OBSERVATIONS DE MÉDECINE^PRATIQUB

UMSEnrATlOJf d'une fracture du fimur au ^uart supi^

rieur du corps de Vos par un coup de feu ; par M, J.-N*

'i >Roux y docteur en médecine , à Saint-'Maximin (Yar).

Laurent ( Jean-6aptÎ5te ) s«rg€at - major dans Texygion de la Gironde n.^ i , né à Toulon , département duVar, doué d'un tempérament lymphatique, ftgé da 2 S ans , fut atteint à Tige de dix ans d'une maladie éruptive que les médecins ont dit être la gale , et qui «eparut depuis lors d'une manière périodique tous les deux ans.

. A l'Âge de quatorze ans Laurent entra dans la marine et fit plusieurs campagnes en qualité de nonce pilotiji^ ; cç service lui fut un peu pénible y «afin , après avoir aban* donné son pr/emicr état eniSiS., lors du licenciement de noe armées , il entra, en 1816, dans la légion de la CiroD^ a.^ i » alors en garnison à Toulon. En 181 7, la gale reparut et fut négligée ; en 18 19 s'étant maDifestée de nouveau , Laurent , qui avait eu de l'avancement , voulut cacher à ses chefs la maladie à laquelle il était sif jet et crut y parvenir promptement . en faisant des lotions avec une forte décoction de tabac. Les symptômes locaux disparurent , en eflet , mais nous avons lieu de croire que la maladie n'est pas guérie et qu'elle peut encore suivre la marche périodique qu'elle semble avoir adoptée.

T. VLi7/cemir#i8i?. * 36

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. Au iQfîM d« juilWt 1.820 p la compagnie de Lauremi était en gqrnison à Narbonne ( Aude ); le 28, celuî-df apréji une querelle assez vive avec un de ses eamarades, alla se battre en. duel et fyi blessé à quatre ou cinq pas de distance par an coup de pistolet de gros calibre* Le cumbât avait eu ^eu à une distance assez considérable de la ville et comme Lauréat nç pouvait se Soutenir , il fut transporté à l'hôpital sur un âne ; celui de ses ca* mairades <|tti ie. soutenait , a'appejrcevant que Textréimtë infërtfure-^gfl^uçhA ^8uiv,aït tous les mouv^^menA qui lui étaient jmpdiné»i crut devoir fixer forttttiCBt le pied dans l'adduction pour diminuer les douleurs de notre* maUde ^ mais 11 les augmenta au contraire et lors de leur ari4vée à rho5pke , ce dernier avait souffert hornbiement, et avait perdu beaucoup de sang, malgré deux" muihïhoîrs dont on avait ceint fortement les blés* entes. •'•■»•

* Kous nous trouvâmes dans la maison avec tons les médecins et chirurgiens qui y sont attachés et après avoir ciilevë avec difficulté les bottes et le pantalon du Mesië 9 nous pûmes observer ce qui suit' : les deux cuisses avaient été atteintes par ' le même projectile vtrs leur quart supérieur, mais avec des circonstances diflTéréntcs^ Laurent était en garde lorisqu^il fut blessé, dans cette position , la cuisse droite reçut â la partie antérieure ia balle qui ressortit i la partie interne, en partouraht sous U peau l'espace de six pouces environ et passant 'devant le muscle premier adducteur , Tartère crurale et le nerf du même nom. Il fut facile de s'en assurer par l'introduction d'un stylet boutonné , qui souleva la peau seule dans toute l'étendue indiquée.

L'état des choses était plus grave dans le membre gauche , la balle avait pénétré . uh peu obliquement de haut en bas par la partie interne , avait passé derrière les vaisseaux cruraux et frappé contre le fémur , qu'elle

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svaJt fracture , pour aller sortir & la partie externe et un peu antérieure, après avoir subi une légère déviation* Les deux plaies par lesquelles la balle avait pénétré étaient affaissées et paraissaient plus étroites que celle9 .par lesquelles elle était sortie ^ celles-ci remarquables^ d'ailleurs , par un bourrelet circulaire formé par lea fibres musculaires déchirées et entraînées au - dehors. L'examen des habits nous fit voir les portions qui s'étaient trouvées sur le trajet de la balle, déchirées en manière de valvules adhérentes par une seule partie de leur bord. Geci était capable de rassurer contre la crainte des corps étrangers introduits dans les parties molles > mais la cui»se gauche présentait un racourcissement notable , le pied était dans l'abduction , l'extension le replaça dans sa position naturelle et rendit au membre sa longueur. La crépitation put être entendue et sentie &cilement ', tout portait à croire qu'il y avait fracture comminutive du genre que les auteurs ont noté comme le plua redoutable , néanmoins aucune plaie ne fut débridée sur-le-champ , l'on ne songea qu'à faire un pansement simple , à tamponner un peu fortement la plaie interne de la cuisse gauche, qui laissait appercevoir un petit filet de sang artériel qui s'échappait ^ti fond. Enfin l'on prépara l'appareil à extension permanente de Desault f qui fut appliqué peu d'instans après. Ce fut alors qu'on s'apperçut, des difficultés qu'on aurait d'éviter les douleurs les plus vives, car la plaie externe se trouvait sur le trajet de l'attelé qu^ soutient l'effort extensif. Une attelé fénétrée aurait été nécessaire » mais le peu de ressources dans un hôpital où peu de cas de cette nature se présentent « durent mettre dans la nécessité de continuer l'usage de l'i'tlele simple. ,

Le malade , à son entrée , était très-agîté , mais il

, avait beaucoup de présence d'esprit , il fut mi's à une

diète êérèrc i le lendemain il avait la fièvre ^ la langue

était sèche , les traits de la face étaient altérés , ane lar^e saignée dit pratiquée et ce fat en posant le lien, qu'on s'apperçut de deux piqûres que le malade avait reçue» au pli du bras par un coup d'épée , dans un premier combat la veille du jour de la fracture. Cette ' blessure étdit peu de chose , la peau avait été traversée dans une étendue d'un pouce et demi , la guérison ne se fit pas attendre plus de quatre ou cinq jours.

Les quinze premiers jours se ressemblèrent assez , le malade arait la peau sèche et acre , il avait de la fièvre , son esprit était agité et inquiet. On prescrivit la diète ^ des limonades pour boisson et quelques légers bouillons* Les plaies des deux cuisses furent pansées eu troisième jour ; celle de la partie externe de Textrémité inférieure gauche fut débridée dans une étendue d'un pouce en haut et en bas , l'irritation locale produite par la tension de l'aponévrose fascialata fut calmcé de suite : cependant le malade était si mal , que nous crûmes un instant pouvoir vérifier , le scalpel à la main , le désordre produit par l'instrument vulnérant ; mais nous fûmes trompé , le malade reprit peuà-pcu des forces et sa gaité naturelle. Les deux plaitfs de la cuisse droite» quoique assez siitiples ne guérissaient pas , ce que nous attribuons à la forme circu* laire 'de l'espace de canal qu'dvalt pratiqué la balle , et nous sommes d'autant plus fondé \ le croire , que les bords 'se cîratrisèrrn^ léf;èremcnt et séparément.

'Du 'r6té gauche , Tappartil à extension qui dans le commencenicnt avait peu gène le malade , le fatigua beaucoup, de sorte que celui-ci d'un caractère assez indocile relâchait toujours le lien qui , passé entre les deux cuiases , vient se rattacher à la partie externe et supérieure de Tos dès isles. Cependant vers le quarante-cinquième jour rien n'annonçait la formation du cal , aucune irritation ne fesait soupçonner la présence

4'esqiiilles devenues corps étrangers* La plaie externe faisait des progrès vers une cicatrisation complète ,• tandis que l'interne laissait couler beaucoup de malièrcs purulentes de mauvaise odeur* Le malade paraissait reprendre» des forées , lorsqu-il fut pris tout*à-cQup , sans doute Qu sujet de quelqu'(îcart dans le régime « d*un8 lièvre gastrique avec des paroxismes le soir , qui dura cinq jours et fut dissipée par l'usage d'une tisane arriéra et la diète. A cette époque , chargé de panser le malade, nous plaçâmes sur le trajet qu'avait parcouru la balle dans la cuisse droite , des bandelettes graduées pouif aplatir cette espèce de canal et provoquer une inflam-* matîon adhésive dans les parois , ce qui nous réussit, car une cicatrisation complète s'ensuivit aAsez prompte* ment: V^

Vers la fin du second mois, le tal pâréissak se feriher, quoique très-diâbrme , il était facile d'ôbservei' ce travail de la nature ; ce fut alors qu'une extension permanente aurait pu prévenir le racourcissemenl jusqu'à un certain point , mais il fut impossible d'empêcher le malade de lâcher les liens, il était d'une indifférence extrême sur son sort et ne voulait se scu^mettre à aucune souffrance passagère : Ton dût se contenter de l'effet que pouvait produire une forte bande sur le tiers du fémur, et fdont les résultats furent un peu plus de longueur dans le membre.

L'on se promettait une consolidation très-prochaine,' lorsqu'il survint à toute l'extrémité gauche un gonflement œdémateux purulent , expression que nous n'hésitons pas à emprunter à Saunages pour bien rendre notre idée , cet état se termina par l'évacuation d'une trèsgrande quantité de pus à travers une ouverture qui fut pratiquée à la partie interne du genou et entretenue par des bourdonnets qu'on introduisit dans l'intérieiir pour éviter d'autres abcès , l'on s'aida d'un band«ge ex-

( 386 ) fu\si{ qui a'étendait depuis le bout du pied rar toirt le membre , en laissant k genou seul moins serré.

Le I.*' novembre, 96/ jour de la maladie , le cal parut assez solide pour pouvoir permettre au malade de se lever de son lit , mais il fut une quinzaine 4 pouroir se soutenir seul sur des béquilles et à pouvoir marcber dans les. aalleâ. Alors la plaie externe de la cuisse gauche , qui était cicatrisée depuis assez lon^ temps f se r'ouvrit , l'interne étant toujours restée fistuleuse : à cette époque nous perdîmes le malade de vue pour rentrer à la Faculté , mais ^1 nous a raconté que vers le milieu du mois de décembre il avait quitté rbôpiUl de Narbonne pour se rendre à celui de Perpignan , où il resta aS jours , la plaie interne de la ci^^ Çauche était seule ouverte, toutes les autres étaient cicâtâîéea. Enfin Laurtnt étant entré à rhôpîul Saint- Éloi de Montpellier , nous avons pu l'examiner de non* veau et le 30 janvier 1821 , il nous a présenté la plaie gauche interne fistuleuse , laissant suinter une hamear purulente d'une adeur très-forte. La santé du malade paraissait d'ailleurs se rétablir; il y avait un'^racourcissement de deux pouces dans l'extrémité gauche» Comme Ton soupçonna qu'une esquille pourrait biea être le sujet de la matière qui s'écoulait, on introduisit des éponges préparées dont la grosseur allait en croissant pour dilater la fistule et pouvoir faire dc.9 recherches exactes ; au bout de quelques jours un stj^let introduit dans l'étendue de deux pouces et demi environ à travers les partie» molles , fit reconnaître un corps dur mais immobile qu'on crut être une pièce osseuse qui serait adhérente encore par quelques portions de périoste qui la fixerait au fémur. L'on continua autant qu'il fut possible l'usage des éponges préparées,, mais placées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques les plus considérables de la cuisse ( la partie

ioteroe) elks firent gonfior prodigieusement tout le membre et il s'ensuivit même des dépôts assez censi« dërables. L'on propose alors au malade de faire des te* cherehes avec rinstminent tranchant ,- mais celQΫci refusa de s'y ioumeUre et sortit le lendemain 4m lliApitaL

Nous ne nous permettrons aucune réflexion sur le* ■Mqreiis qu'on a. employés. dans rhàpital do Narbonae pour le traitement d'une pareille fracture , nous res* pcetons trop les talens de ceux qui étaient chargés dû ces soins , pour ne pas croire qu'ils eussent leur» rai« sons pour se ^dîspenaer de faire suNle^champ les recherches nécessaires pçur connaître l'état du fëmur finaçturé et pour extrair<| les esquilles s'il y en avait ; mais ea terminant cett&J olnenration , nous ne pouvons . nous* empêcher de poser la. question suivante, savoir; si la fistule 'qui existe. à la partie ioterne de la cuisse gauche est entretenue seulement par quelque portion d'os qui doit être éliminée, et si . le tempérament de Findividè , son idiosyncrasie et la maladie périodique k- laquelle il est sujet ne devraient pas être accusés en grande partie, d'un pareil résultat? Nous ne voulons pas prononcer tout-à-fait sur un point qui pourrait donner- Ueo k des discussions fort iiitëressantes et cependant nous ferons remarquer en passant que l'on voit ordi*nairemoht, 4orsqu'U n'y a pas de maladie interne qui •e joigne à ' l'âffecdon locale , une p}aie se xicatriier sur un corps ' étrantger ou sur des pièces» osseuses qui ne reçoivent plus- de nutrition , jusqu'à ce qu'enfin le pus les porte- au-4ehprs «n se ménageant unc^ issue dans le lieu de la cicatrice ou sur tout autre point par des dépôts qui ne tardent pas eux-même à se guérir.

Si nous voulions embrasser l'opinion que nous ne faisons qu'énoncer , nous pourrions nous étayer des caractères que présente la matière purulente qui découle

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