OBSERVATION III

(MM. les Docteurs LEFÈvRE et LAPpoRTE, présentée à la Société de chirurgie, le 8 mars 1934.)

Invagination intestinale chronique de l'adulte.

G... (Victor), laveur de vitres, âgé de 42 ans, entre à l'hôpital, le 3 janvier 1934, pour une crise abdominale douloureuse.

MCE V ET

Sp e

Les douleurs ont eu un début brutal le 12 décembre dernier; elles étaient violentes, obligeant le malade à se ceurber en deux et occupaient la région sous-ombilicale: ces douleurs avaient le caractère de coliques et s’accompagnaient de borborygmes. Les jours suivants, apparut une diarrhée persistante, cinq ou six selles par jour, sans melæna ni hémorragies de sang rouge.

La crise douloureuse à duré quelques heures, elle s’est terminée par un vomissement de bile.

Depuis cette époque, le malade se plaint de douleurs subaiguës, toujours à siège épigastrique, sans horaire fixe, et avec, de temps

à autre, des vomissements noirâtres. Il rend des gaz, avec parfois

quelques difficultés, et son ventre s’est légèrement ballonné depuis le début des accidents.

Antécédents. — C’est un homme qui présente des antécédents chargés; il a eu des bronchites fréquentes et il avoue spontanément un éthylisme marqué. Il a fait un séjour de deux ans et demi dans les Colonies, et a eu du paludisme, mais jamais de dysenterie.

L’interrogatoire nous apprend qu'en réalité, depuis quatre ans, ce sujet présentait des périodes douloureuses, caractérisées par des troubles épigastriques, s’accompagnant de régurgitation, mais ne présentant aucun horaire fixe par rapport aux repas.

Examen. — L'examen de l’abdomen montrait un ventre météorisé, mais souple et dépressible dans toute son étendue. On percevait à la palpation une tumeur de forme ovalaire, allongée dans le sens transversal et siégeant dans la région épigastrique et dans la région sous-hépatique; cette tumeur avait une largeur d’environ quatre travers de doigt et une longueur de 15 à 20 centimètres. Elle était dure, légèrement sensible à la palpation. Le malade l’avait d’ailleurs constatée lui-même avant son entrée à l’hôpital et il lui semblait que depuis quelques jours elle avait augmenté de volume.

La température était normale et le pouls à 80,

Un examen radiologique du tube digestif fut pratiqué pour déterminer le siège anatomique de cette tumeur et sa nature. Un repas baryté montra que l’estomac avait des parois souples, mais la grande courbure présentait une très large encoche correspon-

LHUR Se

dant à la tumeur que l’on palpait, et l’on pouvait se demander par cet examen si l’on avait affaire à une tumeur de la grande courbure de l'estomac ou à une tumeur du côlon transverse qui soulevait cette grande courbure.

Un deuxième examen radiologique, consistant en un lavement opaque, nous permit d'affirmer l’origine colique de la tumeur en montrant un arrêt complet du lavement à la partie moyenne du côlon transverse. Il semblait, sur les clichés, qu'il y avait comme une sorte de boule qui à ce niveau obturait l'intestin.

Opération (10 janv. 1934). — Anesthésie locale qu’on est obligé de compléter par une générale à l’éther. Laparotomie. On trouve un côlon transverse énorme, rouge violacé, œdémateux, avec péricolite intense. On a la sensation d’un énorme boudin et la tuméfaction se continue dans la fosse iliaque où l’on aperçoit le côlon ascendant, énorme, entouré d’une grosse péricolite. On constate alors que l'intestin grêle s’est invaginé avec le mésentère dans le côlon droit.

Résection de la dernière anse grêle et de toute la partie invaginée; anastomose iléo-transverse termino-latérale. Drain et mèche.

On termine l'opération en injectant dans la cavité péritonéale du sérum colibacillaire de Vincent, du sérum antigangréneux, et du bactériophage.

Suites opératoires, — Au point de vue péritonéal, les suites sont parfaites; le malade rend des gaz le deuxième jour et va à selle spontanément le quatrième. Au point de vue pariétal, se produit une infection anaérobie de toute la paroi, avec désunion complète. On la traite par des pansements au sérum antigangréneux; en six jours, se produit l’élimination du sphacèle; le malade guérit sans autre incident et sort de l'hôpital le 27 février 1934.

Examen de la pièce. — On a affaire à une invagination iléocæco-colique à trois cylindres, dont la tête d'invagination occupe la partie moyenne du côlon transverse. Les parois des cylindres de l’invagination sont très épaissies et œdématiées; l’appendice a participé à l’invagination, il est, lui aussi, œdématié, mais ne paraît pas malade. La tête de l’invagination est complètement sphacélée; au niveau de la base, les cylindres sont unis à l'intestin

re

grêle par des adhérences péritonéales très peu résistantes, et au niveau du collet de l’invagination existe une ulcération des parois intestinales avec abcès à germes anaérobies.

OBSERvATION IV.

(Professeur Mauriac, Docteurs Lerèvre, F.-J. TraissAc,

et A. LAPOoRTE.)

Invagination intestinale chronique de l'adulte.

H... (Anatole), jardinier, âgé de 52 ans, entre à l'hôpital, dans

le Service du Professeur Mauriac, le 4 décembre 1934, pour des crises douloureuses abdominales.

Histoire de la maladie. — Le début de son affection remonte au milieu de la guerre, en 1916. I fut pris alors d’une crise douloureuse qui dura deux jours et se termina par une diarrhée sanglante. Il fut évacué une quinzaine de jours et traité par un régime et de la belladone. Il revint au front au bout d’un mois, et quelques mois plus tard il fut pris d’une crise semblable et fut de nouveau évacué.

En 1917, nouvelle crise qui nécessite encore son évacuation.

Donc, pendant toute la durée de la guerre, il eut une crise douloureuse tous les ans qui se termina chaque fois par une hémorragie de sang rouge.

En 1919, le malade est démobilisé et il rentre chez lui. Depuis cette époque, il a présenté une ou deux fois par an une crise douloureuse semblable aux premières. Il a consulté plusieurs médecins qui ont porté le diagnostic d’entérite, d’entéro-colique.

Au mois de novembre 1934, le malade a présenté plusieurs périodes douloureuses, rapprochées les unes des autres, qui l'ont amené à l'hôpital. 2

Ces cerises douloureuses ont toujours le même aspect. Elles débutent brusquement par une douleur au niveau de l’ombilic, qui descend dans le flanc droit et la fosse iliaque droite, Cette dou-

Fe Ro

leur n’a aucune irradiation, -ni dorsale, nj scapulaire droite, ni génitale; elle est à type de torsion et n’est pas calmée par les diverses positions que peut prendre le malade. La douleur est exagérée par la prise d'aliments, elle dure quelques minutes, puis s’apaise, pour reprendre quelques instants après; elle s’accompagne fréquemment de gargouillements et de bruits hydro-aériques. La période douloureuse dure ainsi cinq à six jours. ;

Cette crise douloureuse s'accompagne de vomissements, d’habitude bilieux, et pendant toute la durée de la crise l’intolérance gastrique est absolue.

Pendant les deux ou trois premiers jours, la constipation est absolue et le malade ne rend pas de gaz, puis apparaissent des bruits de gtou-glou, et il y a émission en abondance de gaz intestinaux. Vers le quatrième ou le cinquième jour se produit une débâcle diarrhéique, avec du sang rouge vif mélangé aux matières, qui sont peu abondantes. |

Pendant la crise, il y a un léger ballonnement abdominal.

Entre les périodes douloureuses, le malade est bien portant; de temps à autre, cependant, il présente quelques vomissements et des matières mélangées de sang rouge. Depuis quelques mois, où les crises se sont rapprochées, l’état général a été touché: on note une diminution de l’appétit, de l’amaigrissement, une diminution des forces.

Antécédents. — Cet homme n’a jamais été malade, à part ces crises douloureuses. Durant la guerre, il n’a jamais été en contact avec des coloniaux.

Examen (7 déc. 1934). — A son entrée à l'hôpital, le malade était en crise et on notait, à l'examen de l’abdomen, un ballonnement important siégeant surtout dans la région ombilicale. La palpation de l’abdomen était difficile, le malade se défendait et on percevait, dans la région sous-hépatique, une tumeur ovoïde, du volume d’une orange.

L'examen des autres appareils ne montrait rien d’intéressant,

pas d’ascite, rien au Cœur ni aux poumons. Le malade vomissait,

il était manifestement en état de sub-occlusion: on décida de.

faire un examen radiologique,

D IQRES

Examen radiologique. — Un lavement opaque pratiqué montra un arrêt au niveau de l’angle hépatique, et sur la radiographie on constatait une image en croissant avec des stries : c'était l’image classique de l’invagination intestinale, dont le lavement en dessinait l'aspect.

Le lendemain, la crise avait disparu; le malade ne souffrait plus, et la tumeur que l’on avait sentie la veille avait aussi disparu. On pratiqua, les jours suivants, un nouvel examen radiologique. Tout d’abord, on pratiqua un nouveau lavement et on put constater que l’arrêt qui avait eu lieu au niveau du côlon droit avait disparu; l’angle hépatique et le côlon droit avaient une image normale, mais l’étude des radiographies révéla cependant, au niveau du bord interne du cæcum, une irrégularité sous la forme d’une amputation de ce bord interne dans la région de la valvule iléo- cæcale.

Cet examen radiologique par lavement fut complété par un examen par voie descendante; on fit absorber de la baryte au malade et on suivit le repas opaque. Cet examen montra simplement uné stase iléale assez importante,

Devant les signes cliniques, ces crises Fa sub-occlusion répétées se terminant spontanément par une diarrhée sanglante, la tumeur fantôme, l'examen radiologique, on conclut à une invagination intestinale chronique et on décida un traitement chirurgical.

Intervention (4 janv. 193%). —— Anesthésie générale à l’éther. Laparotomie latérale droite. On constate une invagination iléo-

cæcale qui est amorcée; le côlon droit est très mobile. On fait

une hémi-colectomie droite avec anastomose termino-latérale. Drain dans la fosse iliaque droite et suture de la paroi en trois plans. :

Suites opératoires. — Au début, le malade va bien; il fait cependant une petite complication pulmonaire, qui cède en trois jours à un traitement approprié. Le malade va à selle le sixième jour et va parfaitement au point de vue intestinal. Le deuxième jour, on commence l’alimentation normale, mais le seizième jour, après avoir enlevé les points, il fait une éviscération qui est opérée

d'urgence, et le malade guérit sans autre incident. H quitte l'hô-