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aspect épaissi, tuméfié. La décoloration est beaucoup plus prononcée, la pupille est très rétrécie.

ans la chambre antérieure, l’exsudat produit tout d’aberd un trouble assez considérable de l'humeur aqueuse, dans laquelle sont suspendues de nombreuses cellules exsudatives. Ce trouble fait apparaître la pupille grise au lieu a être noire. Les particules solides constituant l’exsudat peuvent, si elles sont en assez grande abondance, se déposer au fond de la chambre, et constituer l'hypopyon. Si l'hypérémie est très prononcée, et domine en quelque sorte le tableau clinique, il y a des ruptures vasculaires et l'hyphéma se produit. Enfin dans le cas d’exsudation abondante, on voit de légers dépôts fibrineux sur la face postérieure de la cornée, constituant la descémétite ponctuée ; ces dépôts peuvent se former également sur la cristalloïde antérieure, s'organiser en une véritable fausse membrane, et réaliser l’occlusion pupillaire.

L'exsudat de la chambre postérieure ne se traduit que par des adnérences entre l'iris et la capsule cristallinienne : ce sont les synéchies postérieures. Ces adhérences se produiront surtout aux points de contact, c’est-à-dire au niveau du bord pupillaire ; elles se forment à a période la pius aigüe de la maladie, au moment où l'iris se rétrécit au minimum ; elles persisteront après la disparition de l'intilammation, lorsque l'iris aura repris sa largeur normale, et alors, la pupille prend une forme irrégulière, qui s’exagère encore lorsqu'on instille de Patropine.

On peut, par l'administration répétée de mydriatiques, rompre ces synéchies. Mais toujours il subsistera au niveau des anciennes adhérences, sur la cristalloïde antérieure, des taches brunes formées par la partie de la couche pigmentaire de l'iris qui sera restée en place après la rupture. Ces points pigmentaires sont indélébiles, et té-

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moignent ainsi pendant toute la vie qu’un jour l'œil a été atteint d’iritis.

Entin, lorsque l’adhérence occupe tout le pourtour du bord pupillaire, on emploie l’expression de synéchie postérieure annulaire. La conséquence immédiate en est la séparation de la chambre antérieure de la chambre ‘postérieure, appelée séclusion pupillaire.

iout cet ensemble de symptômes, qui traduisent d’importantes modifications du milieu intérieur de l'œil s’accompagne généralement d'une douleur parfois sévère avec irradiations périorbitaires, et exacerbations nocturnes. Le malade est alors privé de sommeil ; son état général en est affecté et il offre de ce fait une moins grande résistance à l'élément infectieux. L'acuité visuelle baisse dans une proportion considérable ; nous avons vu qu’elle pouvait tomber à zéro dans les cas d'occlusion pupillaire totale. ‘nfin il y a de l'injection ciliaire et conjonctivale, larmoiement et photophobie.

La rorme aigüe de l'iritis plastique dure 4 à 5 semaines environ. La forme chronique n’est accompagnée parfois que de symptômes inflammatoires insignifiants. Certaines formes torpidés se prolongent des années, avant de donner lieu à des récidives ou des poussées d’iritis aigües à répétition. Eues peuvent donner naissance à des gommes.

Dans les formes graves, l’iritis entraîne comme conséquences permanentes : l’atrophie de l'iris qui est terne, décoloré avec un bord pupillaire aminei, parfois découpé en franges, immobile; les synéchies postérieures ; la fausse membrane pupillaire ; l’opacification du cristallin, et enfin les exsudats derrière l'iris qui arrivent à constituer une masse fibreuse enveloppant le cristallin, pouvant envahir le corps vitré, provoquant des décollements de la rétine par rétraction du corps vitré, et, d’une façon

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plus générale l'atrophie du bulbe oculaire. La chambre antérieure diminue d'épaisseur, le globe se plisse suivant une forme irrégulière, et le bulbe prend la forme d’un ballot de marchandises fortement serré par une corde (Fuchs), Aujourd’hui, sous l'influence du traitement, ces séquelles de l'iritis plastique se rencontrent de plus en plus rarement.

2°, L'IriTis GOMMEUSE. —- Elle doit être considérée comme une manifestation de la période tertiaire. Cependant, elle peut débuter précocement.

Dans deux observations de M. le Professeur Rollet, elle apparaît respectivement 6 et 9 mois après le chancre. Nitot, dans un cas, note un intervalle de 5 mois ; 3 mois seulement chez un malade de Schæfer. C'est sur de pareilles observations que s’est appuyé Fuchs pour affirmer que les nodosités iriennes ne sont pas de nature gommeuse, puisque, dit-il, elles coïncident avec les symptômes de l4 syphilis secondaire.

L'observation clinique démontre cependant que la gomme irienne est une manifestation tertiaire précoce. Terson fait remarquer que, toutes les gommes de l'iris à transformation caséeuse, quel que soit le moment de leur apparilion ont une évolution rapide et destructive ; elles constituent, selon l'expression de Fournier, un tertiarisme précoce, ou même un tertiarisme d'emblée, galopant, pouvant aboutir à l’atrophie de l'organe. Armaignace rattache aussi la gomme précoce à la syphilis galopante. M. le Professeur Rollet émet le même avis : « Evidemment, dit-il (1), la plupart de mes malades étaient porteurs d'accidents cutanéo-muqueux, dits secondaires, c'est-à-dire résolutifs, mais deux cependant présentaient, comme dans le tertiarisme précoce, outre des plaques muqueuses, des syphili-

(1) Archives d’ophtalmologie, mai 1908.

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des cutanées tuberculo-gommeuses, accidents dits tertiaires, c’est-à-dire destructifs. Sans doute ces malades étaient Syphilitiques depuis peu de temps ; le chanere datait de ù mois, 6 mois, 7, 9, 14 mois, mais on voyait à l'iris des nodosités rouge-jaunâtres, c’est-à-dire de véritables gommes. Ces masses, prêtes à se ramollir, cédaient sous l’influence du traitement ioduré plus vite qu’une papule, disparaissant avec une célérité surprenante et avec une mounieation régressive appréciable de jour en jour. »

Il convient d'ajouter que, dans d'autres cas, la gomme irienne est apparue tardivement, 5 ans, et même 8 ans après l'accident initial.

Cliniquement, l'iritis tertiaire revêt plusieurs formes nettement différenciées. On assiste, soit à la formation d'une gomme qui disparait rapidement, soit à son évolution vers la caséification et l’ulcération, soit encore à l’infiltration généralisée de l'œil, l’atrophie de l'organe et quelquefois même la mort du sujet. Ces faits si disparates expliquent les divergences des auteurs en ce qui concerne la description ou le pronostie de cette affection.

En se basant sur 12 observations recueillies sur 12000 malades environ, M. le professeur Rollet a distingué 3 formes cliniques principales de la .syphilis gommeuse de l'iris.

a) La gomme circonserite ;

b) Le pseudo-hypopyon gommeux ;

c) L'infiltration syphilitique diffuse, prégormmeuse ou gommeuse. |

Nous nous proposons de les passer rapidement en revue.

a) La gomme circonscrile. — Elle présente un début lent, aphlegmasique, et succède généralement à une iri-

tis plastique évoluant depuis un temps variable, de quelques Jours à plusieurs années.

A un moment donné, on observe sur l'iris une tuméfaction rougeâtre, circonscrite, qui se surélève de plus en plus, et constitue dans la chambre antérieure «comme une excroissance simple ou fendillée (Knapp). Le volume ordinaire du nodule varie entre une, graine de chènevis et un petit pois. Il siège le plus souvent sur le bord pupillaire de la membrane irienne.

La gomme est généralement unique ; sur 8 observations de M. le rrofesseur Rollet, elle était solitaire 7 fois ; une fois on notait deux nodules bien distincts, mais, dans divers cas de gomme unique, on pouvait voir au microscope cornéen de Zeiss de petits foyers vasculaires limités, ébauches de gommes naissantes.

La réaction locale est très discrète, quelquefois nulle, a où le nom de gomme circonserite. Seule la tendance à la piasticité sera marquée, comme dans tout iritis spécifique : de très bonne heure, apparaissent des synéchîes postérieures souvent assez étendues, et.des exsudats recouvrant la pupille forment comme un voile grisâtre sur le nodule gommeux.

L'évolution est généralement bénigne. «Rarement, dit Widder, les nodules continuent à grossir après 10 à 12 jours, ils paraissent avoir atteint tout leur développement.» La gomme peut avoir disparu 3 ou 4 semaines après son apparition : elle reste stationnaire quelque temps, puis se résorbe sans laisser d’autres -traces que quelques traïnées fibreuses à peine visibles au microscope cornéen. 5i le traitement à été précoce, le résultat foncetionnel est excellent : on obtient couramment des visions de 1/2 et 2/3. Dans les cas les plus graves, quelques

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« fausses membranes » sur le cristallin, des synéchies postérieures, sont les seules séquelles de l'affection.

b) Le pseudo-hypopyon gommeux. -— En 1904, M. le professeur Rollet a décrit une forme clinique qu’à un examen non méticuleux on pourrait prendre pour un hypopyon classique, et qu'il à appelée l’iritis gommeuse à pseudo-hypopyon. « En effet, dit-il, de même qu'une gomme sous-cutanée fluetuante peut en imposer pour un abcès, de même la matière puriforme demi-fluide, qui n’est pas du pus mais du ramollissement gommeux peut, au travers de la cornée transparente, faire penser au pus banal de l’hypopyon.

«En un mot, il existe un épanchement gommeux dans la chambre antérieure constituant un pseudo-hypopyon qui guérit par le seul traitement général de la syphilis.… Il s’agit donc de pseudo-hypopyon dû à la liquéfaction d’une gomme et non pas d’une suppuration franche et même mixte. » 8

Schæfer en 1883 rapporte une observation de gomme irienne avec hypopyon de 2 m/m de haut qui se résorba en 2 semaines ; celui-ci «n'avait pas du tout l’aspect d’une collection purulente franche ». Benoit, Despagnet signalent l’hypopyon. M. le Professeur Rollet rapporte en 1904 deux cas typiques d'iritis à pseudo-hypopyon. « On voit dans la chambre antérieure une masse jaunâtre en forme d’hypopyon ; plus inféro-externe qu'inférieure, masquant 11ris avec quelques tractus rougeâtres à la périphérie. » Nous rappellerons qu’en 1829, Nichet avait signalé un cas d'iritis syphilitique où la chambre antérieure était occupée « dans toute sa hauteur par une matière puriforme, Jaune, concrète. »

Cliniquement, l’iriis gommeuse à pseudo-hypopyon présente: 4 phases : après une première période ou «phase de crudité », correspondant au développement de la gomme, celle-ci commence sa transformation caséeuse : c’est la «phase de ramollissement ». On assiste alors au développement de la nodosité rouge et aphlegmasique, puis jaunâtre. Les vaisseaux disparaissent au sommet alors qu'il subsiste à la base un cercle vasculaire très important. 11 y a en quelque sorte «liquéfaction de la tumeur qui prend l'aspect d’une pustule » : c’est la gomme de l'iris proprement dite qui peut se terminer par la résorption. Si, au contraire, le processus de ramollissement continue, le centre jaunâtre augmente puis s’ulcère. C’est alors que s’élimine la masse solide du tissu nécrosé et le contenu liquide donnant lieu à travers la cornée à l’image «u un grumeau émergeànt de l’ulcère anfractueux ou d’un pseudo-hypopyon masquant rapidement l’uleération ei l’escarre qui en résulte ». C’est la phase d’ulcération de Ta gomme. A eette même période, il y a constamment un dépôt «a’exsudat sur la face postérieure de la cornée ; l’ocelusion pupillaire est complète, due au dépôt sur le eristallin de masses jaunâtres, d'aspect caséeux. L'iris luimême est profondément modifié, immobile en raison des synéchies postérieures. L'hypertension qui règne dans la chambre postérieure le refoule en avant, lui donnant la déformation «d'iris en tomate ».

Dans une quatrième période ou « phase de réparation », l'hypopyon se résorbe, et la lésion se cicatrise. La perte de substance qui en résulte aboutit à l’atrophie irienne et à la cicatrice fibreuse «processus fatal de toute syphilis tertiaire, c'est-à-dire destruetive ». Lagrange signale -aussi cette guérison. « Du reste, en disparaissant, la gomme irienne laisse une cicatrice comme la gomme cutanée ; à

son niveau, la trame de l'iris est toujours atrophiée. » Les synéchies postérieures sont la règle.

On voit, par la descriplion qui précède, qu'effectivement, il ne s’agit pas d'un véritable hypopyon. On n’a pas l'aspect d’une collection liquide, purulente, en tranche d'orange, dans l'angle inférieur de la chambre antérieure. Il paraît de consistance plus solide, moins mobile, « plus glutineux, en quelque sorte bourbillonneux » (professeur Rollet). De plus, sa forme est irrégulière, mamelonnée à sa limite supérieure. Il peut ne pas être situé exactement au point déelive.

Panas à done raison lorsqu'il déclare que la gomme s’accompagne très rarement d’hypopyon. «Les gommes, dit Lagrange, entraînent moins souvent l’hypopyon que le tubercule. » Maïs ni Panas, ni Lagrange ne parlent de cet épanchement qui simule l’hypopyon et qui reconnaît, cependant, une étiologie toute différente.

c) L'infiltration syphilitique diffuse. — La gomme irienne, aboutissant ou non à l’ulcération est une manifestation généralement bénigne de la syphilis, à condition d’être - convenablement traitée. En dehors d’elle, on peut rencontrer une forme clinique des plus sombres qui, malgré un traitement énergique, entraine inévitablement la perte de l'œil, parfois même la mort du sujet. C'est à cette variété de la syphilis irienne que M. le Professeur Rollet a donné le nom d'infiltration syphilitique diffuse.

En fait, cette affection est rare. Millet, en 1908, n’en a trouvé que 7 cas, puisés dans la littérature ophtalmologique des deux continents. Peut-être cette rareté tientelle à ce que l'affection était mal connue et mal observée. En effet, depuis cette date, M. le Professeur Rollet en à

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observé trois nouveaux cas. Chaque fois il s'agissait de syphilis maligne, et, dans les cas mortels, l’autopsie montrait des lésions somatiques considérables. Là encore, la lésion oculaire était la manifestation la plus visible de l'affection générale, et revêtait en même temps une grande valeur au point de vue du pronostic. Trousseau a déjà dit : « L'apparition d'accidents oculaires chez les syphilitiques, en particulier Pirilis, bientôt suivie d’irido-choroïdite ou de neuro-rétinite, indique toujours une syphilis sérieuse ou grave. Plus la détermination oculaire est intense, plus la diathèse sera suivie d'accidents variés et redoutables. » |

L'infiltration syphilitique diffuse débute par une iritis simple. À cette période, il se développe presque toujours des gommes, et, comme dans un cas cité par Hippel, la gomme elle-même peut enVahir toutes les tuniques de l'œil. Dans la majorité des cas, l’infiltration consiste en une réaction inflammatoire assez banale par l’apport de cellules rondes, de globules blanes ou d'éléments fixes de tissu conjonetif. Cette réaction est toujours plus accusée sur le trajet des vaisseaux, voie d'apport de l'élément pathogène. On observe enfin des eas où l'infiltration précède même l'apparition des gommes ; il s’agit alors d’une syphilis à marche extrêmement rapide.

Ces lésions se traduisent eliniquement par des symptômes très accusés : la tension augmente, la vision est nulle, l'œil devient très douloureux, au point d'empêcher le malade de dormir. La cornée est tout à fait trouble ; il y a du chemosis généralisé.

Dans une période ultime on voit une saillie staphylomateuse se développer rapidement ; l'œil se déforme:; il est immobile, amaurotique ; il augmente de volume au point de faire hernie entre les paupières qui ne peuvent se