute couturée de piqûres, toute bariolée de cicatrices d'abcès est soulevée en maints endroits par des indurations ou des tumeurs que remplit un pus d'une teinte blafarde. Les facultés génésiques s'affaiblissent ou disparaissent complètement Chez la femme, les désirs vénériens s'éteignent, les règles se suppriment, les grossesses sont terminées avant terme*par des avortements, ou les enfants succombent dès les premiers jours qui suivent leur naissance. Souvent la quantité des urines est diminuée, la miction troublée et accompagnée de douleurs vésicales avec spasmes de la vessie ou du sphincter uréthral. Les facultés intellectuelles s'affaiblissent: la mémoire

diminue, le jugement s'altère, le malade n'a plus de goût à rien. Il présente un état d'indifférence qui rappelle celui de la paralysie générale ; ses réponses sont lentes, laconiques, la plupart du temps incomplètes ou sans rapport direct avec la demande. .L'activité cérébrale est troublée et sans qu'il y ait de véritable délire, il y a certainement altération des fonctions psychiques.

On constate, en même temps que l'affaissement du w2oz,une atténuation remarquable du sens moral dont la perversion se caractérise tout d'abord par un penchant très marqué pour le mensonge. Ces malades mentent effrontément surtout en ce qui touche leurs habitudes morphiniques et il ne faut accorder de créance aux renseignements qu'ils donnent sur les doses qu'ils prennent et surtout sur les réductions qu'ils s'imposent qu'après un contrôle sévère, car ces dernières sont souvent purement fictives et n'existent que dans l'imagination du malade. On ne se figure pas à quel degré d'astuce peut arriver un morphinomane pour cacher les instruments de sa passionet quel degréde perversitéil peut déployer pour arriver à se faire ses piqûres. Il perd toute conscience de ce qui est permis quand il s'agit de se procurer de la morphine et ne recule ni devant le vol, ni devant la prostitution à quelque classe de la société qu'il appartienne. Les exemples de ce fait ne sont pas rares dans les annales judiciaires.

Certains môme semblent agir dans un véritable état d'inconscience, témoin le cas de Lamson rapporté par M. le professeur Bail. Ce malade, qui avait empoisonné son beau-frère, fut traduit devant les tribunaux et plaida rirresponsabilité,arguant qu'il était morphinomane. En effet, la façon dont le crime fut accompli, le manque de raison d'être de cet acte, la manière dont l'accusé vint se découvrir et se mettre entre 'les mams de la justice étaient d'un insensé. Ces états d'inconscience prêtent, on le voit, à des considérations médico-^ légales sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Ces altérations plus .ou moins prononcées de la conscience sont accompagnées chez presque tous les malades d'une tris-

tesse graduellement croissante et d'un étal de dépression qui finit par devenir continuel. Mais il en est qui conservent encore un peu de conscience. Mille regrets surgissent en leur cœur; sans cesse tourmentés par le spectacle de leur lamentable état dont ils se rendent bien compte et dont ils se sentent impuissants à se tirer,épouvantés et découragés par la terreur invincible que leur inspire l'idée de se priver de morphine beaucoup songent au suicide, quelques-uns cherchent et réussissent parfois à mettre leur idée à exécution.

L'état mental du morphinomane peut à ce moment se résumer en ces termes : paralysie de la volonté. Il n'a plus assez d'énergie pour secouer sa torpeur, rompre avec ses habitudes, reprendre ses devoirs et sa vie d'autrefois. Si on veut le guérir il faut le traiter en enfant, le meltre à l'abri de toutes chances de se procurer de la morphine et ne le laisser aller que quand il est bien prouvé que toute sensation de besom a cessé chez lui.

Déjà le traitement est rendu plus difficile par les msuccès antérieurs. Le malade se laisse rarement démunir complètement de sa chère solution ; de plus les modifications des sensibilités générale et spéciales, les sensations subjectives de picotements, de fourmillemeats, de douleur, rendent presque impossible la suppression totale et brusque.

L'intoxication est alors très prononcée, les réflexes tendineux du genou sont abolis ou très diminués. La nutrition générale a subi une atteinte profonde, ainsi que le prouvent la carie et la chute précoce des dents, la disparition prématurée des cheveux et cet aspect caduc qui donne au morphinomane encore jeune l'apparence et les allures d'un vieillard.

Makré sa déchéance commençante, le morphinomane peut encore s'arrêter sur la pente fatale ; aux prix de durs sacrifices, d'énerc^iques efTorlsde volonté, bien secondé par son médecin et son'entourage, il peut encore remonter le courant rompre avec 'habitude, arrôler la marche de l'intoxication et revenir à la sanU, On t;ouvera quelques exemples de cet acte de courage dans nos observations.

Mais si on nerarrêtepas,si par malheur après un traitement habilement conduit, vaillamment soutenu et qui l'a amené à la suppression totale de la morphine ou à peu près, le malade retombe au bout d'un temps plus ou moins court dans son vice, il est définitivement perdu et ne tarde pas à présenter des accidents graves et irrémédiables. Il est entré dans une phase qu'on peut qualifier de période d'intoxication définitive.

ici plus d'euphorie; c'est en vain que le malade va chercher à se donner, à grand renfort de morphine, quelques secondes de tranquillité. C'en est fait. Tous les essais tendant à ramener l'état tant désiré de bien-être resteront stériles môme avec des doses de 2, 3 grammes et plus par jour. En revanche, la cachexie fait des progrès rapides, la maigreur acquiert un degré inconnu dans toute autre maladie ; la peau et les muqueuses se cyanosent, l'œdème des membres inférieurs se montre ou, s'il existait déjà, il devient persistant et envahissant. D'autres hydropisies se déclarent. Le malade, gêné par une douloureuse impression de constriction thoracique et comme serré dans une étroite cuirasse de fer, ne peut faire dix pas sans oppression. L'inappétence est absolue, la langue saburrale, l'haleine d'une fétidité spéciale, les digestions interminables. Les hallucinations augmentent de fréquence et d'intensité et, chez les prédisposés, le délire survient ou se caractérise sous la forme de lypémanie avec hallucinations ou de lypémanie anxieuse.

Avec ou sans délire, le malade arrive finalement à un état d'abrutissement absolu qui le conduit par le chemin de l'hébétude et de la démence au marasme terminal.

On constate à cette période une augmentation de la matité précordiale, un affaililissement du choc de la pointe avec petitesse extrême et irrégularités du pouls. Les bruits cardiaques sont faibles, mais en général normaux. Les urines rares et parfois albumineuses.

Il est alors irrémédiablement perdu. Les altérations du système nerveux, du myocarde et du rein sont telles qu'il y a plus de danger pour le malade à supprimer la morphine

qu'à la continuer. Tout au plus pourra-t-on abaisser légèrement les doses pour empêcher l'empoisonnement de faire des progrès trop rapides et retarder autant que possible le terme fatal. Mais la mort est inévitable et le plus souvent elle ne se fait pas longtemps attendre.

Ce n'est pas cependant par une progression régulière, inéluctable que le malade arrive aux accidents ultimes du morphinisme capables de le faire succomber. La maladie, presque toujours très lente, marche d'un pas irrégulier, retardé de temps en temps par des tentatives de suppression qui avortent et replongent le malade plus avant dans son vice. Comme les premiers signes de l'intoxication apparaissent chez un grand nombre de morphinomanes assez rapidement et qu'ils sont suffisamment prononcés dans quelque cas pour effrayer ceux qui en sont victimes, il est des malades qui s'arrêtent dès ce moment et ne reviennent jamais à la morphine. A vrai dire cependant, ces résultats heureux ne sont pas le plus grand nombre et il serait facile de compter ceux qui ont véritablement guéri de la morphinomanie. Beaucoup guérissent momentanément et restent des mois et des années sans toucher une seringue. Mais comme dit le proverbe: « Qui a bu boira, » la guérison n'est pas solide et il arrive un jour où à propos d'une douleur, d'un chagrin, d'un excès de fatigue, ou par suite de l'incitation, de l'exemple ou des suggestions d'un ami morphinomane, l'ancien habitué se refait une piqûre, toujours suivie de plusieurs autres et la passion renaît cette fois plus tenace, plus âpre, plus rebelle au traitement. Ces malades peuvent encore guérir. Mais, lorsqu'après plusieurs essais heureux de suppression, ils retombent pour la cinquième ou sixième fois sous le joug de la morphine, ils sont définitivement perdus.

Quand les tentatives de suppression,sévèrement surveillées, réussissent, la guérison ne se maintient pas toujours; le malade reprend des injections après quinze jours ou trois semaines de suppression. Le plus souvent les morphinomanes parviennent à déjouer toute surveillance, se font en cachette des in-

iections, lassent la patience de ceux qui essaient en vam de les guérir. On trouvera dans notre collection d'observations plusieurs exemples de malades qui ont passé successivement dans un grand nombre d'hôpitaux, bien des fois résolus à se soigner sérieusement et revenant toujours, invinciblement, à tromper leur entourage et à se faire des injections.

Chez certains individus, la marche de la maladie est excessivement lente ; chez d'autres elle est plus rapide ; quelques années suffisent pour amener aux accidents ultimes. Presque toujours elle est influencée par les causes extrinsèques : diminution ou augmentation des doses, chagrins, changements dans la manière de vivre, dans la position sociale, les affections, revers de fortune. C'est pour cela qu'en général le mal s'aggrave plus vite chez les morphinomanes pauvres^ obligés à des privations de tout genre pour acheter l'indispensable poison, souvent aussi, tourmentés ou désespérés par la perte de places qui sont leur gagne-pain et que leur état d'affaiblissement intellectuel ne leur permet plus de remplir. L'inquiétude continuelle du lendemain est pour eux une incitation toujours renouvelée à la piqûre et elle s'accroît à mesure que l'apathie et l'abrutissement morphinique font des progrès.

Le morphinomane abandonné à lui-même aboutit fatalement à la mort. Mais souvent il est prématiirément enlevé parime affection soit aiguë, soit chronique. En Chine, les fumeurs d'opium sont les victimes préférées du choléra, du typhus, de la dysenterie, de la fièvre typhoïde et des opérations chirurgicales. Comme le diabétique et l'alcoolique, le morphinomane est exposé aux complications graves lorsqu'il lui survient ime maladie ou qu'il subit un traumatisme.

Il en est de même des morphinomanes. M. le professeur Verneuil a démontré au Congrès de la Rochelle qu'au point de vue chirurgical le morphinisme est extrêmement pernicieux. Les morphinomanes présentent une aptitude manifeste à prendre la tuberculose (obs. LXVII).

Le malade peut succomber subitement. Il tombe tout à

coup, comme foudroyé. La peau devient d'une pâleur extrême; la respiration pénible ou intermittente, s'accompagne d'uiK! sensation d'angoisse mortelle; le choc du cœur devient faible et imperceptible, le malade perd connaissance et cesse de vivre.

Il en est qui meurent par empoisonnement aigu soit volontairement, soit accidentellement. Un jour, sous l'influence d'une contrariété, d'un chagrin ou à l'occasion d'une maladie, ils s'injectent une dose beaucoup plus forte que d'habitude, le double par exemple. Bientôt survient une excitation considérable suivie de délire avec hallucinations, de vomissements puis d'un coUapsus rapidement mortel.

Ceux-là seuls qui peuvent se débarrasser de leur funeslo habitude parviennent àguérir. Ils cessent de maigrir, l'appétit revient, les abcès disparaissent, les troubles nerveux ou intellectuels s'atténuent, la peau reprend peu à peu sa coloration rosée normale et au bout de quelques mois il ne res te plus de traces de la cachexie.

Mais la plupart de ceux qu'on est parvenu à corriger de leur vice, au prix de combien de peine quelquefois, se laissent aller avec la plus grande facilité à y retomber.

Une cause de récidive assez fréquente est la réapparition du sentiment de besoin Si le malade n'est pas d'un caractère énergique ou s'il n'est pas attentivement entouré et étroitement surveillé, il cède, il revient à la morphine. C'est surtout pendant la première année qui suit la cure que le morphinomane est exposé à cet accident. Plus tard les chances sont moins grandes. Les morphinomanes qui ont employé de faibles doses récidivent en général plus rarement que ceux crui ont pris beaucoup de morphine et qui en usent depuis longtemps. Cependant il ne faut pas baser exclusivement sur ces deux termes (dose, durée de l'abus) le pronostic des probabilités de la récidive, car il existe sous ce rapport des dillcrences notables, tenant au caractère de l'individu, à sou milieu social, à ses occupations, à sa bonne ou à sa mauvaise fortune La récidive semble moins à craindre chez les gens

d'im caractère ferme, elle est très probable au contraire cboz les névropathes et chez ceux que leur profession oblige a manier de la morphine. Lewinstoin la croit fréquente: il la signale 61 fois sur 82 hommes, 10 fois sur 28 femmes. Parmi les 32 médecins que fournit cette statistique il n'y a pas moins de 26 récidivistes. Burkart, moms sévère, donne 71 0/0 de guérisons. Dans le milieu hospitalier où il nous a été donné d'observer, nous ne connaissons pas un seul cas de guérison durable. Il est vrai que nous n'avons eu affaire qu'à des morphinomanes invétérés, ceux-là même qui sont les plus rebelles au traitement et les plus prompts à la récidive.

La morphinomanie est donc une affection toujours fâcheuse quant au pronostic. Celui-ci n'est favorable que dans les cas où l'habitude est récente, ou bien lorsque le malade se désaccoutume totalement de la morphine et passe au moins un an sans en reprendre. 11 est douteux lorsqu'il y a eu une ou deux récidives; mauvais chez ceux qui sont plusieurs fois revenus à leurs mauvaises habitudes, ou chez lesquels on n'a pu supprimer totalement l'usage des injections, ainsi que chez les vieillards, les alcooliques et les tuberculeux.

Toutes les chances de guérison sont à peu près perdues aussi chez les morphinomanes qui associent à l'intoxication par la morphine, l'usage de l'alcool ou d'autres excitants : éther, naphtol. lien est demômepour ceux qui entremêlent les injections de morphine d'injections de cocaïne. Au lieu de guérir de la première maladie, ils s'en créent une seconde non moins grave, non moins martyrisante, non moins rebelle au traitement.

Celui-ci, lorsqu'il réussit^ ne met pas le malade à l'abri do tout danger. 11 arrive en effet que certains malades, complètement débarrassés de leurs habitudes morphiniques, meurent subitement quelques jours après {obs. de M. le professeur Bail). D'autres, débarrassés aussi, restent bien portants pendanlplusieurs mois puis sont repris de palpitations, d'angoisses, de syncopes, de tristesse et d'accidents nerveux ; bientôt

la cachexie reparaît et si l'on n'y prend garde, elle fait des progrès rapides et enlève les malades. Quand se montrent ces symptômes il faut, si on veut les enraver, donner de nouveau de petites doses de morphine. L'organisme ne peut plus se passer du poison ; il n'est plus possible de priver les tissus d'un excitant devenu indispensable à leur vitalité. Mais il faut exercer sur le malade une surveillance rigoureuse, afin de ne pas retomber, pour éviter un mal, dans un vice dont les conséquences seraient aussi rapidement funestes.

La mort suit quelquefois la privation hrusque et totale de la morphine. Elle est précédée d'une série de phénomènes que Lewinstein a décrits sous le nom de phénomènes d abstinence, épithète parfaitement justifiée puisqu'ils ne se montrent que lorsque le malade est privé de morphine depuis 6 à 12 heures.

Le besoin peut être considéré comme le premier stade de l'abstinence lorsqu'il ne reçoit pas satisfaction, car il est engendré, au bout d'un certain temps, plus par la crainte des souffrances que cause la privation de morphine que par le désir de retrouver la sensation d'euphorie qui finit par manquer dans les périodes avancées de la morphinomanie. La morphine est alors devenue nécessaire au fonctionnement de l'organisme, au réveil et à l'entretien de l'activité cérébrale et le morphinomane sacrifiera tout plutôt que son poison favori. Ainsi les morphinomanes pauvresse privent souvent de nourriture pour conserver l'argent nécessaire à l'achat de leur dose journalière d'alcaloïde.

L'apparition de la sensation de besoin ne se fait guère attendre chez les morphinomanes ; elle survient en moyenne dans le cours de deux à six mois pour se montrer de plus en plus tenace, de plus en plus impérieuse, de plus en plus irrésistible, au point qu'on a vu des morphinomanes, qui habituellement dissimulent leurs habitudes, se piquer publiquement, déclarant qu'ils étaient incapables de supporter plus longtemps la souffrance que leur causait le retard de l'injection habituelle.

Mais si, par le hasard des circonstances ou par suite d'une suppression exercée dans un but thérapeutique, le malade est mis dans l'impossibilité de se faire une injection, les véritables symptômes de l'abstinence apparaissent : le malaise et l'agitation s'accroissent, le malade devient irritable, querelleur ; il critique tout, injurie son entourage, casse les objets à sa portée. Tour à tour il s'emporte et supplie avec larmes qu'on lui donne sa piqûre. Un peu plus tard l'agitation devient extrême, le malade ne peut tenir en place et assourdit ses voisins de ses gémissements ou de ses cris de rage. Chez quelques-uns survient un véritable état de manie. On en trouve de nombreux exemples dans les ouvrages de Lewinstein, de Zambacco, la thèse de Jacquet. Quelquefois borné à une simple excitation, il peut aller jusqu'au délire furieux avec convulsions cloniques, ou tremblement; caractères qui lui avaient fait donner par Lewinstein le nom de delirium iremens des morphiniques. En dehors du délire, les hallucinations existent dans un certainnombredecas, on en trouve plusieurs exemples tant dans les ouvrages allemands que dans les livres français et américains. Elles portent à la fois sur la vue et sur l'ouïe, et se traduisent alors par une attitude caractéristique des malades qu'on voit s'asseoir brusquement tendant l'oreille comme pour saisir un bruit lointain; quand on les interroge.ils accusent des bruits de cloches, des chuchotements lointains.

Chez beaucoup de malades la phase d'excitation est suivie d'une période de dépression ; ils restent mornes, taciturnes, plongés dans un désespoir silencieux, qui aboutit souvent à dos tentatives de suicide.

L'excitabilité réflexe augmente et se traduit d'abord par des accès de bâillement et d'éternuement, de petites quintes de toux, des spasmes avec tremblement des extrémités inférieures. Ce spasme est quelquefois si intense que les pieds frappent le sol avec la régularité et la rapidité d'un roulement de tambour (Lewinstein).

On remarque très souvent de l'inégalité pupillaire du deuxième au huitième jour ; quelquefois la dilatation des

pupilles est alternante et peut persister cinq ou six jours après la dernière injection. L'hypereslliésie de la rétine est fréquente.

On retrouve aussi tout le cortège des phénomènes douloureux: névralgies, migraines, oppressions, palpitations. Souvent il se produit des douleurs à la déglutition.

Deux phénomènes méritent dans ces manifestations de l'abstinence de nous arrêter un instant à cause de l'importance de leurs conséquences pour la sécurité et la vie du malade et du degré de responsabilité qu'on doit accorder à certains de ses actes. Ce sont la tendance au suicide et les impulsions au vol et quelquefois au meurtre.

11 faut d'abord remarquer que dans les premières heures de l'abstinence, alors que la piqûre habituelle a déjà subi un certain retard et que les souffrances et les angoisses commencent à se caractériser plus vivement, le malade entre dans un état mental particulier, tout à faitdiflérent de celui qu'il présente pendant qu'il est sous l'influence de la morphine, et indépendant des phénomènes de l'intoxication. A ce moment le morphinomane n'a plus qu'une idée fixe :5e faire une injection. Rien ne peut le contenir quand l'heure de la piqûre arrive, ni les exigences du monde, ni les règles de la plus stricte politesse. Mais l'intensité de cette impulsion est encore exagérée par les obstacles. Si le malade manque de morphine, s'il est dans l'impossibilité matérielle de s'en procurer, il ne recule devant aucun moyen: les faux en écritures, les vols avec effraction, les abus de confiance, les supercheries de tout genre sont notés dans la plupart des observations relatives au traitement des morphinomanes. C'est quand il ne parvient pas à se procurer son poison que le malade songe souvent au suicide et quelquefois met son projet à exécution.

Les impulsions au vol, extrêmement nettes, sont véritablement morbides, et ce qui les distingue cliniquement c'est leur but unique qui est de se procurer de la morphine, soit directement, soit en dérobant l'argent nécessaire pour son procurer. Ni le rang social, ni l'éducation ne mettent alors le

morphinomane à l'abri des actes les plus indélicats, des commerces les plus honteux et il se laisse d'autant plus facilement aller que le sens moral et l'intelligence sont plus compromis par une intoxication avancée.

Cette période d'agitation et d'impulsions n'est pas d'ailleurs de longue durée, tout au plus persistera-t-elle trois à quatre jours si le malade est totalement privé de morphine. Elle peut continuer plus longtemps si les périodes d'abstinence sont coupées par des injections qui font immédiatement disparaître tous les symptômes morbides.

Après les premiers symptômes nerveux, quelquefois en même temps, surviennent des troubles physiques caractérisés tout d'abord par une diarrhée profuse qui, dans certains cas, peut acquérir une intensité extraordinaire, du refroidissement, de la faiblesse du pouls, des sueurs froides presque toujours accompagnées de frissons, des douleurs abdominales parfois si intenses que le malade ne peut supporter sur lui le poids de ses vêtements, enfin des vomissements. Ces derniers ne manquent jamais, mais ils peuvent présenter timsles caractères et tous les degrés. Ordinairement alimentaires ou bilieux, ils deviennent, dans certains cas, séreux ou môme sanguinolents. Ils sont, par leur abondance et la fatigue qu'ils déterminent, une grande cause de dépression pour les malades et obligent parfois à interrompre un traitement jusqu'alors bien supporté.

Puis la dépression s'affirme davantage ; le sentiment de faiblesse dù à la privation de morphine se développe et s'aggrave. Le cœur souffre, le pouls s'affaiblit, se ralentit au point de devenir parfois tout à fait insçnsible, les battements du cœur sont irréguliers, des syncopes surviennent ; les yeux sont enfoncés dans leurs orbites, les traits horriblement tirés, A ce moment le malade ne résiste plus guère ; et s'il demande de la morphine, c'est en suppliant. Rapidement d'ailleurs la somnolence s'accuse, le refroidissement s'y joint et bientôt le morphinomane tombe dans un véritable collapsus, tantôt progressif et précédé de troubles de la parole, de convulsions

de la face, d'augmentation du tremblement des mains, tantôt bruta , grave d'emblée et se montrant sous forme d'attaques dont la durée varie de quinze minutes à une heure et peuvent se repéter plusieurs fois dans la journée pourse terminer soit par la mort du malade, soit par son retour à la santé. Dans ce

dernier cas, lesattaquesdecoHapsusdeviennentplusraresctplus courtes etpetitàpetittous les symptômes disparaissent, l'intelligence revient, les douleurs diminuent puis cessent, l'appétit renaît, le malade commence à engraisser ; les organes sexuels

reprennent leur vigueur, ordinairement annoncée chez l'homme par une névralgie testiculaire très vive, accompagnée d'érections. La né vralgie se calme en général après les premières éjaculations. Chez la femme, les désirs vénériens renaissent et s'exagèrent parfois au point de rappeler le délire érotoinaniaque ; mais cette excitation génésique intense disparaît le plus souvent au bout d'une ou plusieurs semaines.

La diarrhée est de tous les symptômes de l'abstinence l'un des plus persistants ; elle est quelquefois difficile à combattre, le plus souvent, cependant elle cède aux moyens ordinaires et, dans un intervalle qui varie de dix jours à trois ou quatre semaines, le malade est complètement débarrassé de tout symptôme fâcheux.

Il faut donc bien distinguer, lorsqu'on veut apprécier le degré de responsabilité d'un morphinomane, les conditions dans lesquelles l'acte incriminé a été accompli, l'intensité de l'intoxication, le temps qui s'est écoulé depuis la dernière piqûre.

Le caractère du morphinomane est pendant les deux premières périodes d'une mobilité excessive. Aussitôt après la piqûre, l'intelligence a toute son activité, la volonté toute son énergie, le jugement toute la perspicacité dont il est capable, le malade est pleinement conscient de ses actes, enpleinepossession de son libre arbitre, complètement responsable en un mot. Mais lorsque l'action excitante de la morphine s'épuise surtout lorsqu'elle n'est pas assez rapidement renouvelée, les sentiments se troublent, une pensée unique « se piquer v> obsède l'esprit, le désarroi envahit le sens moral, augmenté

par l'agitation'et les premières angoisses de l'abstinence ; la perception de' la valeur des actes est moins distincte, leur portée n'est plus appréciée. Il faut donc, ainsi que le dit très bien M. Motet, distinguer en cas d'acte délictueux commis par un morphinomane, si au moment de Tac tion, l'inculpé était ou non en état d'abstinence.

Dans le premier cas, il est irresponsable ou partiellement responsable suivant que l'abstinence a été plus ou moins prolongée.

Vers la fin delà seconde période, l'affaiblissement des facultés mentales, la diminution de la mémoire, l'abolition complète du sens moral doivent entrer en ligne de compte. Chez les morphinomanes de la troisième période les facultés mentales sont si manifestement altérées qu'il ne peut pas plus être question pour eux de responsabilité que pour les déments d'un autre ordre. Il faut aussi ne point oublier que le morphinomane peut agir sous l'influence d'impulsions tenant à ses antécédents héréditaires, ouà des habitudes acquises d'alcoolisme et, dans ces cas, le problème peut présenter quelques difficultés qui ne seront levées que par un examen attentif et approfondi du malade. Il est bien prouvé par de nombreux rapports de MM. Brouardel, Motet, Marandon deMontyel,querivressemorphinique ne saurait développer d'impulsions homicides ou autres, quelles que soient d'ailleurs les doses absorbées. Lorsque ces impulsions existent, il faut donc rechercher avec soin la coexistence d'antécédents héréditaires (dégénérés) ou d'habitudes alcooliques ou absinthiques, très fréquemment liées à celle de la morphine, en vertu d'une association, pour ainsi dire naturelle, quia sa raison d'être dans un appétit maladif qui pousse les individus faibles à s'alcooliser et à se morphiniser, tout simplement parce que la morphine et l'alcool sont pour eux les stimulants factices les plus connus (i).

Il faut donc savoir reconnaître la morphinomanie à toutes ses périodes. Le diagnostic de cette affection n'est pas tou-