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Il. Phase de grande urémie à symptômes anormaux (20 août au 8 septembre). — Disons pour ne plus y revenir que, au cours du reste de l’évolution :
19 La malade n’a jamais présenté de troubles respiratoires et à aucun moment nous n'avons pu constater de Cheynes-Stockes ou de Kussmaul ;
2° Il a existé une hypotension constante, la Mx étant de 10 alors que la Mn a présenté quelques variations peutêtre plus apparentes que réelles. Elle a oscillé entre 4 et 6. Jamais de tachycardie, pouls entre 70 et 80. Auscultation du cœur toujours négative ; pas de frottements, pas de souffles malgré l’anémie, pas de galop ;
39 À partir du 23 août, vomissements réapparaissent, vomissements alimentaires peu abondants, avec état nauséeux permanent ; cependant, la malade arrivait à garder une petite quantité d'aliments : soit une centaine de centimètres cubes de liquide : lait, eau sucrée, jus de raisin. La malade était anorexique. Pas d’acétone dans les urines ;
& Vers le 2€, 3e jour après l'opération apparaissaient des troubles du sommeil : insomnie nocturne, somnolence diurne, peu marquée, mais absence complète de troubles psychiques durant toute cette période ;
5° Nous avons assisté à une fonte rapide des masses musculaires surtout nette aux membres inférieurs. Cette amyotrophie généralisée est devenue frappante environ une semaine après l'opération. Pas de signes de polynévrite. La pression des masses musculaires n’est pas douloureuse et, malgré l’émaciation, la malade n’est pas parésiée.
En même temps que cette atrophie, les réflexes tendineux se sont rapidement abolis. Le 22 août, ceux des membres supérieurs étaient nets. Le réflexe achilléen
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paraissait aboli (difficile à cause de l'opération). Le réflexe rotulien était difficile à obtenir, le droit étant plus marqué que le gauche ; progressivement la réflectivité tendineuse s’est abolie, les réflexes pouvant être trouvés certains jours puis disparaissant définitivement jusqu à la mort. L’aréflexie rotulienné s’est accompagnée d’une hypôtonie du tendon rotulien, que nous avons trouvée dès le 23 août et qui, elle, n'a subie aucune variation. Tous les réflexes cutanés étaient abolis et ceci dès le premier examen ;
69 Enfin aux sÿmplômes que nous venons de décrire se: sont surajoutés les symptômes suivants :
Mydriase intense, surtout du 24 au 30 août. Elle a persisté ensuite quoique atténuée. Les pupilles sont paresseuses à la lumière êt à l’accommodation. L'état général est inquiétant.
Vers le 31 août, ilse produit des gingivorragies. D'abord. discrètes, elles deviennent plus abondantes au point que la malade garde sans cesse un mouchoir sur la bouche et ne se plaint que de cet unique symplôme. L'état général est bien amélioré, les troubles digestifs sont en régression, la diurèse augmente, les autres symptômes s’améliorent, si bien que nous commencions à espérer la gnérison. L'examen «du sang montre : temps de saignement (lobule de l'oreille) 3 minutes ; coagulation 15 minutes, elle revêt le type de la coagulation plasmatique, la sédimentation sanguine est très accélérée.
Du 1€ au 6 septembre inclus, la malade présente un signe de Chvostek typique, surtout à droite. Surtout net le 1‘"et le 2, il perd sa netteté et disparaît complètement le 7. Les deux derniers jours, il n'existait que du côté droit et, le dernier jour, la recherche du phénomène du
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facial provoquait simplement une contracture de la lèvre supérieure. Pas d’autres signes de tétanie. La pose d'un lien sur le bras provoquait bien une sensation de crampe, mais les réflexes tendineux des membres supérieurs corréspondants restaient abolis et la main ne présentait aucune attitude spéciale. La veille du jour où nous avons trouvé du Chvostek, une prise de sang avait montré de l’acidose (RA — 42,9) ; lejour même nous avons pratiqué une injection de sérum bicarbonaté qui a provoqué une alcalose à 72,9 et ceci sans influencer en quoi que ce soit le phénomène du facial, qui n’a pas été modifié après l’injection de bicarbonate.
Enfin, après sa {re transfusion,.la malade a présenté pendant 4 jours une éruption discrète aux membres infé- rieurs, constituée par des placards rouges non surélevés, non prurigineux et qui ont disparu sans laisser de traces ; nous ne l'avons pas constatée après les autres transfusions (érythème apiolique ou lié à la transfusion ?)
IV. Gangrène buccale, hypothermie (8 au 19 septembre). — Disparition des gingivorragies et évolution d'un sphacèle buccal qui paraît avoir donné lé coup de grâce à une malade épuisée par une longue infoxication. Ce sphacèle est abominablement fétide et occupe les joues et le plancher de la bouche, intéressant toute la muqueuse.
Tension artérielle baisse à 9-4, Mn devenant non mensurable, pouls à 100. Etat général grave ; insomnie avec délire nocturné, somnolence diurne ; hypothermie telle que le jour de la mort la température était à 35°2. Alimentation impossible du fait des lésions buccales, incontinence d'urine, diarrhée intermittente, sanglante et peu abondante.
