CHAPITRE I

Htude clinique — Symptomatoiogsie.

Les accidents d’étranglement intestinal provoqués par les adhérences utéro-intestinales peuvent apparaître plus où moins longtemps après l'opération césarienne, mais ne se rencontrent jamais dons les quelques jours qui suivent immédiatement celle-ci. Dans le cas de Zacharias, le plus précoce, tis ne commencent à se manifester que le neuvième jour après l'opération; dans le cas de Faugère, le treizième jour; dans celui de Küstner, le trente-troisième jour seulement. Ils peuvent même tarder beaucoup plus et ne survenir qu'au bout de quatre où cinq ans, comme dans les cas de Kouwer et de Baisch. Get auteur nous dit bien que les phénomènes d'iléus furent constatés le deuxième jour après la seconde césarienne, mais 1l convient de faire remarquer que l’adhérence, cause de obstruction, préexistait à cette intervention, puisqu'elle fut constatée au cours de celle-er; elle résultait donc de la première césarienne et remonlait, par conséquent, à quatre ans, selon toute vraisemblance.

On conçoit que lobstruction n’apparaisse pas immédiatement après l’opération. Elle résulte, en effet, de la traction opérée sur l'intestin par l'utérus en involution. Il faut done que, d'abord, les adhérences se soient produites; or, quelque rapide que soit le processus adhésif, un certain temps est nécessaire à la soudure de l'organe gestateur à l'intestin. En second lieu: linvolution utérine ne se fait pas brusquement; il faut. en moyenne, une douzaine de jours pour que lutérus abandonne la cavité abdominale et rentre dans le petit bassin: ce n’est

guère que vers le neuvième où dixième jour qu'il atteint la symphyse. Or, jusqu'à ce moment, la masse intestinale peut Suivre l’utérus dans sa descente sans incident; elle ne fait que reprendre la place qu’elle occupait avant la grossesse; tandis que lorsque l'utérus, descendant encore, rentre dans sa loge pelvienne, il entraîne l'intestin dans une région où ce. dernier n’a pas habituellement droit de cité; l’anse intestinale, fixée d'autre part par son méso, se coude peu à peu, et ainsi s'établit l’obstruction progressive.

Pour les cas très éloignés, ce mécanisme, qui semble devoir être le plus habituel, ne peut être invoqué. Il semble qu’on puisse expliquer la genèse des accidents de la manière suivante : lintestin, soudé à l’utérus, à pu l’accompagner dans sa descente sans se couder complètement, grâce probablement à une Jlaxité ou à une longueur anormale du mésentère; mais alors est interveu un nouveau facteur, l’action propre de l’adhérence sur l'intestin (1). Cette adhérence, constituée par le tissu cicatriciel fibreux, rétractile comme tous les tissus cicatriciels, va s'opposer aux mouvements péristaltiques, comprimer l’anse intestinale, en rétrécir progressivement la lumière, constituer, en un mot, un barrage. À la longue pourra s'établir une occlusion définitive, comparable à la sténose néoplasique, ou bien, un beau jour, surviendra un étranglement dû à l’augwmentation brusque: du contenu liquide ou gazeux du tronçon sus-jacent au rétrécissement, qui comprimera le tronçon sousjacent après coudure de lintestin.

Les mêmes raisons nous expliquent le caractère insidieux du début de l'affection. Au contraire de l’occlusion par étranglement interne ou par volvulus, les accidents d’obstruction par adhérences utéro-intestinales s'installent progressivement: l'ocelusion n’est pas complète du premier coup, et ce n’est qu'au fur et à mesure de la descente de l’utérus dans le petit bassin que les symptômes vont s'accentuant.

En général, la malade ressent d’abord des douleurs; ce sont

{1) Voir Boudreau, thèse Bordeaux, 1914.

des sortes de coliques, plus ou moins fortes, apparaissant surtout après les repas, mal localisées et intermittentes au début. Ce symptôme peut manquer dans les premiers jours et n’apparaître que lorsque l’obstruction est définitivement constituée. En même temps apparaissent des nausées, puis des vomissements. Ces vomissements, d’abord presque exclusivement alimentaires et muqueux, peuvent devenir bilieux au bout de quélques jours. Ils se produisent à n'importe quel moment de la journée ou de la nuit, mais sont favorisés par l’absorption d'aliments solides ou liquides.

La constipation est précoce, mais sans être absolue tant que la sténose intestinale n’est pas complète. Les lavements ‘et purgations font encore effet et les gaz trouvent encore issue par intermittence. La langue reste humide, non saburrale; le ventre est souple, insensiblé à la pression. Le pouls reste bon, bien frappé, sans accélération; la température reste normale.

Les jours suivants, ces phénomènes prennent une intensité de plus en plus grande. Les douleurs, plus violentes, presque continuelles, se localisent à une région de l’abdomen; les vomissements deviennent bilieux, leur fréquence augmente. La constipation devient opiniâtre, rebelle; les gaz sont très rares ou même ne sont plus du tout émis. Tout en restant souple et indolent à la pression, le ventre se ballonne:; il y a du tympanisme. La température reste normale, mais le pouls s'accélère progressivement. En même temps, l’état général est atteint: la malade est inquiète et tombe peu à peu dans la prostration. Le facies s’altère et prend le type péritonéal.

En cinq ou six jours, en moyenne, la sténose intestinale -est complète et la malade présente les signes de toute occlusion intestinale. La constipation est absolue; après que le segment inférieur de l'intestin, sous-jacent à l'obstacle, s’est vidé. il n’y a plus aucune évacuation de matières ni de gaz. La douleur, les vomissements ne font jamais défaut. A l'inspection, l'abdomen apparaît ballonné, proéminent. Sous la paroi, on peut voir se dessiner les anses grêles distendues, agitées de mouvements péristaltiques violents. La percussion dénote du

tympanisme, qui ‘envahit tout l’abdomen et masque tous les organes. On peut sentir et même entendre des gargouillements produits par le déplacement des gaz privés d’issue. Le facies s’altère de plus en plus : les traits se tirent, les yeux s’enfoncent dans les orbites, la prostration augmente. On peut noter de l’oligurie et de l’anurie, par troubles réflexes. La recherche de Findican dans les urines, préconisée par Caster et Jaffé, donne un résultat positif. (Observation n° {.) La température reste normale, mais le pouls s'accélère de plus en plus. Si l’on n'intervient pas, les vomissements deviennent fécaloïdes, la respiration dyspnéique. superficielle; la malade tombe dans le collapsus et ne tarde pas à succomber par septicémie péri-

tonéale où par rupture de l'intestin.

Lorsque les accidents d’obstruction par adhérences utérointestinales surviennent longtemps après l'opération césarienne, leur symptomatologie est celle de toute obstruction aiguë étranglement interne, volvulus, ete.