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En résumé : Pas de R. D. totale? Présence de R. D. partielle pour les muscles des extrémités.

| En résumé, cinq jours après l'apparition d'une angine à fausses membraues, s’installe rapidement un syndrome polynévrilique à forme surtout sensitive, prédominant aux extrémités.

Le premier diagnostic venant à l'esprit était celui de polynévrite diphtérique, mais il était à écarter rapidement : apparition trop rapide, trop proche de l’angine, absence de tout phénomène oculaire, conservation de la motilité et du réflexe du voile et enfin absence de bacilles de Loefler dans l'exsudat pharyngien. Le tableau clinique, la localisation des troubles aux extrémités, l’intensité des troubles sensitifs, l’apyrexie faisaient penser, malgré l’angine, à des phénomènes d'intoxication. En poussant l’interrogatoire, on élimine l’éthylisme, la boisson habituelle étant l’eau, et on peut reconstituer les

antécédents suivants :

En 1929, cette jeune femme subissait l'ablation de la trompe et de l'ovaire droit. Depuis, elle menait à bien deux grossesses. Mais ses règles étaient difficiles, douloureuses et à chaque période menstruelle, elle prenait des emménagogues divers, et à ce moment souffrait de pituites matinales et de cauchemars zoopsiques avec asthénie extrême. Un mois avant l’angine elle avait eu un retard de règles de 45 jours. Les règles attendues le 1er avril étaient venues le 45 avril, et on arrivait à préciser que les phénomènes nerveux étaient antérieurs à l’angine. Celle ci avait débuté le 1er mai. Le 29 avril, la malade avait souffert d’un prurit de la plante des pieds et le 30 avril au soir, survenaient des crampes violentes des

deux mollets. Durant les deux nuits correspondantes existaient des cauchemars zoopsiques.

Nous avons été amenés, vu l'absence de toute origine apparente, le retard des règles, la notion que depuis deux ans l'usage d'emménagogues avait amené des troubles nerveux, à soupçonner une intoxication par l’apiol. Mais nous n’avons pu ce soir-là en obtenir l’aveu. Le lendemain, en tête-à-tête avec la malade, elle nous révéla avoir absorbé 20 capsules d'apiol jaune à 0,10 en 48 heures et 9 capsules d’apiol vert à 0,20 le lendemain, ayant alors obtenu le retour des règles, pour une dose de 3,80 d’apiol C'est deux semaines après cette ingestion que survenait la polynévrite.

L'évolution en a été très favorable. Un traitement à base de salicylate de soude et de gardénal, avec régime lactovégétarien strict, a amené une régression rapide des troubles, Le 16 mai, une période menstruelle a produit une recrudescence des douleurs, qui. parties de la colonne vertébrale, s’irradiaient vers les épaules et les biceps, ceux-ci étant très douloureux à la palpation.

Mais ces phénomènes ne durèrent pas, et le 22 mai, la guérison semblait complète, sauf une sensation permanente de courbature et une extrême fatigabilité.

Intoxication par l’apiol pur, à forme comateuse, hypertonique et amnésique. Etude elinique et expérimentale.

OBservaTion XIV (MM. Ch. Fraxnix, S. Nacur et Jean Bernarn,)

Mme X..., 30 ans, enceinte de trois mois, absorbe le 13 février 1932, entre 10 heures et 13 heures, 40 capsules

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contenant chacune 20 cgr. d’apiol liquide, c’est-à-dire 8 gr. d’apiol. À peine l’ingestion du toxique est-elle terminée, que la malade se sent vertigineuse, incertaine. Pendant tout l'après-midi, elle se sent « comme ivre » ; cet état ébrieux n’est cependant pas assez prononcé pour l’empécher de vaquer à ses occupations. Elle dîine à 19 h, 30 ; le malaise semble s'être atténué. Brusquement à 21 heures elle s’écroule dans le coma.

Elle est amenée à 23 heures à l'Hôpital Bichat. M. Dany, interne de garde, constate un coma complet; la conscience, la sensibilité sont absolues, les réflexes tendineux et cutanés sont conservés. Il n’y a pas de paralysie. La température est à 3895 ; le pouls à 100, bien frappé ; la tension artérielle à 12-7. La respiration est normale, Les urines contiennent une petite quantité d’albumine. Peu après l'admission, surviennent des crises convulsives assez particulières. Les convulsions toniques, puis cloniques, débutent à la face où elles sont bilatérales, s'étendent aux deux bras, puis au membre inférieur droit, laissant absolument immobile le membre inférieur gauche. Les mains, pendant la période clonique, ont une altitude spéciale, en pronation forcée, le pouce est pincé entre le médius et l’anuulaire fortement fléchis ; ces crises, dont la prédominance faciale est nette, se répètent à plusieurs reprises pendant les deux premières heures, puis cessent. L'examen neurologique re révèle alors aucun symptôme nouveau. La résolution musculaire est devenue complète.

Le 14 février au matin, l’état ne s’est guère modifié. La température est à 3902 ; le coma est toujours profond. Il n’y a loujours pas de signes de localisation, pas de troubles des réflexes, pas de contracture, On note un ictère des téguments et des muqueuses, discret mais net,

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Les urines, peu abondantes et foncées, contiennent sels et pigments biliaires. On y décèle en outre de l’albumine (0 gr. 20).

La ponction lombaire retire un liquide céphalo-rachidien clair contenant :

Albumine : O gr. 25 p. 1.000.

Un élément par millimètre cube à la cellule de Nageotte.

L’urée sanguine est à 0 gr. 25 par litre.

Le 15 février, le coma s'est partiellement dissipé. Il a fait place à une agitation considérable. La malade se dresse sur son lit, puis se roule à terre, crie. On est contraint de la transférer au pavillon d’agités. Cet état se prolonge pendant plusieurs heures, puis s’atlénue.

Le symptôme dominant est alors une confusion mentale, une désorientation complète. Parfaitement éveillée, parlant aisément, Mme X... ignore son adresse ; ne sait où elle est, puis croit être à l'hôpital depuis un mois. Elle se plaint de douleurs vives des épaules et des jambes. Les réflexes tendineux, cutanés et pupillaires sont normaux. Il n’y a pas de paralysie, pas de contracture.

L’ictère est net, tant aux conjonctives que sur la peau ; les urines contiennent des pigments biliaires : On n'y décèle ni sels biliaires, ni albumine.

La température est à 3705, le pouls à 75 ; la tension artérielle à 11-7.

Le toucher vaginal vérifie l'existence d’une grossesse au troisième mois ; le col est mou, non ouvert.

On ignore alors la nature du toxique ingéré ; le diagnostic est hésitant ; on songe un moment à un empoisonnement barbilurique qui expliquerait le coina, l’agitation et l’obnubilalion consécutives, la fièvre éphémère,

mais la recherche des dérivés barbituriques dans les urines esl négative. Au surplus, on apprend, peu après, l'absorption de l’apiol et, bien que les troubles constatés diffèrent notablement de ceux habituellement décrits dans l'intoxication apiolique, on se résout à ce diagnostic.

Le 16 février, soit au troisième jour de l'intoxication, apparait un symptôme nouveau : la contracture. Elle prédomine aux membres supérieurs que l’on trouve raidis en demi-flexion. Les muscles sont tendus, durs, saillants sous la peau. Toute tentative d’extension du coude se heurte à une résistance qui finit par se laisser vaincre régulièrement et sans à-coups. Les muscles de l'épaule, de ia main sont moins rigides, mais l’extension des doigts est cependant difficile. La raideur des membres inférieurs est manifeste ; l'attitude de la malade marchant rappelle la classique démarche de gallinacé.

La face apparaît normale ; il n'y a pas de trismus, on met en évidence un signe de Chvosteck bilatéral. Il n'y a pas de raideur de la nuque, pas de raideur du tronc, pas de signe de Kernig.

Les réflexes tendineux sont normaux. Il n'y a pas de signe de Babinski, pas de réflexes de postures, on ne décèle pas de paralysie, pas de signes cérébelleux, pas de troubles objectifs de la sensibilité superficielle ou profonde, si l’on excepte une certaine douleur à la pression des masses musculaires du mollet.

Les troubles psychiques restent très marqués. La malade est tout à fait confuse, incohérente dans ses réponses, incapable d’expliquer le début des accidents, calme cependant sans être hébétée.

Aux raideurs, à la confusion qui dominent le tableau

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clinique se bornent les troubles constatés. La température a baissé, l’ictère a presque entièrement disparu.

Le cœur, les poumons, le foie, la rate semblent normaux à l'examen.

La diurèse est satisfaisante (1 litre).

L'examen chimique des urines ne montre ni albumine, ni éléments biliaires. On trouve :

23 gr. 15 d’urée par litre ;

8 gr. 15 de NaCI par litre.

Les divers examens hématologiques pratiqués montrent :

Cylologie :

GoDules Tous er Ar ere 4.545.000 AD ANES TA nee 9.000 Hémoglobne UE ER 85% Polynucléaires neutrophiles..... 73 Polynucléaires éosinophiles. .... 0 ÉMIMDHOCVIES PER TRE 6 Moyens mononucléaires........ 14 Grands mononucléaires. ....... 7 Chimie :

UTSOANRAR SUR AUDE EE AU 0 gr. 30 Chlore globulaire LT 21000202 0.61 Chlore plasmatique °° *""""" Se TL CAUSES ASUS Par 0 gr. 098 Résarreralenlinen nier: 48 volumes

Le 17 février, la malade se plaint de troubles de la vue. Elle ne peut lire ; tous les objets lui apparaissent brouillés. Cette amblyopie serait survenue brusquement la veille. L'examen ophtalmoscopique montre un spasme bilatéral de l’artère centrale de la rétine, sans décoloration des papilles.

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Les jours suivants, alors qu'on pensait voir la confusion et la raideur s’atténuer, elles se montrent au contraire remarquablement persistantes.

L'état de la malade parait satisfaisant. Elle reste apyrétique, ne présente aucun trouble viscéral (on décèle cependant des traces d'albumine dans les urines le 23). Mais la contracture persiste intense aux membres supérieurs ; les avant-bras restent fixés en demi-flexion et la malade ne peut s’alimenter seule. Les membres inférieurs se sont assouplis ; la marche est plus aisée ; elle est toutefois assez particulière, les avant-bras fléchis à 90° sur le bras et les coudes restant fixés au tronc. Le signe de Chvosteck a disparu dès le 18, mais les réflexes du membre supérieur sont nettement exagérés ; Le réflexe stylo-radial en particulier. Aux membres inférieurs, les réflexes sont normaux. [l n’y a pas de signe de Babinski.

L’examen électrique pratiqué le 18 sur les divers muscles des membres et de la face ne révèle aucune modification qualitative ni quantitative des réactions classiques.

Les troubles oculaires ne s’amendent que lentement, et surtout les troubles psychiques persistent intenses ; le phénomène dominant est une amnésie de fixation portant surtout sur les faits récents ; la malade se souvient de son âge, de celui des divers membres de sa famille ; elle ne se rappelle ni son adresse, ni les circonstances de son intoxication ; d’une heure à l’autre, elle oublie les précisions chronologiques qu’on vient de lui fournir et, inconsciente, aïîfirme cependant qu'elle va les préciser.

Ajoutons que de nouveaux dosages faits le 20 février ont montré :

Urée sanguine. ....... 0 gr. 25

Réserve alcaline 04: 60 volumes

Chlore globulaire Ÿ he 01 Mose Chiore plasmatique ) 3 gr. 60

À partir du 1* mars environ, s'ouvre une nouvelle période caractérisée par l'amélioration des troubles moteurs et la persistance de l’amnésie.

Les troubles de la vue s’amendent rapidement. Un examen ophtalmoscopique montre la disparition du spasme bilatéral de l'artère centrale.

Aux membres, on ne rencontre plus cette résistance à la flexion, cette raideur antérieurement notées et les mouvements courants des membres supérieurs redeviennent aisés. Mais la démarche est toujours particulière ; alors que le bras gauche maintenant oscille normalement, ou presque, le long du tronc, le bras droit reste fléchi à angle droit, immobile, collé au corps, et lorsque la malade se lève ou se couche, on est frappé de la maladresse, de l’inhabileté avec laquelle elle se meut. Cependant, l'examen objectif ne met en évidence aucun trouble moteur, on ne note aucun signe de la série cérébelleuse, ni ataxie, ni asynergie, ni adiadococinésie ; les réflexes cutanés sont normaux, les réflexes tendineux restent un peu vifs ; il n’y a pas de réflexes de posture.

L’amnésie persiste, à peine atténuée. Les calculsles plus simples sont impossibles ; la malade se souvient d’une phrase qu’elle a lue, dans l’instant qui suit ; une demiheure après, elle a tout oublié ; elle ne se souvient pas du visage d’un médecin nouveau, venu l’examiner la veille. Cette amnésie est alors rigoureusement le seul trouble psychique ; il n’y a plus de confusion mentale, pas d’affabuiation.

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Cet état persiste jusqu’au 15 mars. On uote alors une amélioration remarquablement soudaine des troubles de la mémoire. Le souvenir très précis d'événements anciens revient. Les faits récents sont aisément fixés et remémorés.

Les troubles moteurs et oculaires continuent parallèlement à s’atténuer.

Le 20 mars, toute trace de l’intoxication avait à peu près disparu. Brusquement, la grossesse, qui jusque là s'était normalement poursuivie, est interrompue, un avortement se produit. Nous avons pu apprendre que les suites avaient été simples et que l’état de santé de Mme X... est actuellement excellent.

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‘Conclusions.

Le L’apiol cristallisé (éther méthylénique et diméthylique de l’allylapional) n’existe pas actuellement dans le cornmerce.

Les produits commerciaux vendus sous le nom d’apiol contiennent, en proportion variable, à côté de l’apiol proprement dit, de la myristicine (corps voisin de l’apiol dont il ne diffère que par un groupement (OCH*), un terpène C'°H'5, une huile fixe, une matière grasse assez complexe, «le beurre de persil >», contenant elle-même un glucoside, l’apiose.

En outre, depuis quelques années, certains fabricants étrangers ont, pour des raisons mal définies, introduit dans leurs préparations d’apiol le phosphate de tri-crésyl (ortho). Cette falsification, aussi grossière que dangereuse, a eu de fâcheuses consé-

quences.

2° Les intoxications causées par ces préparations

commerciales impures ou falsifiées se manifestent

par trois ordres de symptômes qui peuvent s’associer ou s’observer isolément :

a) des troubles psychiques el des contractures, qui

sont imputables à l’apiol lui-même. Celui-ci est

un poison du système nerveux central ; mais

sa toxicité est relativement faible et n’appa-

L,. Fournet É 7

raît, sauf peut-être intolérance particulière, qu'à des doses très supérieures aux doses maxima conseillées en thérapeutique ;

b) des polynévrites, qui sont incontestablement dues au phosphate de tri-crésyl, corps dont la toxicité est attribuable au crésyl ; :

c) des manifestations hépato-rénales, qui semblent relever surtout de l’apiol lui-même. Il est cependant possible qu’il faille également faire jouer un rôle dans leur production à la présence de phosphore dans les apiols imparfaitement purifiés, ce qui expliquerait tout à la fois leur apparition après ingestion d’apiols impurs et l’accroissement de leur fréquence et de leur gravité depuis la falsification constituée par l’'adjonction à lapiol de phosphate de tri-crésyl.

3° Les intoxications apioliques, souvent graves,

parfois mortelles, relevant en général de l'emploi de ce produit comme abortif, il conviendrait que soient prises de sévères mesures en vue du contrôle de la pureté du produit et de la restriction de sa vente commerciale au public.

Vu :le Président de la thèse,