III. — Applications de la méthode à l'homme

Si, depuis 1893, la valeur du liquide de Koch, comme réactif de la tuberculose, a été admise presque universellement par l’école vétérinaire, il n’en fut pas de même dans le monde médical lorsqu'on voulut faire servir la

tuberculine au diagnostic de la tuberculose humaine.

mg qu

C'est à Von Bergmann que revient le mérite d’avoir, le premier, en 1890, employé le liquide de Koch comme moyen diagnostic d’une tumeur de la joue dont la nature tuberculeuse était seulement soupçonnée.

Sur les enfants, la tuberculine est d'abord éprouvée en Allemagne par ‘Hénoch, qui constate de grandes variations individuelles de la réaction, puis par Schreider, Epstein, et Escherich, qui jamais n’ont pu provoquer la réaction chez les enfants bien portants, même en injectant des doses énormes.

En France, Péan à l’hôptial Saint-Louis, en Amérique, Dreuver, en Angieterre ER font de timides essais. LandouzYy, en 18094, voit survenir des poussées congestives graves etil a été à déplorer quelques cas mortels.

Les dosés inoculées alors étaient si fortes qu’elles constituaient un véritable danger ; aussi la plupart des premiers expérimentateurs durent abandonner le procédé en présence des accidents.

Ces dangers, observés et signalés par un très grand nombre de cliniciens, ont empêché longtemps son utilisation pour le diagnostic de la tuberculose sous toutes ses formes chez l’homme.

Cependant la méthode n’était pas condamnée définitivement.

En 1898, M. le professeur Landouzy, dans deux magistrales leçons sur la tuberculine, en fit une excellente étude critique et montra bien tous les avantages qu'on en pouvait attendre comme moyen de diagnostic.

En 1900, M. Mettetal, élève de M. Hutinel, consacrait

sa thèse à cette question et arrivait à des conclusions des plus favorables à la tuberculine.

Le procédé alors utilisé était l'injection hypodermique, la sous-cuti-réaction, à la suite de laquelle l'absence ou la présence d’une élévation thermique renseignait sur l'absence ou la présence de l'infection tuberculeuse.

Dans la suite, on étudia et on expérimenta la tuberculine à diflérents endroits, et, dans les nombreuses discussions, les partisans de la méthode purent réfuter les \deUE principaux griefs que lui faisaient ses adver- saires : son danger et son manque de spécificité.

L’impression fâcheuse des accidents du début avait été si forte qu’ils étaient peu nombreux les médecins qui osaient pratiquer la tuberculinisation. Mais la méthode fut reprise avec les précautions les plus minutieuses ; on parvint à établir la dose minima que nécessite l'apparition d’une réaction et la dose maxima au delà de laquelle les accidents sont à redouter. Les craintes étaient donc exagérées et l’on peut dire aujourd'hui qu'à doses convenables et méthodiquement employée, la tuberculine est parfaitement inoffensive pour les tuberculeux.

On a contesté également la spécificité de la tuberculine.

L’objection a été faite à diverses reprises, et par des vétérinaires, et par des médecins, qui avaient vu des individus sains réagir à celle substance. Lors des premières injections chez les bovidés, il est arrivé plus d’une fois qu’on ne trouvait pas de tuberculose ou seule-

ment des lésions insignifiantes à l’autopsie des animaux

qui avaient réagi. Certains vétérinaires y voyaient une preuve de la non-spécificité de la tuberculine. Nocard montra que ces résultats négatifs tenaient à l’imperfection des autopsies. Les rapports de Bang, de Jæhne et Siedamgrotzki, de Lydsin, de Schütz, etc... aboutirent aux mêmes conclusions que ceux de Nocard et affirmèrent la spécificité de la réaction provoquée par l'injection de tuberculine. 4

Seuls, Arloing, Rodet et Courmont sont en désaccord avec l'opinion générale ; tout en admettant que les bovidés tuberculeux sont particulièrement sensibles à la tuberculine, ils ne considèrent pas cette épreuve comme un moyen de diagnostic certain, car ils ont vu réagir et des génisses indemnes de tuberculose et des bovidés atteints d'échinocoques du poumon. |

Malgré cette objection, la plupart des vétérinaires, d’après M. Vallée et M. Petit, sont convaincus de la valeur diagnostique de la réaction tuberculineuse, et le procédé du tuberculino-diagnostic est passé dans la pratique vétérinaire, où l’on n’en n’est plus à compter les grands services qu’il y a rendus.

Les médecins furent bien plus longs à admettre cette opinion. C’est qu’en pathologie humaine le problème est plus complexe et plus varié, et les résultats ne sont pas aussi facilement contrôlés par l’autopsie chez l’homme que chez les animaux.

Des auteurs sont venus apporter des statistiques effroyables : Frantz montre la réaction positive chez 45 oJo des hommes considérés comme indemnes de

tuberculose ; Ludwig, opérant sur des jeunes recrues de

Bosnie et Herzégovine, c’est-à-dire sur des sujets vigoureux et déjà sélectionnés, a observé une réaction positive dans 61 0/0 des cas. Mais il ne faut pas oublier que ces statistiques reposent sur des observations faites à une époque où on employait de trop hautes doses de tuberculine ; Ludwig employait des doses croissantes jusqu'à 3 milligrammes.

En effet la' notion de l'hypersensibilité à la tuberculine après injections successives peut expiiquer ces faits. On a cru longtemps qu'à la suite d’une première injection, il se produisait dans l'organisme un phénomène d’accoutumance ; de là, la déduction que si la première épreuve a été négative, il faut se servir d’une dose plus élevée pour une deuxième épreuve. Or Læœwenstein et Rapopport ont montré qu’au contraire après une première injection, l'organisme semblait de ce fait sensibilisé. D’où, pour ces auteurs, si l’on injecte des doses progressivement croissantes, par suite de l’hypersensibilité acquise par l'organisme, on pourrait observer des réactions positives même chez l'individu sain, ce qui reste d’ailleurs discuté.

D'autres ont montré que plusieurs produits microbiens pouvaient provoquer des réactions fébriles chez les tuberculeux. On ne prétend pas que, dans ce terrain, seule l'injection de tuberculine est capable de donner une réaction quelconque, mais que seule cette injection produira une réaction fébrile caractéristique.

De plus, il faut remarquer que si les différents observateurs ne s'entendent pas sur la valeur diagnostique de la tuberculine, c’est qu’ils ne pratiquent pas la réaction

Cornillon a

dans des conditions identiques et aussi parce qu'ils ne se servent pas d’une tuberculine de composition fixe.

Si aujourd’hui la plupart des expérimentateurs se contentent d’injecter quelques dixièmes de milligramme, on voit les uns n'injecter que o mgr. 1 où omgr. 2 et d'autres aller jusqu’à o mgr. 5 et mème dépasser 1 milligramme.

Enfin, la tuberculine, même celle d'un même établissement, n’est pas un produit ayant une toxicité fixe, et l'on comprend quelles variations cette notion peut apporter dans les résultats. Il faut cependant faire remarquer que la tuberculine de l'Institut Pasteur de Paris échappe à cette critique, car cet établissement aurait préparé ces Gernières années, avec les mêmes cultures, une quantité considérable de ce produit; aussi les résultats pourront être comparables. |

Nous devrons donc considérer la réaction à la tuberculine comme spécifique de la tuberculose. Mais il ne faut pas demander à cette méthode plus qu’elle ne peut donner : ses résultats positifs mêmes devront être interprétés à leur juste valeur et considérés comme la preuve de l'existence de la tuberculose dans l’organisme, sans rien faire connaître de sa localisation, de son ancienneté, de

son étendue, de sa gravité.

Malgré la possibilité de considérer le tuberculinodiagnostic comme sans danger et d’une grande utilité, beaucoup de médecins ne pouvaient encore se résoudre à utiliser ce procédé, car il leur répugnait de provoquer des réactions fébriles toujours désagréables pour un malade,

De plus, l'interprétation de la réaction n’était pas toujours facile ; certains auteurs exigeront une élévation thermique de 1 degré pour admettre que la réaction est positive, quand d’autres se contenteront de 08 : ainsi 37'9 ne sera pas une réaction positive, mais 38° le sera. Enfin, il faudra que le malade soit complètement apyrétique depuis quelques jours, de sorte que, pour apprécier la réaction, il faudra prendre toutes les trois heures la température du malade placé dans des conditions fixes dans les trois jours qui précèdent l'injection et faire de même dans les trois jours qui suiyront. ,

Aussi, tout en reconnaissant que par sa précision ce procédé restera le plus certain et sera, pour ainsidire, le procédé étalon, a-t-on cherché à le remplacer par d’autres plus aisés à pratiquer. C’est ce que l’on a demandé aux méthodes basées sur des réactions tuberculiniques locales et apyrétiques.

Un certain nombre de ces réactions locales ont été proposées par différents auteurs (dermo-réaction de Lignières, tuberculinisation per-cutanée de Mors, rhinoréaction de Laffitte, Dupont et Molinard, etc...) mais deux seules avaient jusqu’à ces derniers temps retenu l'attention : la cuti-réaction et l'oculo-réaction.

Escherich avait signalé la réaction à la piqûre, a strich-réaction, qui dans l’injection sous-cutanée s’observe au niveau de l’orifice d'entrée de l'aiguille. Mais c’est à sonélève, M. von Pirket, de Vienne, que revient le mérite d'avoir imaginé et réglé la cuti-réaction.

En mai 1907, cet auteur, dans une communication à

— af} —

la Société de Médecine de Berlin, montrait qu’il suffit d'insérer une goutte de tuberculine dans une légère scarification faite sur la peau d’un enfant atteint de scrofule ou d’une autre forme de tuberculose, pour voir apparaître en ce point, quelques jours après, une sorte de vésico-papule plus ou moins saillante, bordée d’une aréole de couleur rouge violacée. Chez les sujets sains rien de semblable ne se produit. Cette réaction cutanée est déjà manifeste après quarante-huit heures ; la vésico-

papule reste apparente et augmente souvent de volume pendant cinq à huit jours, puis elle se dessèche et

s’efface peu à peu.

La seconde méthode, l’oculo-réaction, a été préconisée versla même époque, en mai-juin 1907 par M. Calmette, . de Lille, et Wolff-Eissner, de Berlin. Le mode opératoire, très simple, consistait à instiller entre les paupières de l’un des yeux du malade une goutte de solution de tuberculine à r/100 ou même 1/200. Si le sujet était porteur de lésion tuberculeuse, on voyait apparaître, dès la sixième heure, une rougeur lie de vin très caractéristique de la caroncule conjonctivale, accompagnée ou non d'une légère conjonctivite et d’une faible exsudation séro-fibrineuse riche en lymphocytes. La rougeur persistait pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, quelquefois même plusieurs jours, puis s’effaçait lentement.

Ces deux méthodes avaient l'avantage considérable de n'avoir pas à tenir compte de la température du sujet et de pouvoir par conséquent être employées chez des malades fébriles.

Par contre, l’une d'elles, l'oculo-réaction, a été l’ori-

SRE gine d'accidents, rares il est vrai, mais assez graves pour que beaucoup de médecins, soucieux de n’en pas faire courir le risque à leurs patients, aient déjà renoncé à son emploi. |

Quant à la cuti-réaction, son inocuité est parfaite et son exécution fort simple, mais l'interprétation de ses résultats est souvent bien délicate. Que de fois l’on hésite en présence d’un trait d’inoculation entouré d’une aréole un peu rosée, avec. un soupçon d’induration, à classer le cas comme positif ou comme négatif | On conçoit que la longueur de la scarification, que sa profondeur, que l'hémorragie qu’elle provoque puissent faire varier dans des proportions considérables la quantité de tuberculine qui se résorbe au niveau de la petite plaie : aussi les résultats sont-ils loin d'être constants.

La question n’avait donc pas fait un grand pas en avant et le médecin qui voulait demander à la tuberculine un renseignement sérieux était encore le plus souvent obligé d’avoir recours à l'injection hypodermique, à la sous-cuti-réaction.

Ces derniers temps, M. Mantoux indiquait un nouveau procédé de réaction locale par la tuberculine, procédé simple et fidèle qui doit échapper aux reproches faits aux méthodes dont nous venons de parler. C’est ce procédé que nous avons expérimenté dans le service de M. le D' de Beurmann, à l'hôpital Saint-Louis, et que

nous nous proposons maintenant d'étudier.