CHAPITRE III
L'iritis syphilitique hémorragique
L'Iritis hémorragique. — (1) L’Iritis plastique à hvphéma. (2) L'Iritis gommeuse à hyphéma.
Broca, en 1879, donna le nom d'iritis hémorragique à tout iritis s’accompagnant d'hyphéma. « Le fait dominant dans l'observation est l’association de l’iritis avec l’hyphéma, C'est-à-dire son caractère hémorragique » (Zimmermann).
Cette hémorragie se produit dans toutes les variétés
.d'iritis, et, d'autre part, elle apparaît d’une façon brusque et toujours tardivement dans évolution de la maladie. Elle a élé signalée dans l’atbuminurie par Sabatier, dans un cas de zona ophtalmique par Teillais ; les traumatismes opératoires, les troubles fonctionnels des organes génitaux, troubles menstruels, ménopause ; la sénilité, l'hémophilie, certaines altérations nerveuses (Gauvin), ont été ineriminés. Mais les facteurs étiologiques les plus importants sont : l’arthritisme, la goutte, le diabète, auxquels nous ajouterons, en terminant cette énumération, la syphilis. En ce qui concerne la syphilis, nous retrouvons l'hyphéma dans toutes les variétés d’iritis que nous avons précédemment passées en revue, iritis plastique, iritis gommeuse avec où sans hypopyon, infiltration diffuse de l'œil.
L’hémorragie ne semble pas aggraver le pronostic d’une iritis ; inversement, la production d’une hémorragie ne semble pas liée à la gravité de l'affection elle-même. Teillais a pu dire « l’iritis hémorragique ne saurait avoir d’individualité à côté des espèces d'iritis reconnues jusqu’à ce Jour ».
BP le
Cette constatation ne doit diminuer en rien l’importance du phénomène, Dans la syphilis en particulier, l’hyphéma offre un intérêt de premier ordre, du fait même de son assez grande fréquence, et aussi parce que son étude a été, jusqu’à présent, à peine ébauchée. En effet, des nombreux auteurs qui le signalent : Hutchinson, Keyser, Klein, Reche, Vossius, Broca, Panas, Zimmermann, Truck, ete., aucun ne donne à la syphilis son importance étiologique véritable. Pichat, en 1896, rapporte 17 observations d’iritis hémorragique ; sur ce nombre on trouve seulement 2 cas d’iriis syphilitique plastique, aucun eas d’iritis gommeuse. D'autre part, ces auteurs signale l’hyphéma, mais sans s'y arrêter ni le décrire.
Il paraît cependant établi aujourd’hui que l’hémorragie est une complication relativement fréquente de l’iritis syphilitique. Nous en demanderons l’explication à l'anatomie pathologique.
On sait depuis longtemps que la syphilis produit fréaquemment des artérites de diverses formes, avec une prédilection marquée pour les vaisseaux de petit calibre. L'iritis plastique nous en fournira la forme la plus simple : les parois des vaisseaux de l'iris ou du corps ciliaire sont altérés ; il en résulte des rupturés ou des perforations, et la chambre antérieure est inondée de sang.
En ce qui concerne la gomme, nous emprunterons au professeur Renaut la description suivante : « Chaque tissu fait sa gomme comme il peut, parce que celle-ei n’est qu'une édification réactionnelle à l'encontre de l’action pathogène qui, à un certain stade, fait une endartérite d’une allure spéciale, lentement oblitérante, tendant de ce chef à favoriser d’abord autour d'elle la production de tissus
Rp 5 ARE
de remplissage... Plus tard, on verra des syphilides uleéreuses, voire gangréneuses. Si on suit l’anatomie pathologique de ces ulcérations, on reconnaît que chacune d’elles a été suscitée par l’endovaseularite oblitérante.. Une artère, au centre du .tubereule syphilitique et commandant le tout devient lentement le siège d’une endartérite subaigüe, progressivement aussi oblitérante. »
Done, la gomme, simple réaction vaseulaire au début,
produira par la suite l’infiltration leucocytaire, la néoformation des cellules fixes du tissu conjonetif et aboutira à l’ischémie, et à la caséification de la tumeur consécutive à l'atrophie des vaisseaux oblitérés.
Mais le processus d’endartérite peut se continuer autour de la lésion vasculaire initiale, et donner lieu, non pas dans les tissus fortement organisés comme la peau, mais dans les tissus à trame conjonctive très lâche, comme le poumon, comme l’iritis, soit à de la stase sanguine, soit à des ulcérations, des ruptures capillaires ou vasculaires, et l’hémorragie se produira.
L’hémorragie dans la syphilis tertiaire semble donc être provoquée par une réaction vasculaire se produisant en dehors de la lésion originelle, mais provoquée directement par cette même lésion.
L'observation VII nous montre un cas de syphilis gommeuse du poumon avec hémoptysies répétées. C’est un processus analogue qui se rencontre dans le cas de la gomme irienne. En effet, examiné au microscope cornéen ou simplement à la loupe, un iris atteint d’une localisation tertiaire apparaît constamment tuméfié, rougeâtre, extrémement vaseularisé iout autour des nodules.
Dans les formes simples, les troubles vasculaires s’en tiennent à ce stade et diparaissent en même temps que la tumeur. Dans les formes un peu plus graves on observe
à 2 PSN
des «hémorragies ponciuées », des «traînées hémorragiques » de l'iris correspondant aux ruptures des capillaires. À un degré de plus, l’hyphéma se produit.
Dans ce dernier cas, l’hémorragie reconnaît plusieurs origines : si elle vient de l'iris on aura une inondation de la chambre antérieure. Selon Alexander, l'hyphéma traduit la participation du corps ciliaire au processus inflammatoire. Là encore, on observe l’hyphéma-type, en eroissant de lune, changeant de niveau avec le changement de position du malade. Mais dans certaines observations, le sang semble « plaqué contre la face postérieure de la cornée », ou bien infiltré dans les couches inférieures de cette membrane. Le sang provient alors de la membrane de Descemet : c’est la Descemétite hémorragique.
Enfin dans les infiltrations diffuses, les hémorragies lorsqu'elles se produisent, "sont en général plus abondantes ; elles peuvent siéger dans la chambre antérieure, dans le vitré, ou entre les différentes tuniques de l'œil. Dans ce dernier cas, en effet, le processus d’artérite affecte lui-même une marche rapide, et ceci correspond avec le fait nettement observé par M. le Professeur Rollet (Obs. IV in extenso), d’après lequel l’infiltration suit le trajet des vaisseaux.
De la description qui précède, on peut tirer les conelusions suivantes : l’hyphéma est primitif lorsqu'il tire son origine de l'iris (ce cas se rencontre principalement dans les iritis plastiques) ; il est secondaire lorsque l’inflammation se généralise au tractus uvéal ou à l'œil lui-même. Quoi qu'il en soit, une notion essentielle reste acquise, c'est la relation de causalité directe entre l’iritis syphilitique et l’hémorragie de la chambre antérieure.
Peut-on en déduire la pathogénie de l’hyphéma ? Conheim avait déjà formulé cette loi générale : « L’effusion
des liquides prend le caractère hémorragique lorsque les parois des capillaires sont fortement modifiées par linflammation. Leur cireulation en est considérablement entravée comme c'est le cas dans les inflammations violentes.» :
Zimmermann a voulu appliquer cette loi à l’iritis et a voulu en faire un signe de la gravité de l'affection. Nous reviendrons ultérieurement sur cette question, mais nous pouvons dire dès à présent qu’en ce qui concerne la syphilis, son observation clinique ne semble pas permettre cette conclusion.
I. L'irilis plastique à hyphéma. — Nous rapportons eidessous trois observations de cette variété d'iritis. Elles nous fournissent une première preuve de ce fait que, dans certaines formes cliniques bénignes, lhémorragie apparaît vraiment comme le symptôme capital. Elle ne semble nullement liée à la gravité de l'affection, mais parait traduire un processus particulier d’artérite.
Nous signalerons à ce sujet que ce n’est pas seulement la syphilis acquise qui exerce son action sur les vaisseaux, mais aussi la syphilis héréditaire. Chiari a cité un cas de lésion des artères cérébrales chez un enfant de 15 mois atteint de syphilis congénitale. Parallèlement, Guttmann, en 1890, a observé un hyphéma typique chez deux enfants de 6 mois également hérédo-syphilitiques.
Observation I. (Clinique ophtalmologique de M. le Professeur ROLLET ).
Iritis syphilitique plastique avec hyphéma.
Malade venue, il y a 10 jours à la consultation pour une affection oculaire datant d’un mois et demi. L’œil droit est le premier atteint, puis le gauche quelques jours après.
1) Communication de MM. Rollet et Grandelément à la Société d'Ophtalmologie de Lyon (Février 1910).
A0 ee
On constate : à droite : Iritis légère avec quelques adñérences peu solides, cédant facilement à l’atropine.
À gauche : œïl très rouge, avec cercle périkératique très marqué, douleurs ciliaires vives, vision nulle. Mais ie fait le plus frappant, c’est la présence d’un exsudat hémorragique occupant toute la moitié du segment antérieur de l'œil. Il est difficile de dire d’une façon très précise si le sang siège dans la chambre antérieure ou dans les lames de la cornée. Cette dernière hypothèse est la plus plausible, car le sang ne se déplace pas quand on incline latéralemant la tête de la malade. Cette hémorragie revêt cependant nettement le type de Phyphéma, c’est-à-dire la forme d’un croissant à convexite inférieure et occupant environ ie tiers inférieur de la cornée. L’iris se dilate mal à l’atropine. En outre, macules spécifiques sur le front, le cou ; plaques muqueuses très nettes.
Traitement par injections de calomel. L’hyphéma se transforme peu à peu en un magma jaune-verdâtre occupant presque entièrement la chambre antérieure. En un mois, cet exsudat disparaît, et la chambre antérieure redevient normale, mais l'iris est adhérent, la pupille est obstruée en partie par un exsudat grisâtre. Le fond est inéclairable. La malade compte les doigts à 25 centimètres.
Observation II. (RECHE 1802 !).
Iritis hémorragique dû à la syphilis.
J. E.., tailleur, 25 ans, ancien syphilitique ; souffre depuis deux ans de rhumatismes articulaires. Dans les dernières années, il a souffert deux fois d’iritis grave.
Le 21 février 1888, légère iritis, rapide. Dilatation pupillaire complète sous l’influence de l’atropine.
26 février : le malade cesse tout traitement à cause de amélioration.
28 février : Il revient avec de violentes douleurs frontales, injection péricornéenne, iritis légèrement coloré, humeur aqueuse limpide.
2 mars : du sang pur, sans mélange d’autre exsudat, remplit plus de la moitié de la chambre antérieure.
Traitement : atropine, calomel à l’intérieur, et bandeau. La guérison évolue rapidement, et le malade est laissé le 15 mars,
guéri.
1) Loc. cit.
EP Te
Observation III. (TEILLAIS 1893 :).
Tritis hémorragique d'origine syphilitique.
Le nommé B.…., plâtrier, âgé de 55 ans, est un syphilitique et un alcoolique. Les artères superficielles, dures et sinueuses, présentent les signes certains de l’athérome. Il porte sur le front des taches de teinte cuivrée dont la spécificité n’est pas douteuse.
Son affection datait de 3 semaines environ, lorsqu'il vint à la clinique, le 2 septembre 1893. L’œil droit, qui est iseul atteint, présente tous les caractères de l’iritis : une injection perikeratique intense, un trouble profond de la chambre antérieure, et une exsudation qui envahit tout le pourtour du bord pupillaire.
Le diaphragme est absolument immobile, et la vision réduite à une simple perception lumineuse, La douleur est modérée.
Le 14 septembre, alors que les symptômes étaient en décroissance, le malade fut pris d’une céphalalgie intense pendant la nuit, et il présente le lendemain une hémorragie abondante de la chambre antérieure, dont le niveau dépassait le bord pupillaire.
Le 18 septembre, c’est-à-dire 4 jours après, la résorption était presque absolue, lorsque le flot sanguin fit irruption une nouvelle fois, mais sans provoquer de douleur exagérée ni exacerbation dans les autres symptômes.
Le sang mit 8 jours à disparaître. Après une absence d’une semaine, le malade revint, présentant une seconde récidive.
C’est ainsi que, dans un délai restreint, trois hémorragies se succédèrent. Le 4 novembre, après 2 mois et demi de durée environ, l'affection est terminée. Les produits d’exsudation, assez nombreux d’abord, ont disparu, et toutes les synéchies ont été déchirées, sauf en bas, dans un département très limité. Enfin, l’œil a repris son aspect normal, et la vision est bonne.
IL. L'irilis gommeuse à hyphéma. — Dans les observations qui vont suivre on trouvera les différents degrés de gravité de liritis gonmeuse, et aussi les différentes variétés de l’hémorragie de la chambre antérieure. Certains
1PAPOCLCIE
D 00 dre
de ces cas sont moins nets en raison de la diversité ou de l'étendue des lésions. Il ne faut pas oublier en effet que, souvent, la syphilis gommeuse de l'œil est le signe d’un tertiarisme précoce, à évolution rapide et à pronostic sombre.
Les 5 observations que nous donnons ci-dessous ont été relevées parmi 27 cas d'iritis gommeuse. La conclusion qui s'impose est que, comme pour liritis plastique, l’hémorragie de la chambre antérieure ne semble nullement liée à la gravité de la détermination oculaire.
Observation IV (Résumée). (Clinique ophtalmologique de M. le Professeur ROLLET !).
Infiltration gommeuse irienne, avec hémorragie de la chambre antérieure des deux yeux. — Gommes syphilitiques multi ples (poumon, foie, rein).
A. J.., 35 ans, a contracté la syphilis en juin 1905, à Moscou, avec une chanteuse sibérienne.
Cinq mois après, atteinte d’iritis à l’œil gauche pour laquelle il consulta à Moscou ; il suivit plusieurs traitements sans résultat. Son œil droit devint rouge à son tour. Désenchanté, il rentre en France et est admis à la clinique de M. le professeur Rollet, le 4 avril 1906.
À cette date : vives douleurs temporo-frontales gauches l’'empêchant de dormir ; baisse considérable de l’acuité visuelle du côté gauche ; les mêmes symptômes, à peine ébauchés, existent à droite.
il gauche : Injection conjonctivale intense chemosis cercle perikeratique. Descemetite. Dans la chambre antérieure, il existe un liquide louche. Iris décoloré, semé de petites hémorragies irrégulières. T peu élevée. Fond d'œil inéclairable. V. — 0. On songe à une iritis gommeuse diffuse.
Œül droit : Mèmes symptômes, moins accusés. V. 1/3.
Traitement : collyre à l’atropine.
Dès le lendemain, le malade se plaint de douleurs très vives. On constate alors, dans la chambre antérieure du côté gauche, un hyphéma, ou plutôt, on voit du sang plaqué contre la face
Publiée par Millet (Thèse Lyon 1907).
FACE TEE
postérieure de la cornée ; ce sang allecte ia forme d’un croissant de lune, mais à convexité dirigée en haut.
Collyre à l’ésérine. Ventouse de Heurteloup. Traitement antisyphilitique ( iodure de potassium, 3 gr. Friction d’on- .guent napolitain, 4 gr). |
13 avril : Le sang de la chambre antérieure, disparu depuis le 9 avril, revient à nouveau, Traînées hémor ragiques sur l'iris. L’œil est de plus en plus chémotique : les deux paubières, en se fermant, enserrent un bourrelet de chémosis.
21 avril : Le sang a disparu mais on aperçoit, se dessinant sous le chémosis, une saillie staphylomateuse, en dehors et en bas. Le globe oculaire est repoussé en haut, On porte à ce moment le diagnostic de gomme du corps ciliaire, et on institue un traitement intensif : Iodure, 10 gr., plus 3 cg de bromure de mercure en solution aqueuse de Lafay.
2 mai : On a été obligé d’arrêter les injections de biiodure, le malade à de la stomatite mercurielle. On continue l’iodure. L’œil gauche est de plus en plus rouge, le chémosis augmente; l’œil semble sortir de l'orbite. L’œil droit a maintenant l’aspect de l’œil gauche à la date du 5 avril. A son tour, il présente de l’hyphéma : le sang est plaqué contre la membrane de Descemet.
7 mai : Enucléation de l’œil gauche.
9 mai : Plaie opératoire guérie. À droite, saillie staphylomateuse en haut et à droite, correspondant à une gomme probable de la région équatoriale de la choroïde. Depuis le 23 avril, le malade a pris pro die, 15 gr. d’iodure de potassium. On recommence les frictions mercurielles, la stomatite ayant disparu. 3
L'état du malade s'aggrave progressivement.
En août 1905, il entre dans le service de M. le professeur Roque ; il présente des hémoptysies répétées et offre le tableau clinique de la tuberculose pulmonaire. Après examen prolongé, le diagnostic est porté de syphilis du poumon. Il meurt le 14 septembre 1905, avec des hémoptysies assez abondantes.
Il présentait des gommes très nombreuses du poumon, du foie, du rein et du diaphragme.
L'examen microscopique de l’œil ne permet pas de trouver trace des hémorragies, la chambre antérieure étant à peine reconnaissable dans la masse d'infiltration et d’exsudation
see LR A
fibrineuse. L’infiliration est très marquée sur le trajet des vaisseaux.
Les gommes du poumon, du foie et du rein présentent le même processus d'infiltration massive de cellules embryonnaires, avec, par endroits, dégénérescence de la masse ainsi formée par oblitération vasculaire ; recherche négative du treponema pallidum.
Cette observation nous donne une description typique d’une infiltration gommeuse de l'œil, à forme hémorragique, à point de départ irien : à l’œil gauche, l'hyphéma se produit tardivement, soit à mois après la première poussée d'iritis ; disparue au bout de 4 jours, il récidive 4 jours après. La gomme est postérieure à l'hémorragie.L'œil droit subit la même évolution clinique à un mois d'intervalle : hyphéma, puis gomme ciliaire.-Le sang inonde la chambre antérieure, mais semble principalement plaqué contre la membrane de Descemet et ce fait traduit déjà la généralisation à cette membrane du processus inflammatoire qui provoque l’hémorragie.
Il est remarquable, en outre, que le malade ait présenté par la suite une syphilis pulmonaire qui, par ses hémopiysies répétées, ait pu en imposer pour une tubereulose ouverte. Jusqu'à la mort du malade on assiste à l’évolution d’une vérilable « syphilis hémorragique généralisée».
Enfin cette observation n'est-elle pas une vérification de la loi générale suivant laquelle les localisations oculai res sont souvent les premiers signes d’une infection ou d’une intoxication générale, et que leur évolution, ainsi que la déjà fait remarquer Trousseau, nous renseigne sur l’évolution ultérieure de l'infection elle-même ?
Observation V. (DESPAGNET )898 !).
Gomme trienne à pseudo-hypopron avec léger hYphéma.
Homme de 51 ans ; à l’œil gauche, on constate une iritis
violente avec une grosse gomme vascularisée sur le bord
AO GICIT
as
externe de la pupille. Malgré le traitement (sirop de Gibert, injections sous-cutanées de 1 cg de cyanure de mercure par jour), la situation s’aggrave, et de nouvelles formations gommeuses apparaissent au pourtour de la pupille, Cornée infiltrée d’exsudats blanchâtres, punctiformes, ou du volume de 2 à 3 têtes d'épingle, qui envahirent rapidement toute cette membrane. Léger hypopyon. Petit amas de sang dans les couches inférieures de la cornée. Cet état persiste malgré le traitement. Le malade déclare avoir eu, il y a 23 ans, un chancre qui aurait été diagnostiqué syphilitique. Il serait exceptionnel de voir évoluer un accident d’une telle gravité 23 ans après l’infection. Mais le malade a eu un nouveau chancre, il y a 5 mois, suivi, 2 mois après, d’une éruption dé tout le corps dent on trouve encore des traces, et après laquelle s’est développée l’iritis. L'accident actuel est bien dû à la dernière infection et sa gravité peut probablement s'expliquer par l’âge du sujet. ;
Le fait intéressant à noter dans cette observation est la coexistence d’un hypopyon et d’un léger hyphéma. Le sang, infiltré dans les couches inférieures de la cornée, provient de la membrane de Descemet.
Observation VI. (LAWSON 1869 !).
Panophtalmie syphilitique. - Hémorragie tardive.
Le 7 juillet 1868, M. Lawson enlève l’œil droit d’un malade âgé de 35 ans, qui, ayant contracté la syphilis il y a un an, avait été atteint d’iritis syphilitique pour laquelle il avait été traité à Dublin par sir W. Willde, par l’iodure de potassium et le mercure, Depuis ce temps, il se considérait comme guéri, mais, en janvier, son œil droit est atteint de nouveau, et, comme il se trouvait alors à Londres, il s’adressa à sir Bowmann, qui l’envoya à l'hôpital.
Lorsqu'il se présenta, il avait un épanchement considérable de lymphe plastique dans la chambre antérieure, et derrière l'iris, la perception de la lumière existait seule ; l'organe était le siège d’une-douleur constante, et depuis quelques jours, il avait beaucoup augmenté de volume. Une semaine plus tard, lorsque le malade revint pour la seconde fois, il éprouvait une douleur aigüe, il y avait un chemosis extrême, et toute le cor-
