ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE DE LA BRONCHE DE DRAINAGE

Si ce n’est qu'en 1923 que fut donné par M. AMEUILLE, à celte bronche, le nom qu'elle porte maintenant et sous lequel elle est partout décrite, déjà avant 1885 des auteurs l’avaient observée et avaient étudié ses modifications structurales.

GRANCHER et HUTINEL, RiNprLeiscH, Roxlransky ont donné une bonne description des lésions de cette bronche : lésions des parois, modifications des secrétions muqueuses, modifications du diamètre et de la lumière bronchiques. Très souvent dilatation, disent ces auteurs, mais souvent également rétrécissement et même obstruction.

La bronche s'ouvre directement dans la caverne. Le nombre de ces bronches est variable suivant le volume de la cavité.

RiNprLEISCH à montré que, souvent, la caverne s’ouvrail par une de ses parois dans une bronche et qu’elle paraît ainsi communiquer avec celle-ci par un orifice percé latéralement dans sa paroi.

Leruzre donne une belle description de la bronche de drainage :

Pour lui, « la bronche qui donne accès dans la caverne «est d'ordinaire facile à découvrir à la surface interne de

«la paroi cavitaire. Elle y débouche, soit à plein canal, «soit d’une manière oblique en bec de flûte. La lumière cest libre ou obstruée faiblement par des magmas caséeux.

« Au cours de plusieurs milliers d'autopsies, continue « LETULLE, nous n'avons jamais observé un seul cas de ca- « verne fermée avec sa bronche oblitérée de façon solide ». Cependant, dans son traité d'anatomie pathologique (1897),

Ki

re —

Lerurze écrivait : « L’orifice bronchique est quelquefois « devenu imperméable et la caverne s’est transformée en «une cavité kystique hermétiquement close ».

Par ailleurs, LeruzrE montre que le conduit aérien d'évacuation est, à l'approche de la caverne, presque toujours élargi : « L’ectasie qui est modérée, dit-il, affecte une « forme tantôt cylindroïde, tantôt en tronc de cône ».

Enfin, la bronche est presque toujours épaissie, et recouverte de muco-pus, plus ou moins abondant, sans que ces lésions soient forcément d'origine bacillaire.

Cependant, avec HazBrow, il pense qu'il peut exister, quoique rarement, des lésions bronchiques tuberculeuses, très rarement des grosses bronches, moins rarement des petites. La tuberculose des bronches serait pour eux d’origine exobronchique.

Depuis lors, des études ont été consacrées à l'anatomie pathologique de la bronche de drainage (Pagez et Hexke, AMEUILLE et ses élèves, etc.).

Récemment Rausr consacra sa thèse à ce sujet.

Il résulle de ses observations, les constatations macroscopiques suivantes :

La face interne de la bronche de drainage apparaît rouge saignante. Elle est bourgeonnante, présentant souvent un aspect moutonné tomenteux. Elle est irrégulière et recouverte de liquide sanieux purulent.

Enfin, elle est congestionnée et enflammée. Sa paroi est souvent plus épaisse que celle des bronches saines, d’un calibre égal. Le trajet bronchique est souvent sinueux. Le calibre est en moyenne de 1 mm. 1/2 à 3 mm.

L'étude microscopique apporte les faits suivants : l’épithélium cylindrique a disparu dans presque tous les cas.

Les capillaires sont dilatés ou détruits. La couche cellulo-élastique est remplacée par du tissu de fongosité.

Enfin la musculeuse est : soit dilacérée, soit détruite.

Notons d'autre part, qu’on trouve parfois des follicules dans l’épaisseur de la paroi, parfois même des nodules.

Enfin, les vaisseaux bronchiques sont toujours très altérés, atteints d’endo ou de périvascularité, lésions dont l'intérêt est très grand pour AmeuiLLE. Par ailleurs, sur tout le pourtour de la bronche de drainage, dans la majorité des cas, il existe un manchon de tissu conjonctif, d’autant plus important qu'on est plus près de la caverne.

Aïnsi, cette description montre bien, comme il était logique de penser, l'importance des altérations de la musculeuse, Tout phénomène de constriction d’une telle bronche est donc parfaitement impossible,

Mais il faut remarquer que ces autopsies ont été faites sur des tuberculeux, morts de l’extension de leurs lésions. Par conséquent, ce sont des lésions très avancées qui ont été soumises à l’examen.

Ne peut-on supposer que des bronches drainant des cavités récemment ouverles, ne présentent pas de telles altérations de leurs parois ?

Üne petite caverne de formation récente aura une bronche de drainage de morphologie probablement sensiblement normale.

En particulier, sa musculeuse ne sera pas encore altérée. Notons d'autre part qu'il s'agira dans un tel cas d’une bronche de calibre très réduit, c’est dire qu'on peut estimer comme réunies les conditions favorables à une fermeture par bronc£o-striction.

Peut-être est-ce là, en partie l’explicalion de la plus orande fréquence des guérisons des cavernes jeunes, et quand elles guérissent sous pno, par exemple, de la grande rapidité de leurs disparitions, parfois en quelques jours.

Il est difficile, évidemment, d'apporter la preuve anatomique de telles hypothèses.

Au reste, il ne s’agit là que d’une disgression.

Parmi les cas que nous rapportons et à propos desquels nous étudions l’occlusion des bronches, presque tous con: cernent des sujets porteurs de vieilles lésions reconnues el traitées depuis plusieurs années,

RTOOR

L'OBTURATION BRONCHIQUE

C’est le plus souvent à l'obturalion bronchique en ef. fet que font appel les auteurs qui invoquent ce mécanisme de l’occlusion bronchique dans la pathogénie de l’atélec- (asie.

Mais cette obturation peut-elle être réalisée dans la tuberculose pulmonaire ?

Le problème qui se pose est donc le suivant

La ou les bronches de drainage d’une caverne peuventelles être obstruées d'une façon suffisamment durable pour donner à la résorplion de l'air intra-cavitaire, le temps de se faire ?

L'étude anatomo-pathologique de cette bronche nous apporte quelques arguments,

Les constatations qu'a faites RausrT el qu'il expose dans sa thèse nous apprennent que la paroi bronchique, plus épaisse que celle d’une bronche saine de calibre égal, est tomenteuse, d'aspect irrégulier, bourgeonnant, spongieux. Modifications qui peuvent être des conditions très favorisantes pour une obturation mais ne peuvent la déclancher.

Dans une étude très intéressante, MM. Derscnein et Toussaint distinguent parmi les lésions bronchiques tuberculeuses qui accompagnent constamment la tuberculose pulmonaire ouverte, deux grands types

1°) La bronchite exsudative :

>°) La bronchite fibro-angiomateuse.

Le premier {ype s’observe alentour des lésions tuberculeuses récentes,

La bronche à conservé, dans ces cas, sa forme, sa con-

— IOI —

sistance. Elle est tapissée par une surface tomenteuse, grisâtre.

La muqueuse a disparu, « la musculeuse est plus ou moins dissociée » mais existe encore, parfois peu altérée.

Cette bronchite, disent MM. D. et T., guérit très souvent, car le tissu bronchique est particulièrement résistant à l'égard de l'infection tuberculeuse. Cependant, si cette éventualité ne se réalise pas, les lésions aboutissent à celles qui caractérisent, pour D. et T., la bronchite caséeuse.

« Cette dernière, disent ces auteurs, est dissécante et « térébrante. Elle découpe de vastes lambaux dans la sous- «muqueuse, elc…..

« Mais quelle que soit la profondeur des lésions, cette

«forme peut encore guérir, soil par bourgeonnement in- «terne aboutissant fréquemment à l’obluralion, soit à la

réalisation d’un état séquelle, voisin de celui que réalise

«le deuxième type. »

Ce type est réalisé par la « bronchite fibro-angiomateuse ».

Tout d’abord, la bronche est déformée, vermiforme : elle a perdu sa souplesse en même temps que la régularité de son calibre.

L'étude histologique qui fait suite, montre que la sousmuqueuse est transformée en un tissu fibro-angiomaleux, parfois véritable tissu érectile, disent D. et T.

La musculeuse à disparu, en général. D'autre part, notons que les vaisseaux sont très altérés, véritables mésendartérile oblitérante ; enfin, qu'il existe constamment des ectasies bronchiques.

Nous retiendrons dans cette étude l’irrégularité du calibre bronchique, vermiforme, entrecoupé de zônes eclasiées et rétrécies, l’organisation fibro-angiomateuse de lésions muqueuse el, dans la forme de lésions moins anciennes, l'aspect bourgeonnant de la paroi bronchique aboutissant fréquemment, disent D. et T., à l’oblturation de la lumière bronchique.

MO

De même il peut exister une infiltration hyperplasique sous muqueuse, rétrécissant la lumière bronchique et pouvant aboutir à l’obturation. (ELOESSER).

Dans une observation de MM. Amsuizre, Cosre et LE MELLENER que nous aurons l’occasion de citer plus loin en entier, ces auteurs constatent que la bronche de drainage d’une caverne d’un sommet n'était pas perméable, remarquent que «la paroi en est épaissie jusqu'à la disparition de la lumière bronchique ».

D'autre part, des lésions granulomateuses tuberculeuses de la sous-muqueuse avec hyperplasie des follicules lvmpathiques peuvent être observées. (ELorsser). IIS peuvent aboutir à l’occlusion bronchique. DouBrrow aurait constaté, au cours de certaines aulopsies, l'existence d’un tissu de bourgeonnement non seulement dans les parois de la cavité, mais également dans les bronches afférentes. II se fait, dit-il, «une espèce de remplissage des voies «aériennes bronchiques aussi bien que de la cavité elle- « même ». Nous rappellerons une observalion de WERNER - Wazrer, Ces auteurs ont constaté chez une tuberculeuse traitée par Pno., une cbturation bronchique par tissu de cranulation et exsudat fibrineux qui nécessila plusieurs bronchoscopies.

Cependant, des lésions ulcératives tuberculeuses de la paroi accompagnent foujours les lésions constrictives el hyperplasiantes avec lesquelles elles s’intriquent.

Pour AmeuiLLe et ses élèves, ces processus ulcératifs et destructifs l’emportent presque toujours sur le processus de prolifération.

ELorsser par contre insiste bien sur l’œdème, le gonflement qui accompagne ces ulcères caséeux des bronches et bronchioles, et qui peuvent aussi obstruer la lumière,

On peut d’ailleurs raisonnablement supposer que cet œdème de la muqueuse peut exister isolé, et créer dans les petites bronchioles, l’obstruction, à elle seule,

\insi donc cette étude analomo-pathologique permet

Ho) —

de conclure à la possibilité de comblement de la Jumière bronchique, d’obturation de la bronche de drainage par la prolifération de fongosités, le bourgeonnement ou le processus hyperplasiant des parois joint aux modifications fibro-angiomateuses de la muqueuse et favorisé par la coexistence de zônes rétrécies alternant avec des zônes dilatées.

A côté de ces processus d’occlusion se placent les oblitérations par obturation dues à de véritables bouchons de malières tuberculeuses, de débris caséeux ou des caillots de sang plus ou moins organisés.

Nous rappellerons simplement quelques observations d’atélectasie aiguë due à un tel mécanisme d’obturation.

L'observation de M. KaANoNY est, à ce point de vue très démonstrative. La voici, très résumée :

Il s’agissait d’un homme de 21 ans. Le début de la tuberculose remonte à deux ans. Il s’était fait par des hémoptysies.

Le 3 mars 1032: Douleurs vives dans le côté gauche, suivies de sensation d’étouffement et de dyspnée.

A l’examen. — Submatité de l’hémithorax gauche avec abolition de la respiration et des vibrations. Une atélectasie est soupçonnée.

L'examen radiologique du lendemain confirma le diagnostic en montrant une opacité homogène de l’hémithorax avec déviation cardio-médiastinale et surélévation diaphragmatique.

Les jours suivants, la douleur s’atténue, mais la fièvre persiste À. A0

Six jours après le début, le malade rejette un moule bronchique de 3 cm. de long sur 1 cm. de section, de couleur grise. Ce moule était constitué par une matière caséeuse sans bacille.

Immédiatement après tous les signes disparaissent.

Il existe plusieurs autres observations de cas relativement semblables.

Ainsi une observation de HarTuNG, où l’atélectasie du poumon gauche cessa après le rejet de deux moules bronchiques de 1 em. de diamètre environ.

L'examen histologique de ces moules montra qu'ils

étaient constitués par un noyau de tissu conjonctif partiellement nécrotique. Le stroma était parsemé de leucocvtes et il existait des cellules géantes tuberculeuses typiques. A la périphérie on notait des stratifications hématiques.

De même FLeiscHNer présente plusieurs observations d’atélectasie transitoire de divers lobes pulmonaires chez des adultes, par obturation bronchique, puis élimination d’un foyer ganglionnaire ancien, parfois calcifié.

FLeiscuner estime que de telles atélectasies pourraient très bien être permanentes, soit que le bouchon brenchique ne puisse être expulsé, soit que la lumière de la bronche puisse être ultérieurement oblitérée par l’inflammation de la paroi ulcérée.

Un certain nombre d'auteurs (E. GORDON STOLOrr- Edw. W. Packarp, REINBERG) apportent des observations semblables d’atélectasies transitoires, en particulier chez le nourrisson et chez l'enfant.

Signalons également les travaux de HuBscHmanx, de ARUSTEIN, etc... De même nous ne ferons que signaler jes cas d’alélectasies aiguës transitoires succédant à une hémoptysie et cédant après le rejet d'un caillot. Il en a été ainsi dans l’observation Wizson où le caillot avait subi un commencement d'organisation.

Si l’obturation d’une bronche lobaire à pu être réalisée par un tel mécanisme, il nous semble qu'à plus forte raison, il peul en être également ainsi dans les bronches de drainage à paroi altérées et à calibre beaucoup plus étroit.

À défaut de ganglion tuberculeux ayant ulcéré la paroi, l’obturation peut, semble-t-il, être réalisée par des masses caséeuses épaisses où par un caillot avant stagné dans une zône eclasiée et à demi organisée.

On pourrait objecter cependant, qu'il est difficile d’admellre que ce corps oblurant, engagé dans une zône rétrécie, ne pouvant être par conséquent expulsé par les efforts de toux, ne soit attiré dans la cavité par le vide qui s’v

produit, On sait en effet que la partie terminale de la bronche de drainage de la caverne est souvent dilatée, Si la force attractive qui est le résultat de la production de ce vide dans la caverne est suffisante pour attirer les parois cavitaires jusqu'à les meltre en contact, suffisante par conséquent pour vaincre les forces «de distension statique » du parenchyme, et les forces de « distension dynamique » dues au jeu respiratoire, comment supposer que ce bouchon caséux ne soit pas invinciblement attiré vers ce pôle d'attraction si puissant ? L’obstacle devrait, semble-t-il, être aspiré à l’intérieur de la caverne dont il a obturé momentanément l’ouverture.

Cette objection nous parait très judicieuse. Il faut faire alors intervenir encore les irrégularités du calibre de la bronche et admettre que la masse oblurante est comprise dans une dilatation entre deux zônes rétrécies ou encore que l’abouchement de la bronche de drainage dans la caverne est lui-même rétréci (orifice en bec de flûte).

C’est, dira-t-on, une nouvelle hypothèse. La pauvreté des autopsies à ce sujet ne permet pas d'apporter un argument valable.

Cependant, le phénomène de la caverne soufflée, permet, indirectement il est vrai, de soupçonner la possibilité d’une telle éventualité.

Nous avons déjà insisté sur ces curieuses observations.

Parfois le « soufflage » de la caverne se produit après une tentative thérapeutique (Pno. section de bride), qui à rompu l'équilibre de la lésion.

Dans ces cas, un phénomène de clapet par coudure bronchique a été envisagé. Nous y reviendrons.

Dans d’autres observalions, le « soufflage » s’est produit sans cause apparente.

On fait intervenir alors, nous l'avons vu, la formation d'une valve bronchique.

Certains auteurs (CorYLLos - JAGQUEROD) atlachent une certaine importance au jeu bronchique normal qui fait

que la bronche se dilate à l'inspiration, s’affaisse à l’expiration.

Ainsi l’air pourrait passer à l’inspiration autour du corps oblurant, mais non à l'expiration à cause de l’affaissement de la bronche.

Cette explication ne pourrait être acceplée que lorsque la bronche est saine ou peu altérée. On ne peut l’admetire quand la paroi bronchique est très atteinte, en particulier quand la musculeuse est détruite.

Dans ces cas, le phénomène du clapet, comme nous l’avons décrit, par corps obturant, compris entre des irrégœularités de la paroi et du calibre bronchique, semble plus vraisemblable,