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lade varie souvent suivant le moment où l’on examine le sujet, tantôt on a devant soi un malade atteint de coliques violentes, d’une diarrhée incessante, difficile à examiner à cause du syndrome douloureux abdominal dont il se plaint ; tantôt le malade est calme et nous raconte paisiblement la crise aiguë qu'il a ressentie. À ce moment, l'examen physique possible alors, nous révèle souvent la présence de la tumeur qui signe le diagnostic d'invagination. k

C'est l’étude des signes fonctionnels et physiques qui prédominent suivant le moment où l’on est appelé à examiner le malade, et dont l'importance est égale, que

nous allons entreprendre maintenant.

A) SYMPTOMATOLOGIE 1) Signes fonctionnels :

Le trouble du fonctionnement intestinal produit par

l'intussusception se traduit par deux syndromes

Un syndrome douloureux abdominal,

Un syndrome digestif.

Le syndrome douloureux abdominal est très variable suivant les cas. La douleur apparaît tantôt brusquement chez un sujet bien portant, sans passé digestif : le terrassant en pleine santé ou le réveillant brusquement au cours de son sommeil (obs. 1) : tantôt au contraire elle est progressivement croissante, apparaissant en un point précis de l'abdomen pour se généraliser ensuite. C’est

une douleur qui peut avoir une intensité extrême ou au

contraire, dans certains cas, ne donner que l’impression d'une gène que l’on croit passagère.

Cette douleur peut se généraliser très rapidement ; elle irradie dans les lombes, les flancs, les testicules chez l'homme, les grandes lèvres chez la femme. C’est une douleur intermittente à {ype colique, dont l’évolution se fait par crises : ces crises sont atrocement douloureuses, entrecoupées de périodes d’accalmies, pendant lesquelles l'examen physique du malade est seulement possible. Elles peuvent se répéter à intervalle très court, ou au contraire ne survenir qu'après une période de calme assez long, avec qe caractères d'intensité très variables d’ailleurs. à

Cette douleur, le malade la cornbat en prenant des attitudes qui semblent le soulager, il se courbe en deux, il déprime la paroi abdominale et d'après les cas qui nous a été donné d’observer, il semble que vraiment le malade est ainsi soulagé. |

À ce syndrome douloureux abdominal PR s'ajoute toujours des troubles digestifs que nous allons maintenant étudier. Tantôt par leur bénignité ils font pencher le diagnostic en faveur d’une simple entérocolite ; tantôt, au contraire, ils sont d’une intensité telle que le malade se présentera en état d’occlusion intestinale. se

Parmi ces signes digestifs, 11] convient d'examiner d’abord des vomissements qui sont précoces, répétés et irréguliers. Ils semblent d’ailleurs dûs plus à une action réflexe du tube digestif qu'à un syndrome d'’occlusion aiguë. Ce sont des vomissements muqueux ou bilieux,

alimentaires quelquefois, ne contenant presque jamais

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de sang, sauf dans les invaginations situées très haut ou * dans le cas d’invagination rétrograde du jéjunum dans l'estomac après gastro-entéro-anastomose.

L'examen des selles nous fournira, d'autre part, de précieux renseignements. Tantôt sans doute le début de la crise coïncide avec une constipation ancienne et opiniâtre et l'absence de matière enlève au praticien bien des éléments de diagnostic, mais le plus souvent on note une diarrhée très liquide, abondante occasionnant d’impérieux et douloureux besoins, enfin, fréquemment, le malade présente surtout dans les formes qui évoluent en plusieurs jours des alternatives de diarrhées et de constipation vraiment paradoxales. Dans ces selles, on remarque, d’une facon à peu près régulière, quoiqu'en prétendent la plupart des auteurs, des traces de sang. Sans doute la quantité en est-elle variable, mais sa présence ne paraît pas faire de doute si nous nous en rappor-

tons aux observations publiées déjà depuis un certain temps.”

Parfois, en effet, on ne trouve qu’une simple diarrhée séreuse, sanguinolente, une autre fois c’est à une selle noirâtre, dont l’examen chimique et microscopique nous permettra de révéler que l’on aura affaire à une hémorragie intestinale, tantôt au contraire. nous constaterons la présence de sang rouge en abondance. variable, abondance qui dans notre observation 1 faisant prendre à ces émissions sanguines le caractère d’hémorragies intestinales. Ilest aussi des cas où comme chez l’enfant nous n’aurons pas spontanément de sang par le rectum et où le toucher rectal seul permet d'apporter la preuve d’une hémorragie digesti-

ve. Enfin, dans plusieurs observations que nous rassem-

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blons à la fin de cette thèse, on peut noter un arrêt complet des matières et des gaz, ce qui pouvait inciter les médecins traitants à ne voir dans le tableau que présentait le malade qu'une occlusion intestinale, sans la rattacher à sa véritable cause : l’intussusception. : ;

En présence de ces symptômes, chez un adulte bien portant auparavant, on pratiquera un examen physique méticuleux. Après ce que nous venons de dire du tableau elinique de l’invagination intestinale aiguë et de son instabilité, il résulte qu'il faudra que cet examen méthodique soit répété plusieurs fois avant que l’on puisse affirmer la présence du boudin, signe capital qui affermie

le diagnostic jusque là hésitant.

I) Signes physiques.

L’inspection nous montre un abdomen légèrement météorisé, respirant à peine, car la respiration abdominale profonde est très douloureuse, avec parfcis des ondes péristaltiques se dessinant sous la paroi, ces ondes peuvent d’ailleurs être régulières dans leur siège et leur apparition. Le point où elles viennent fournir un renseignement précieux pour faire le diagnostic du siège de l’intussusception, La percussion douloureuse au niveau de la tumeur montre parfois une région mate qui contraste avec la sonorité el même l’hypersonorité avoisinante. |

Mais c’est à la palpation qu'il faut demander l'élément qui signera le diagnostic en nous permettant de découvrir la tumeur intestinale.

Cette tumeur n’est malheureusement pas un signe

ccnstant, soit qu'elle n'existe pas au moment où l'on procède à l'examen soit qu'elle soit trop petite pour être perçue à travers une paroi trop épaisse ou bien qu'elle soit retenue dans une des parties profondes de l’abdomen. Cependant dans ces cas le médecin ou le chirurgien ont à leur dispcsition trois moyens d'examen qui peuvent les aider dans les cas ou l'exploration de l’abdomen est particulièrement délicate, je veux dire :

—— L'anesthésie générale qui permet de supprimer la défense de la paroi et de refouler les anses intestinales délicates. La palpation sous-anesthésie se fait toujours avant l'intervention et c'est souvent à ce moment que l'en apercevra la tumeur jusque-là impalpable. |

-- La position de Tredelenburg qui ramène dans l'abdomen une tumeur qui avait tendance à descendre dans le petit bassin. |

— Le toucher rectal ét vaginal dont nous parlerons plus loin. $

Gette tumeur il faut la chercher autant que possible en dehors des crises aiguës par une palpation persévérante, la palpation bimanuelle en décubitus dorsal ou latéral permettra d'examiner à fond la région des angles coliques.

Leichtenstern, Brocq et Gueulette dans leurs statistiques signalent l’absence de tumeur dans 50 % des cas qu'ils ont rapportés. Gueulette fait d’ailleurs remarquer qu'on ne l’a peut-être pas toujours suffisamment cherchée. Dans le peu de cas qu'il a été donné de retrouver depuis la thèse de Gueulette nous constatons que la tu-

muer intestinale cherchée a été rouvée 8 fois sur 12.

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Pour trouver ce boudin où faut-il le chercher .? Son siège est évidemment très variable, « Hypogastrique, périombilical, lorsqu'il traduit une invagination du grêle il occupe le plus souvent les fosses iliaques ou les hypocondres, il est en rapport alors avec une intussusception du gros intestin ». Ce boudin est une véritable tumeur, tumeur fixe lorsqu'elle siège sur le côlon normalement accolé, douée au contraire d'une mobilité extrême quand elle est située sur le grêle ou sur le côlon mobile.

Gette mobilité dans les deux sens vertical et horizontal est un des caractères essentiels de cette tumeur, gràce à cette qualité elle peut être perçue dans une fosse iliaque à un certain moment et dans l'hypocondre oppcsé un mément après. HA

Aussi en présence d’une tumeur intestinale mobile survenue brusquement doit-on toujours penser au diagnostic d’invagination avant d'en affirmer un autre. Cette tumeur perçue grâce à une palpation laborieuse, comment pou- vons-nous reconnaître en elle un koudin d’invagination. = Quels sont ces caractères. C'est ce que nous allens étudier maintenant. Elle se présente le plus souvent à notre Main sous la forme d’une petite tumeur arrondie où pi-' riforme, du volume d’un œuf de poule. Si elle progresse elle. donne l'impression d’un véritable boudin allongé plus ou moins régulièremeY# cylindrique s'étendant tantôt dans tout le flanc droit ou gauche, tantôt barrant tfansversalement l'épigastre (Cécala, Lundberg, Malinowsky). Sa surface est parfois lisse, régulière, quelquefois au contraire elle se présente sous un aspect plus ou

moins bcsselé.

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Ses dimensions sont souvent difficiles à apprécier. La pression à son niveau est très douloureuse. Sa consistance est très particulière ; elle donne une sensation de résistance plus où moins marquée ; tantôt non déformable, elle est plus souvent pâteuse. Au cours d’un même examen et pendant un paroxysme douloureux elle peut durcir-sous les doigts, en même temps qu elle s anirue de véritables mouvements de reptation avec alternatives d'accroissement et de diminution de volume. Ce véritable processus d'érection qui traduit la tonicité de la musculature intestinale est propre à l’invagination (Brocq et Gueulette).

Nous avons personnellement fort bien senti cette contracture intestinale intermittente au cours de l'examen du malade qui fait l’objet de notre obs. I. L'intestin se contractait pour pousser le boudin et donnait à la main qui palpait l'impression d’un utérus gravide en travail.

Arces différents symptômes il faut ajouter un autre, inconstant peut-être dans bien des cas, mais que l’on doit rencontrer surtout dans les formes iléo-cæco-coliques, cæco-coliques ou colo-coliques. C'est le signe de Dance qui consiste dans un affaissement marqué de Ja fosse iliaque droite, qui apparaît complètement vide à la palpation, le cæcum l'ayant abandonnée. Brisset de St-Lô a particulièrement insisté sur ce symptôme de vacuité de la fosse iliaque, symptôme très marqué chez le malade qui fait l’objet de l’obs. XII. Nous citerons à ce sujet les paroles de ce chirurgien : « La fosse iliaque, écrit-il, est parfaitement souple et dépressible, elle don-

ne l'impression de vacuité, impression d’une importan-

boue ce capitale et dont l'importance n'apparaît bien souvent qu'une fois l’intervention pratiquée.

Enfin l’examen d’un tel malade ne serait pas complète si l'on ne pratiquait systématiquement le toucher rectal. En effet quand la tumeur intestinale a cheminé dans tout le gros intestin ou bien quand elle est née sur le côlon sigmoïde elle arrive assez rapidement dans le rectum. À ce moment le toucher rectal apportera souvent au clinicien averti la preuve palpable qu'il recherche. É

Dans cértains cas on a vu la tête de l'invagination franchir le sphincter musculaire de Fanus et apparaître à l'extérieur, c’est un fait assez rare, mais qu'il faut connaître.

Le toucher rectal pratiqué doucement car il est très douloureux nous permet de sentir à bout de doigt une masse dont la naturé est quelquefois diflicile à préciser si la tumeur est encore haute, si au contraire le boudin est descendu dans le rectum le doigt à la sensation d’une tuméfaction molle, facilement dépressible, faisant saillie dans la lumière de l’ampoule rectale, dont elle cecupe le grand axe. Parfois le sommet de cette tumeur est centré par l’orifice de l’anse invaginé et tout autour le doigt peut explorer un sillon circulaire dont il ne peut

atteindre le fond.

En somme cette anse invaginée arrivée dans le rectum donne au doigt qui touche l'impression de palper le museau de tanche d’un col utérin, plus ou moins pa-

thologique. Quand on ramène le doigt on trouve souvent

ou bien du mueus séro-sanguinolent ou bien du sang

pars * L'examen radiologique dans les cas d'invagination in

iestinale aiguë me semble superflu quand l'examen clinique permet de poser le diagnostic ; il me semble dangereux quand le diagnostic est hésitant, car si l’étiologie des troubles constatés n’est pas élucidée le clinicien posera toujours dans ces cas un diagnostic d'intervention.

Tout le monde est d'accord en effet pour affirmer que dans les grands syndromes douloureux abdominaux dont on ne peut affirmer la cause devant des troubles fonctionnels tels que ceux que nous venons de décrire il est sage et raisonnakle de respecter la diète et le repos intestinal qu'exige l’état du malade.

Sans doute dans tous les autres cas d’invagination chronique la radiographie pourra nous donner de précieux et utiles renseignements, mais pour ce qui nous intéresse dans cette thèse, l'examen radiographique ou radioscopique nous semble plus nuisible qu'utile. |

C'est denc par l'étude des différents symptômes que le clinicien averti devra faire le diagnostic d’invagination intestinale aiguë, sans doute ces signes sont-ils essentiellement variables dans leur importance, dans leur durée et dans leur intensité, c’est pourquoi ils devront être recherchés à des examens répétés et non éloignés, or dans cès cas d’invagination aiguë le temps presse et si l’on veut que le malade n'ait à subir qu'une intervention chirurgicale dont les chances de succès sont d'autant plus grandes qu'elle est pratiquée plus précocement, il faut

poser un diagnostic assez rapidement.

Alors que chez les nourrissons nous ne connaissons de l’invagination que la forme suraiguë qu'il faut opérer d'extrême urgence, chez l'adulte, à côté de quelques formes aiguës qui passent pour fort rares, l’intussusception n'est étudiée que sous sa forme chronique avec ou sans poussée aiguë douloureuse, si bien qu'un malade peut rester des années sans savoir qu’il est porteur d’une invagination, invagination que le médecin ne découvrira qu’au hasard d’une poussée aiguë ou d’un examen radiologique pour des troubles digestifs dent on ne trouve point la cause. C’est pourquoi iFest devenu classique d'opposer à la forme suraiguë du nourrisson l’invagination chronique de l’adulte. ÿ

Depuis plusieurs années déjà différents auteurs, Gueu- Jette notamment trouvaient que cette manière de voir était peut être un peu exagérée.

La forme aiguë de l’invagination chez l’adulte n’est pas aussi rare .que l’on peut le croire et nous le croyons d'autant plus facilement que plusieurs cas ont été publiés coup sur coup à la suite des publicätions du D' Cadenat à la Société de Chirurgie de Paris.

Nous étudierons chez l’adulte l’invagination intestinale sous deux formes

1) Forme aiguë que nous avons décrite dans notre chapitre d'étude clinique.

>) Forme suraiguë ; que plusieurs auteurs ont voulu faire rentrer dans le cadre des invaginations chroniques avec poussées aiguës douloureuses.

Al: nes l'orme aiguë.

La forme aiguë de l’invagination est loin d'être exceptionnelle, Auvray en 1900, Auschütz, Nystroen, Aba-, die et bien d’autres en ont signalé plusieurs cas. Dans cette forme, l’invagination apparaît brusquement, aussi brutalement peut-être qu'une perforation d'ulcus. L'état fonctionnel du malade impose d'emblée une intervention chirurgicale, car on a très nettement l'impression que malgré l'absence de signes généraux, il y a véritablement un gros danger pour la vie du malade. Ne pas faire intervenir à ce moment, c'est faire courir au malade, dans les jours qui vont suivre, le danger de graves complications ou encore les risques d’une intervention longue-et choquante. Quel que soit son siège l’invagination affecte une marche rapide, les douleurs vives, les vomissements, les selles sanglantes qui, nous l’avons montré, sont bien plus frécuentes ou’on ne le croit habituellement, l'apparition de défense de là paroi, et la présence d'une tumeur abdominale mobile constituent en quelques heures un syndrome douloureux abdominal qui

commande une thérapeutique chirurgicale curative. Forme subaiguë.

Mais le plus souvent le ableau clinique ne prend pas tout de suite celte gravité et les accidents s'échelonnent sur une période de 8 à 15 jours ; c’est cette durée qui caractérise la forme subaiguë ; elle est la transition entre la forme aiguë et la forme chronique avec poussées ai-

guës douloureuses.

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Dans ces cas le début peut être aussi brutal que dans les formes aiguës (obs. X), mais le plus souvent il est moins brusque ; tantôt, en effet, c'est une crise de colique suivie d’une débacle diarrhéique qui oblige le ma- lade à consulter et le plus souvent sous l'influence du repos et d’une médication anodine, tout rentre provisoirement dans l’ordre. à |

L'état du malade semble s'améliorer de jour en Jour jusqu’au moment où les phénomènes pathologiques 5 réapparaissent. Les vomissements, les selles sanglantes, l'état de la paroi abdominale indiquent l'urgence d’une intervention au cours de laquelle on trouve l’intussusception. À ce moment alors, l'opérateur se trouve en présence de lésions datant déjà de plusieurs jours avec réaction inflammatoire et adhérences, et la simple désinvagination du boudin extériorisé n’est plus toujours * possible, il faut recourir dans son milieu qui n’est pas toujours aseptique et sur un sujet fatigué à une intervention plus longue et par conséquent plus choquante, la résection du boudin ?

De l'étude de ces deux formes cliniques nous concluerons que le pronostic est forcément un peu différent, suivant que l’on se trouve en présence de l’un ou de l'autre cas.

Dans les formes aiguës on opère alors que les lésions sont à peine constituées, la désinvagination est possible, facile même et sur un sujet dont l’état général n’a pas eu le temps de s’altérer on peut dire que l'intervention est bénigne et d’un pronostic très favorable.

Dans les formes subaiguës on devra faire plus de ré-

serves, souvent le chirurgien tombé sur un boudin perforé (obs. X) avec péritonite localisée ; le pronostic change alors complètement.

Dans les cas que nous publions à là fin de cètte thèse il n’est signalé qu'un décès sur douze cas, aussi feronsnous remarquer que dans presque tous les cas l’intervention chirurgicale a été toujours pratiquée dans les 24 à 48 heures après le début des accidents, condition, qui, à notre avis, est une des meilleures chances du suc-

cès.

Diagnostic

Après l’étude des divers symptômes de l’invagination que nous venons de faire, il semblerait que le diagnostic en soit facile et que rien ne pourrait expliquer les multiples erreurs, pourtant bien compréhensibles auxquelles cette affection a donné lieu. Loins de nous cette idée. Poser le diagnostic d’invagination intestinale aiguë est au contraire très délicat. Les erreurs sont dues sans «doute à la méconnaissance de sa fréquence, car depuis que plusieurs cas ont attiré l'attention des médecins, il semble que le diagnostic ait été fait plus souvent.

C’est en tenant compte de :

— l'absence d’antécédents,

— de la brusquerie du début, — de la description de la crise, — des vomissements,

— des caractères spéciaux des selles.

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que l’on pensera à ce diagnostic ; car la formule d'Ombrédanne si juste pour les enfants T Signe d’occlusion + selles sanglantes = invagination intestinale est également applicable à l'adulte, mais d’une façon moins rigoureuse peut-être.

Si à ces symptômes vient s'ajouter la présence d’une tumeur, dont nous avons décrit précédemment les signes,

le diagnostic ne sera pas différé.

Sans doute aurons-nous beaucoup d'autres diagnostics à éliminer, Nombre de fois, en effet, l’invagination intestinale a été une découverte d'intervention, tantôt une crise d’appendicite aiguë ou de cholécystite, la perforation d’un ulcus gastrique ou duodénal, un étranglement interne, voire même une pancréatite hémorragique ont pu être soupçonnés ; tantôt orienté par la notion d'une tumeur on à pu songer à un volvulus, à la torsion d’un kyste de l’ovaire à un cancer de l'intestin.

Si le diagnostic n’est pas exact dans ces cas du moins l'intervention d'urgence s'impose. Mais il est des cas où il sera plus difficile d'éliminer la crise d’entérite simple ou tuberculeuse, où l’entérite muco-membhraneuse.

Alors que l’on a souvent de la peine à poser le diagnostic d’invagination il serait téméraire de vouloir en fixer le siège : à ce sujet, nous pensons avec Gueulette « Qu'une tumeur qui barre transversalement l’abdomen d'un hypocondre à l’autre, une tumeur qui se montre avec deux portions verticales et horizontale coudées lune sur l’autre à hauteur de l’angle splénique ou soushépatique, sont développées sans conteste au niveau du

gros intestin ». Vouloir aller plus loin et différencier

po

cliniquement les invaginations iléales et les invaginations du gros intestin, distinguer les formes iléo-cæcales, iléo-coliques, etc., me semble bien illusoire. Il faut at-

tendre à l'intervention pour faire ces jolis diagnostics.

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