PRET I

des raisons que nous exposerons plus loin, nous est conlirmée par le mari. Retard de règles de 6 semaines : la malade a absorbé en 3 jours 30 capsules d’apiol à 0 gr.30, soit au total 9 gr. L’avortement s'est produit 4 jours après avec une hémorragie qui a nécessité l'entrée à l'hôpital,

L'évolution de cette hépato-néphrite fut rapidement progressive. Malgré toni-cardiaques, sérum glucosé intraveineux à hautes doses, injection d'extraits hépatiques et surrénaux et une transfusion de sang, la malade ne sort pas de son état subcomateux. Elle tombe dans l’hypothermie : 365, les secousses musculaires se répètent fréquentes, les signes de Chvostek et de Weiss persistent tandis que les réflexes tendineux des membres inférieurs restent abolis. Pupilles en myosis. L'azotémie s’élève le 17 novembre à 7 gr. 80 par litre ; cependant, contrastant avec la gravité de cet état urémique, la diurèse reste normale, à 4.200 gr. par jour environ et l’albuminurie est indosable ; le cœur ne présente pas de bruit de galop, la respiration ne prend pas de rythme de Cheyne-Stockes.

La malade succombe dans le coma le 18 novembre.

Autopsie. — Pas de lésions pleuro-puimonaires sauf un peu de congestion de la base droite. Pas de lésions du cœur ni de l’aorte.

Le péritoine est normal. L'estomac montre de légères ecchymoses dans la région du cardia. L’intestin et le pancréas sont normaux.

Le foie est gros, pesant 1.600 gr., de consistance normale, de teinte pâle et homogène sur la coupe ; la région vésiculaire contient une bile très foncée. La rate est petite, très ferme, pèse 90 gr.

Les reins sont un peu gros, pesant 180 gr., de teinte blanc ivoire ; ils se décortiquent facilement. Les surré-

nales sont altérées par la putréfaction. L’utérus contient dans son fond quelques débris de placenta adhérents ; aucune trace de traumatisme. Pas de lésions macroscopiques du cerveau, ni de la moelle. Le corps thyroïde et les parathyroïdes sont macroscopiquement sains. La moelle osseuse fémorale est très rouge.

Examens histologiques. — Pratiqués par MM. Huguenin et Toulon, ils ont été malheureusement gênés par l’altération cadavérique.

Le foie montre des clarifications et des atrophies cellulaires avec picnoses nucléaires, témoins d’une hépatite aiguë dégénérative ; quelques infiltrats lymphoïdes.

Les reins montrent des allérations cadavériques trop avancées pour qu'on puisse préciser les caractères de la néphrite aiguë qui les a indubitablement frappés.

La moelle osseuse est en activité érythro et granulopoïétique ; très rares mégacaryocytes.

Le corps thyroïde est dissocié par des travées scléreuses.

Une parathyroïde offre un aspect encore assez compact pour un adulte, avec des ilots de cellules éosinophiles très abondants et des cellules claires en quantité à peu près égale. L'autre est plus riche en cellules claires ; sans être nettement en état d’hyperplasie, elle correspond au type dit « compact de l’adulte ».

Hépato-néphrite grave après ingestion d’un abortif. Onservarion X (par MM. Brulé et Lenègre).

Mme R..., âgée de 34 ans, a fait le 23 août 1930 un avortement de deux mois. Elle avoue que l’avortement a

LUE) (Oase

été provoqué, sans manœuvres externes, mais ne connaît pas la nature de la drogue qu'on lui a fait ingérer.

L’avortement s’accompagna de fièvre à 390 pendant une journée, Le lendemain, la température était äescen. due à 380, mais une jaunisse commençait, La fièvre disparut définitivement, tandis que l’iclère augmentait progressivement. La malade fut soignée chez elle pendant quinze jours ; elle déclare avoir eu alors mais très passagèrement des douleurs dans les jambes, des douleurs lombaires et quelques soubresauts musculaires. Le médecin traitant adresse la malade dans notre Service de l'Hôpital Tenon, le 7 septembre 1930.

Elle est, à son entrée, franchement ictérique, mais la rétention biliaire n’est cependant pas très intense ; les urines ne contiennent pas de bilirubine, mais beaucoup d’urobiline ; les selles ne sont qu'incomplètement décolorées. Il existe cependant un prurit intense qui a forcé la malade à se faire couper les ongles très ras pour ne pas s’écorcher. Le foie n’est pas hypertrophié.

Un érythème polymorphe, par places scarlatiniforme, par places papuleux, recouvre les bras, est plus discret aux jambes ; on trouve quelques rares éléments éruptifs sur l'abdomen.

Les urines sont rares, ne dépassent pas 500 gr. pendant les trois premiers jours de séjour à l'hôpital. La concentration uréique y est de 12 gr. par litre. Elles ne renferment que des traces d’albumine et jamais on n’y pourra déceler de cylindres. Cependant la symptomatologie est celle d’une azotémie : céphalée tenace, vomissements empêchant toute ingestion de liquide. Un dosage de l’urée sanguine, aussitôt pratiqué, montre le taux considérable

de 5 gr. 5 %o.

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Nous notons une tendance aux hémorragies : deux épistaxis assez abondantes, un saignotement des lèvres et des gencives.

Il n’existe pas de fièvre, pas d'accélération du pouls.

La tension artérielle, qui était de 16-7 à l'entrée, va ensuite baisser à 9-6. Le cœur et les poumons sont normaux. On ne trouve ni symptômes méningés, ni signes de polynévrite. L'état général est profondément atteint et, bien que conservant toute sa lucidité, la malade est sans cesse somnolente.

Le diagnostic d'ictère grave est évident, mais nous cherchons en vain à en préciser là cause. Il n'existe aucun signe d'infection utérine. La fièvre pouvant être empêchée par la forte azotémie, nous pratiquons plusieurs hémocultures qui restent stériles. Le 17 septembre, le nombre des globules rouges n’est que de 2.100 000 ; celui des leucocytes est de 14.000, avec 94 % de polynucléaires.

Pour tenter de rétablir la sécrétion rénale, nous prescrivons la scille, mais surtout nous multiplions les injections intraveineuses de sérum glucosé hypertonique, les injections sous-cutanées de sérum glucosé isotonique et de sérum salé. Les urines deviennent progressivement plus abondantes ; elles atteignent 1 litre le 10 septembre, 1.500 gr. le 14, 2 lit. 250 le 17. Cependant les vomissements, la somnolence persistent ; l’urée sanguine monte à 6 gr. 60 %, le 16 septembre. Par contre ,l'ictère diminue progressivement.

L’urée sanguine va, elle-même, diminuer : 5 gr. 05 le 21 septembre, 4 gr. 50 le 26, 2 gr. 60 le 2 octobre, 1 gr. 50 le 9, 0 gr. 85 le 18. A cette date, et pour la première fois, la fièvre apparaît ; pendant huit jours elle oscille entre 39°

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et 40°; il s’agit simplement d’une petite poussée de pyélonéphrite, avec pyurie et colibacillurie. L’urée sanguine remonte à { gr. 05 le 25 octobre. Mais la fièvre disparait et l’azotémie recommence à diminuer : 0 gr. 85 le 34 octobre, 0 gr. 62 le 6 novembre, 0 gr. 48 le 13, 0 gr. 30 le 20. A partir du 4° octobre, la malade est extrêmement améliorée ; les urines dépassent régulièrement 2 litres en 24 heures; l’ictère a disparu. Une desquamation apparaît le 10 octobre au point où siégeait l’érythème scarlatiniforme.

La malade quitte l'hôpital le 15 novembre en excellent état.

Elle est revue le 18 décembre 1930 ; les urines et l’urée sanguine sont normales. Mais il existe le soir de l’œdème des membres inférieurs et la malade se plaint de douleurs dans les jambes. Nous recherchons de nouveau attentivement les signes de poiynévrite sans en déceler aucun.

OBsEeRvATION XI

(Duvoir, Laudat, Pollet et Jean Bernard (1).

Bull. Soc. Méd. Hôp. de Paris, 15 mai 1933, n° 45, p. 608).

Mme X..., 34 ans, inquiète d’un retard de règles de quinze jours, absorbe, dans un but abortif, 10 cachets qu’on lui dit être de la quinine et 30 gr. d'une poudre blanche étiquetée sulfate de magnésie.

Les jours suivants, elle est un peu fatiguée, mais vaque sans difficulté aux soins de son ménage. Elle éprouve cependant quelques légères douleurs épigastriques et vomit une fois. Elle urine normalement ; les selles ne sont pas modifiées ; aucune stomatite n’est notée.

L’avortement ne se produisant pas, une manœuvre

1. Il n’est pas certain que l'abortif employé ait été de l'apiol.

Dh te tas

abortive directe est pratiquée seize jours plus tard (1) à l'aide d’une canule demi-molle introduite dans l’utérus, sans injection d'aucun liquide. L'œuf est décollé ; mais il se produit une hémorragie utérine grave qui nécessile l'hospitalisation de Mme X... dans un service de chirurgie. Le dix-huitième jour, un curettage est pratiqué, à la suite duquel l’état local s'améliore rapidement. Mais les chirurgiens sont frappés par une certaine apathie de la malade, par les vomissements qu’elle présente et par l'existence d’un ictère, dont le début, difficile à préciser, semble avoir précédé d’un jour ou deux les manœuvres abortives intra-utérines. Un dosage d'urée est pratiqué : il indique que l’azotémie est de 3 gr. 92. C'est alors que la malade nous est confiée.

A ce moment, vingt-cinq jours après l’ingestion des poudres, les vomissements sont le symptôme clinique Île plus frappant. Ils se produisent après chaque tentative d'alimentation, mais surviennent aussi spontanément. Ils sont alors aqueux, filants, sans odeur particulière. Les efforts qu'ils entraînent sont épuisants. Parfois, ceux-ci ne ramènent que quelques glaires insignifiantes. Jamais les vomissements n’ont contenu de sang. Leur poids, pendant les deux ou trois premiers jours, oscille autour de 250 à 350 gr. par vingt-quatre heures. En dehors des efforts de vomissements, il n'y a pas de douleurs gastriques. Il n’existe pas de diarrhée, mais, au contraire, de la constipation.

L’ictère est peu foncé, mais aurait déjà un peu pâli, Les conjonctives sont nettement jaunes. Les téguments sont

1. Pour des raisons de secret professionnel, nous ne donnons aucune date et, au cours de l’observation, nous compterons par jour à partir de l’ingestion des produits abortifs.

d'un gris jaunâtre où il est difficile de distinguer l'ictère du teint naturellement mat de la malade.

L’apathie est légère. En effet, sila malade est peu attentive à ce qui se passe autour d'elle, elle répond cependant bien aux questions qui lui sont posées et raconte avec précision les divers incidents que nous venons d’énumérer. Et, en définitive, on est plutôt frappé par le contraste qui existe entre la lucidité de la malade et le taux élevé de l’azotémie révélé par le laboratoire.

L'examen clinique complet n’apporte que peu de renseignements. La température est normale. Il n'y a encore aucun amaigrissement frappant. Pas de pâleur excessive. On remarque seulement un très léger œdème malléolaire qui disparaîtra deux jours plus tard pour ne plus revenir. Les muqueuses buccale, jugale, lunguale ne sont nullement altérées. La gorge, les régions parotidiennes, sont normales. L'examen de l'abdomen ne révèle ni hépato-, ni splénomégalie. Les bruits du cœur sont normaux : il n'y a ni frottement péricardique, ni bruit de galop. Le pouls est bien frappé. La tension artérielle prise au tensiophone de Vaquez-Laubry est de 13 pour la maxima et de 8 pour Ja minima. Aucun trouble d'ordre neurologique. Pupilles normales.

En résumé, le tableau clinique se réduit à des vomissements, à un ictère léger et à une asthénie modérée, tandis que l'urée sanguine est montée, le vingt-septième jour, à 5 gr. 52. Les urines, dont le volume ne descend pas au-dessous de 500 cmc., contiennent 12 %, d'urée. On n'y décèle pas de cylindres et l'albumine n’y existe que sous forme de traces.

Peu d'éléments nouveaux marquent l’évolution clinique. Une éruption à caractère surtout urticarien, survenant

le trentième jour, mérite seule une mention, Elle est formée de larges éléments ortiés, très prurigineux, occupant la face externe des jambes, les régions fessières, la face dorsale des avant bras. Une ponction lombaire faite le trente et unième jour, est immédiatement suivie de la sédation du prurit. Les jours suivants, l’éruption pâlit, puis disparait.

Les vomissements ont cessé dès le vingt-huitième jour. L’asthénie a également cédé. En sorte que dès le trentetroisième jour, la malade est alerte, parle avec vivacité et réclame à manger.

L'évolution de l’azotémie, de la diurèse. de la concentration de l’urée urinaire et enfin du poids, mérite de retenir l’alteution.

Dans une première période, du vingt-cinquième au trentième jour :

19 L’azotémie monte de 3 gr. 92 (vingt-cinquième jour) à 6 gr. 10 (trentième jour);

2° La diurèse se maintient remarquablement abondante : 4.000 cmc. le vingt-neuvième jour et 1.500 cmc. le trentième jour ;

30 Le coefficient d’urée urinaire est bon : 144 gr. par litre le trentième jour ;

49 L’amaigrissement est considérable : 66 kgr. le vingtseptième jour contre seulement 58 kgr. le trente-troisième jour.

Dans une deuxième période, du trentième au quarantième jour :

19 L’azotémie décroît de 6 gr. 10 à À gr. 45 ;

20 La diurèse est normale, oscillant autour de 1.500 cmc. ;

3° Le coefficient d’urée urinaire ne varie que peu et reste aux environs de 16 gr. par litre ;

4° Le poids augmente : 58 kgr. le trente-troisième jour, contre 61 kgr. le trente neuvième jour.

Dans une troisième période, du quarantième au cinquante-deuxième jour :

1° L’azotémie continue à baisser lentement de 1 gr. 05 à O gr. 20;

20 La diurèse ne se modifie pas ;

30 Le taux de l’urée urinaire baisse parallèlement à celui de l’urée sanguine, en sorte qu'ayant été de 146 gr. le quarantième jour il n’est plus que de 2 gr. 35 le cinquante-deuxième jour.

Pendant toute cette évolution, la /hérapeutique a été réduite au minimum : sérum salé isotonique en injections sous-cutanées les trois premiers jours (vingt-cinq à vingtseptième jour) à la dose de 500, puis de 1.000 cmc. par jour ; puis sérum glucosé isotonique intramusculaire ou intrarectal, jusqu'au quarantième jour.

Comme alimentation, seuls ont été permis les aliments pauvres en azote; diète hydrique les premiers jours ; puis bouillon de légumes et fruits. Les quarante-deuxième, quarante-troisième et quarante-quatrième jours, il fut donné 100 gr. de viande ; puis fut repris le régime lactovégétarien jusqu’au soixante et unième jour, à partir duquel il fut autorisé 200 gr. de viande par jour.

Lorsque la malade part en convalescence le soixante et onzième jour, l’état général est excellent et il ne subsiste plus aucune séquelle ni clinique, ni humorale de maladie. Seule, cependant, la constante d’Ambard est restée élevée à 0,11; mais, un mois plus tard, elle ne sera plus qu’à 0,065.

Les tableaux joints à cette observation donnent les résultats des divers examens pratiqués. Signalons :

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| par litre

Vomissements

an d on Le] cn Q F4 <

& gr. 40 par litre 350 cent. cubes

Liquide céphalorachidien

en grammes

Urée : 4,25 Chlore : 4,82

Alimentation

à peine 1 litre.

Diète hydrique, à peine 1 litre.

1 litre de citron-

nade, 1/2 litre

de bouillon de légumes non salé.

1 lit. de bouillon de légumes, 1/2 litreorangeade, 4 biscuit,1 brioche.

1 lit. de bouillon de légumes peu salé, 1/2 litre orangeade, 1 potage.

Potage, purée, compote, banane, 2 pom-

mescuites, café

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Traitement

Diète hydrique,|500 em de sé-

rum physiologique sous-cutané.