OBSERVATION IV

(D'S Michon el Caudenat)

Carth..., 44 ans, cheminot, Le malade rapporte le début des accidents à un traumatisme survenu en décembre 1924, dans des conditions particulièrement impressionnantes. Tamponné par un train au niveau de la région sacrée, le malade tombe en avant, entre les rails et ne se relève que le convoi passé.

Après cette violerte contusion et la légitime émotion qu'il en éprouva, le blessé aurait présenté des crises dé coliques violentes, survenant plusieurs fois par jour, avec maximum péri-ombilical. Une constipation de plus en plus opiniâtre s'installe, s'accompagnant, en février 1925, de gargouillements intestinaux. Le malade à limpression que lé passage des gaz se bloque par intermittences. Des vomissements apparaissent, et lorsque le malade fut opéré d'urgence, le 23 mars 1925, il présentait depuis quelques jours des douleurs vives el continues, avec vomissements répétées, arrêt des gaz, bref, tous les signes d’une occlusion qui serait progressivement complétée.

Première opération : 23 mars 1925 (M. Michon). Chloroforme, Laparotomie médiane. On trouve une invagination portant sur une anse grêle. La désinvagination s'annonce facile, mais on découvre une perforation par laquelle s’écoulent des

malières et qui gène celte manœuvre. On fait alors une ponc-

tion en amont de l’invagination et on vide l’anse par aspiration. Puis on pratique une anastomose latéro-latérale entre les deux parties afférente et eflérente de l’anse grêle qui porte l’invagination. Celle-ci est laissée extériorisée et: un tube de Paul, placé en amont de l'invagination, dérive les matières.

Cette opération fait cesser les accidents d’occlusion et le malade se rétablit progressivement. Un mois plus tard, on pratique une deuxième intervention. Entre temps, l’anus artificiel dans lequel était placé Je tube de Paul s’est prolabé en un boudin œdématié de 4 à 5 centimètres environ de longueur.

Deuxième opération : 24 avril 1925 (M. Cadenat), Anesthésie rachidienne insuffisante, complétée par inhalation d’éther. On circonscrit une couronne cutanée autour de la partie intesti-

male prolabée, puis on s'efforce d'extérioriser le tout. Il existe

‘de nombreuses adhérences épiploïques et intestinales grèles qu'on tente avec peine de libérer. L’agglutination est telle qu'il est impossible de retrouver trace de l’anastomose pratiquée.

Pour ne pas s'exposer, en restant au contact de l’anse extériorisée, à faire des sutures sur un intestin dépouillé et friable, on pratique une résection de 25 cm. environ et l'on rétablit le circuit par anastomose termino-terminale. La paroi est suturée en un plan au fil de bronze.

Suites opératoires très simples : Jes gaz passent dès le 5° jour et le malade a une selle le 4°. Il sort guéri trois semaines plus tard.

L'examen de la pièce montre l'invagination du grêle constatée à la 1% intervention. La têté de l’invagination est constiltuée par une tumeur du volume d’une noix, que l'examen a démontré êlre constituée par du tissu purement fibreux. Il existe de plus, au niveau de l'anus artificiel, un prolapsus de k cm. environ.

Rp

OBSERVATION V (D° Ferey)

F... (Emile), trente ans, marin, Le dimanche 8 août 1926, en revenant vers 3 h. à de l’après-midi de pêcher la crevette, brusquement le malade ressent une petite colique abdominale suivie bientôt d’une envie impérieuse d'aller à la selle. Aussitôt après celte garde-robe, il éprouve une violente douleur abdominale qui l’oblige à s’aliter.

Pendant le reste de l’après-midi, il va quatre fois à la selle. On lui fait prendre du thé, on lui met des compresses chaudes sur le ventre et les douleurs s’atténuent, mais il se sent mal à l'aise. [l

Les ‘ÿ et ro août, de légères douleurs abdominales réapparaissent à des intervalles irréguliers, en même temps que plusieurs selles diarrhéiques (sept en deux jours). Le malade est de plus dans un état nauséeux extrêmement pénible, et il rest soulagé que le soir du ro août par un vomissement bilieux assez abondant. Dans la nuit, il est repris toutes les heures environ de coliques, mais sans aller pour cela à la selle.

Le 11 août, il est envoyé à l'Hôtel-Dieu (de St-Malo), avec le diagnostic d’appendicile aiguë. Il arrive à 6 heures du soir.

Il est pâle, fatigué, présentant une langue sale. Le ventre est légèrement météorisé ; toute la cavité abdominale est sonore, la palpatlion réveille une douleur d’ailleurs peu intense ë la partie moyenne de la ligne ombilico-pubienne, sur ane largeur d’une paume de main environ, on ne sent aucune tuméfaction à ce niveau.

La palpalion de la fosse iliaque dfoite ne réveille aueun point douloureux. Le toucher rectal ne montre rien d'aneimal. Le pouls est à 88, la température à 37°2.

Depuis son arrivée à l'Hôpital, le malade n’a pas eu de coliques bien marquées, sauf au moment de l'émission d’une selle diarrhéique et de coloration jaunâtre. Il éprouve une sorte de

malaise abdominal indéfinissabie et sans douleur bien précise.

Devant cette symptomatologie floue, et en l'absence de toute lésion appendiculaire, nous décidons d’attendre au lendemain.

Le 12 août, même état : quelques coliques, un vomissement alimentaire, la température est toujours à 37°2, le pouls à 88.

Le 13 août, nous. voyons le malade à 8 heures du matin, il a été pris brusquement d’une violente douleur abdominale une demi-heure auparavant.

IL est très abattu, le ventre est plus ballonné dans sa partie inférieure que dans le reste de l’abdomen ; lorsqu'on secoue le malade il y a un bruit de clapotage tout à fait net.

L'’abdomen est plus douloureux que les jours précédents, mais n'est pas contracturé. !

La douleur présente son maximum d'intensité au niveau de la partie inférieure de l'abdomen, sur la ligne médiane. Le pouls est à 100, la température demeure à 37°3. On décide Fintervention d'urgence.

Intervention à 8 h. el demie le 13 août 1926. Anesthésie au chloroforme.

Incision médiane sous-ombilicale. A l'ouverture du péritoine s'écoule un liquide séro-purulent contenant des matières fécales. Spontanément se présente dans l'incision une anse intestinale rouge, tendue, grosse, violacée : on pense à un volvulus, on l'extériorise et l’on constate non pas un vyolvulus, mais une invaginalion intestinale du grêle dans le grêle et l’on constate une perforation de la largeur d’une pièce de 5o centimes environ.

On resèque largement l’anse malade et après quelques instants d’hésitation pour savoir si l’on fera un simple abouchement à la peau on décide de faire rapidement une anastomose bout à bout, les deux anses paraissant parfaitement saines et saignant bien, On fait un surjet total au catgut chromé et un surjet antérieur et postérieur à la soie. On ferme rapidement la paroi abdominale en un plan au fil de bronze, après avoir

rend te ere

nettoyé la cavité abdominale avec un tampon imbibé d'éther.

Un drain est placé dans le Douglas.

Les suites opératoires furent très simples. La température après être restée à 38°4 tombe le 16 août à 37°5. Dès le 16 août, le malade présente des gaz et, le 20 août, une selle légèrement diarrhéique et brunâtre. Le 24 août il a une selle normale moulée. Entre temps suppuration du tiers inférieur de la paroi abdominale, avec élimination d'un lambeau aponévrotique, qui retarde sa sortie de l'hôpital. Il quitte le service le 15 septembre, n'ayant présenté depuis son opération aucun trouble digestif.

Nous avons reçu de ses nouvelles au début de janvier, quatre mois et demi après son opération, il a repris son travail depuis deux mois et se porte bien.

. La pièce à élé dessinée et ensuite ouverte complètement, nous n'avons pas trouvé d’obstacle (polype, tumeur, fécalome) qui puisse expliquer la formation de l’invagination.