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La nouvelle méthode des tomographies permet d'apporter de nouveaux éléments de diagnostic.
Quoi qu'il en soit, les observations que nous rapportons sont distinctes de ces cas. On peut toutes les résumer ainsi
Une caverne diminue progressivement de volume parfois jusqu'à sa disparition. Puis, après une période variable, au même endroit, elle réapparaît. Sa taille augmente plus ou moins vile jusqu'à atteindre approximalivement le volume initial, avec le même siège, le même aspect.
Fait remarquable, la plupart des observations publiées, et plusieurs parmi les nôtres, concernent des malades qui avaient subi une phrénicectomie, Il y à là un fait très parliculier qui n’est pas une simple coïncidence. Nous verrons à l'étude pathogénique le rôle que nous pensons devoir faire jouer à la paralysie du diaphragme.
Les observalions de diminulion considérable ou de disparition temporaire de cavités chez des malades soumis à la simple cure sont relativement peu nombreuses.
En voici une observation recueillie à l'hôpital Saint- Antoine :
Obs. 1.
M. Pe... Léon, 21 ans, employé de bureau.
Résumé. — Diminution progressive d’une cavité du sommet
gauche allant jusqu’à sa disparition radiologique en cinq mois. Disparition des B. K.
Cet état persiste six mois. Puis la cavité réapparaît très petite, au même endroit. En quatre mois elle atteint son volume antérieur. À ce moment l’expectoration redevient bacillifère.
Aucun signe de poussée évolutive à aucun moment.
Histoire clinique. — Le malade entre à l’hôpital le 2r mai 1035. I1 tousse depuis quinze jours sans expectoration notable; cependant, l’examen de cette expectoration faite au dispensaire, a montré l’existence de B. K.
Antécédents. — À l’âge de 10 ans, ce malade a fait une pleurésie. Il est resté un an en préventorium.
Après son retour, il a été suivi régulièrement au dispensaire, pendant deux ans.
Examen à son entrée. — Ün trouve peu de chose dans la fosse sus-épineuse gauche ; il existe quelques râles sous-crépitants après la toux.
Examen général. — Rien à signaler. La température est à 38° ; le poids à 48 k. 500.
La radiographie montre (le 22 mai 1035) une condensation très légère du sommet droit, une condensation du sommet gauche avec une cavité sous-claviculaire.
Evolution. — Le 24 juin 1035, violente douleur phrénique droite se calmant progressivement les jours suivants.
A l’examen clinique : submatité, diminution du murmure à la base droite.
A l'examen radiologique, on constate une paralysie du diaphragme droit.
La ponction exploratrice ramène du liquide sérofibrineux.
La pleurésie se résorbe en un mois environ.
Puis ce malade quitte le service où il avait été hospitalisé et part en convalescence.
Depuis il est suivi au dispensaire.
En janvier 1036, à la suite d’un épisode fébrile, 1l est hospitalisé quinze jours.
C’est le seul épisode fébrile qu’il fit depuis le début jusqu’à maintenant.
Très bon état général.
Voici ce que montre l’étude du dossier radiologique de ce malade
Le 22 mai 1035: Condensation très légère du sommet droit, condensation du sommet gauche peu importante au-dessus de la clavicule, avec une cavité sous-claviculaire de la taille d’une pièce de cinq francs environ.
BARS Curessimbple:
Le 3 août 1035: Apparition d’une nouvelle cavité sus-claviculaire de la taille d’une pièce de deux francs environ.
Le malade est perdu de vue jusqu’en janvier 1036, époque où il entre à l’hôpital à la suite d’un épisode fébrile.
Le 8 janvier 1036: La cavité supérieure a augmenté de volume. Elle est maintenant sus et sous-claviculaire. Au-dessous, on trouve toujours la première caverne inchangée. Elle est située au niveau du quatrième arc costal postérieur.
Février 1036: Début du traitement par les sels d’or. Même image radiologique.
Mars 1936: Diminution des cavités, de moitié environ. Eclaircissement des condensations. Pas de niveau liquide.
Avril 1936: Même aspect, mais niveau liquide dans la cavité inférieure.
Juin 1036: Disparition de la cavité inférieure. La recherche des B.K. est toujours positive.
Août 1936: Disparition de la cavité supérieure. Il reste un obscurcissement net du sommet gauche. On note également la disparition des légères condensations du sommet droit.
Dans l’expectoration, on ne trouve plus de B.K.
Décembre 1936: Graphie = idem. B.K. = toujours absents.
Février 1037: Aucun changement. B.K. = o.
Mars 1037 : La cavité supérieure, très petite, réapparaît. B.K. = o.
Mai 1037: Réapparition de la cavité supérieure presque aussi grande qu'auparavant. B.K. = +.
Juin 1037: Agrandissement de la cavité.
Juillet 1037: Agrandissement de la cavité qui atteint la même taille qu'auparavant.
Depuis la caverne se maintient avec la même forme, la même grandeur qu’elle avait en janvier 1036.
Obs. 2. — (MM. MORIN et WAITZ).
R. Tuberculose, 1029. « Variations de taille rapide et accentuée d’une caverne pulmonaire ».
MM. Mori et Warrz ont observé chez une malade des variations de grandeur d’une caverne tuberculeuse allant jusqu'à la disparilion complète et se produisant à intervalles parfois très courts. Ces variations ont été suivies sur 23 clichés radiographiques pendant 29 mois.
Voici le résumé de cette observation.
Il s’agit d’une jeune fille de 23 ans, malade depuis son entrée au sanatorium en décembre 1925.
À l'entrée: La température est à 37° 3. Les crachats, au nombre de dix-huit à vingt. Ils sont bacillifères.
À l’examen: À la partie moyenne de l’hémithorax gauche: submatité, râles sous-crépitants ; de même à droite à la partie moyenne.
La radio montre des lésions bilatérales :
A gauche : petites taches disséminées à la partie moyenne ;
A droite : au milieu de l’hémithorax, large tache de condensation arrondie, excavée en son centre. La caverne, de contour circulaire, est un peu excentrique. En dedans de cette condensation
excavée, il y a de petites taches.
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Au cinquième mois de son séjour, après une amélioration passagère, altération de l’état général, augmentation de l’expectoration.
La deuxième radio montre que la condensation de la partie moyenne du poumon droit est complètement excavée.
Après deux mois la température baisse, l’état général s’améliore, les crachats tombent de trente à dix par jour. Cet état se maintient six mois pendant lesquels plusieurs examens de crachats sont négatifs.
Deux radios sont faites pendant cette période. La première montre une régression considérable de la cavité.
Sur la seconde, la cavité toute petite est à peine estompée.
En février 1027, nouvelle poussée. Température à 38° 5/30°. L’expectoration, de 6 à 25. B.K. = +.
La radio montre l’existence d’une cavité volumineuse siégeant exactement au même niveau que la première fois.
Son contour est arrondi, elle est entourée d’une zône condensée et, à sa partie inférieure, il y a un petit niveau horizontal.
Le 10 mars, vingt-cinq jours après la radiographie précédente, une nouvelle radiographie montre une diminution considérable du volume de la cavité.
Ainsi, nous avons vu se produire, disaient MM. Morix et Warrz, sur place, une augmentalion puis une diminution de volume considérables.
Pendant les mois suivants, ce phénomène s’esi reproduit quatre fois encore. En avril 1927, en juillet 1927, en décembre 1927.
Chaque augmentation ou réapparition de la cavité s'est accompagnée des mêmes symplômes de poussée évolulive.
Les radiographies successives ont montré à chacune de ces périodes une cavité (très volumineuse siégeant toujours au même niveau, un peu au-dessous de la partie moyenne du poumon droit, à mi-distance entre le cœur et la paroi.
L'extension de la cavité résiduelle s’est produite rapidement, en quelques semaines, parfois en quelques jours, ainsi que les examens radioscopiques le prouvaient.
La cavité avait d'abord un contour épais donnant l’im-
pression qu'il existait une zône périphérique d'infiltration, puis la cavité augmentait et son contour devenait plus fin.
La cavité, arrondie les premières fois, avait tendance ensuile à s’aplatir à sa partie inférieure.
Ces faits semblent s'expliquer par l'existence de bandes de sclérose rayonnant de la cavité vers le diaphragme.
La disparilion, ou tout au moins là diminution des cavités se produisait à peu près dans le même laps de temps que leur augmentation.
L'image cavitaire diminuait progressivement de volume, mais son contour reslail loujours mince, d'abord nel, puis un peu flou.
En dehors des périodes menstruelles, nous n'avons trouvé, disent MM. M. et W., aucun facteur paraîssanl influencer ou déclencher les poussées cavitaires. Trois fois sur six les périodes menstruelles ont précédé de peu la poussée cavitaire, et deux fois elles ont coïncidé avec Île début de celle-ci.
En janvier 1028. — En présence de la sixième poussée cavitaire, particulièrement intense, une phrénicectomie est pratiquée. Le 12 janvier 1928 (des tentatives de Pno. antérieures avaient été infructueuses).
Le 23 janvier: Radio = caverne beaucoup plus petite. L’expectoration tombe à six crachats par jour.
Le 23 mars 1028: Radio = La cavité a complètement disparu. Fin Avril 1928: Se produit une nouvelle poussée cavitaire au même niveau ; cependant la caverne n’atteint pas la taille des cavités précédentes.
Cette poussée régresse par la suite.
En juin 1028: La cavité était très petite et à contours flous
Dans la suite de leur communication, MM. Mon el Warrz discutent les fausses disparitions cavilaires par éclaircissement des zônes de condensalion péricavilaires.
Mais ils font remarquer fort justement qu'on peul écarter une telle hypothèse, car ils observent la réduction progressive de volume de Ta cavité, sur les diverses radio-
craphies, el que, sauf une fois, la cavité n'a jamais disparu complètement mais persislail, quoique très petite.
MM. Morin et Warrz interprètent cetle observation de la façon suivante :
Pour eux, il s’agit d’une régression cicatricielle de la cavité, dans laquelle le processus de cicatrisation indiquée par Le contour irrégulier des petites cavités est entravé à un stade variable par une nouvelle poussée parenchymateuse péricavitaire.
Cette observation est particulièrement intéressante, par le nombre des régressions (six fois en 29 mois), par la rapidité des fermetures concentriques (complète une fois) et des réouvertures, par la poussée fébrile qui accompagnait chaque augmentation où réapparilion de la caverne.
Obs. 3. — (In thèse FOURES).
Résumé. — Diminution concentrique d’une cavité située dans le poumon droit.
Après cinq mois, la caverne n’a pas disparu complètement, mais elle ne dépasse pas la grosseur d’un pois.
Bacilloscopie négative.
Pendant deux mois, état stationnaire.
En un mois, réapparition de la cavité avec son même siège, son même aspect, sa même taille, à la suite d’une « trachéo-bronchite ».
Mme P..., 20 ans - Sanatorium d’'Angicourt.
Trois mois avant son entrée au sanatoirum, elle présentait sur un cliché, une image cavitaire avec niveau liquidien dans le champ pulmonaire droit, à la hauteur du hile, à égale distance du hile et de la paroi, de la forme d’un œuf. Le grand diamètre horizontal de 4 cm. au moins.
En septembre 1920, la cavité a diminué de volume. Son grand diamètre à 2 cm. environ.
Bon état. Un à deux crachats par jour, bacillifères.
En décembre 1920, la caverne a la grosseur d’un pois. Un seul crachat. B.K. = o.
En février 1030, à la suite d’un coryza suivi de bronchite, la malade tousse fréquemment. L’expectoration réapparaît: cinq à six crachats par jour. B. K. = +. La température est à 38°. L’amaigrissement est notable.
Le 8 mars: Une radiographie montre une image cavitaire semblable à celle qui existait trois mois avant l’entrée.
Diamètre de 3,5 cm., exactement à la même place. Un Pno. est institué le 17 mars 1030.
Voici done, conclut Fours, une caverne qui avait disparu presque complètement par diaphragmation, Les bacilles avaient disparu.
Pourtant, sous l'influence d’une cause minime, cette caverne à réapparu brusquement sans atteinte de l’état général.
De plus, fait assez curieux, elle à réapparu avec sa forine primitive et presque les mêmes dimensions.
Ceci, dit Fourès est difficile à expliquer si on n’admet pas l'influence de causes mécaniques et surtout de la toux.
Obs. 4. — (MM. E. BERNARD, MORIN, HERRENSCHMIDT).
Résumé. — Variation de taille rapide et considérable d’une volumineuse cavité du sommet gauche.
En quatre mois, ses dimensions passent de 8 cm. sur 6 cm. à 1,5 cm. sur 2,5 cm. Il existe un niveau liquide.
Enfin, l’image cavitaire est remplacée par une ombre homogène arrondie (cavité pleine de liquide ?). Le nombre des crachats est tombé progressivement de cent à douze par jour.
Etat stationnaire : un mois.
Après une période fébrile de quelques jours, réapparition de la cavité qui, progressivement, mais très vite, reprend sa taille antérieure.
More DE A0oRans.
Vient consulter en décembre 1035, pour un épisode pulmonaire fébrile datant de deux mois environ.
A son entrée : état général bon.
La malade est subfébrile et expectore cent à cent vingt crachats verdâtres, épais, bacillifères.
Au sommet gauche : syndrôme cavitaire.
La radiographie montre une caverne volumineuse s’étendant sur le cliché depuis la concavité de l’arc postérieur de la sixième côte en haut, jusqu’à l’arc postérieur de la sixième côte en bas. En dehors, la caverne semble toucher la paroi.
En dedans, elle atteint l’ombre des gros vaisseaux. Le grand diamètre vertical mesure 8 cm., le petit horizontal, 6 cm. Petite image de niveau.
Au-dessus de la caverne l’apex présente une opacité homogène.
Le médiastin et le cœur sont un peu déviés vers la gauche.
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Cependant la trachée ne semble pas déviée.
Evolution. — Première phase: Tentative de Pno. infructueuse; pendant les trois mois qui suivent: amélioration considérable de l’état général.
Le nombre des crachats n’est plus que quarante, trente et même douze par jour.
Des radios successives montrent:
7 janvier: Volume nettement diminué dans tous les diamètres; diminution de moitié environ.
Les bords de la caverne sont nets.
La trachée est fortement déviée vers le sommet gauche (de même il nous a semblé que les côtes apparaissaient plus imbriquées).
En dehors et en dedans de la caverne, comme au-dessus d’elle, on note une opacité homogène.
Sur le cliché de profil, on note que la caverne est postérieure. La zône située en avant est floue, presque opaque, comme dans l’atélectasie.
3 février: Le volume de la caverne a encore diminué dans de grandes proportions. Hauteur: 1,5 cm.; largeur 2,5 cm. Les bords sont très nets. De tous côtés, autour d’elle, on note une zône d’0opacité homogène. On note une accentuation de la déviation trachéale.
(Signalons que sur la radio n° 3, on voit une image de niveau très nette qui occupe un peu moins de la moitié du volume de la cavité.)
21 février: L'image cavitaire est remplacée par une ombre homogène du volume d’une pièce de cinq francs environ.
La trachée et le médiastin sont fortement déviés.
En même temps: amélioration de l’état général, rétrocession des signes physiques.
Seconde phase. — 23 mars 1936: Après une période fébrile de dix jours, coincidant avec l’apparition des règles, le nombre des crachats passe de treize à trente.
28 mars: Réapparition de l’image cavitaire. Hauteur: 4 cm.: largeur: 3 cm.
31 Mars: La cavité est redevenue énorme, d’aspect, de situation, exactement comparable à celui observé sur la figure n° r. La trachée est moins déviée que précédemment.
7 avril: Même aspect.
24 Avril: La radiographie de profil montre la situation nettement postérieure de la caverne.
Il s’agit en résumé, disent M. E. BerNanr» et ses collaboraleurs, d’une malade avant présenté, au niveau du
sommet gauche, une image Cavilaire dont les variations de taille ont été rapides et considérables.
De nombreux auteurs prirent la parole à propos de cette observation sans qu'une explication satisfaisante pour (ous puisse être (trouvée.
Obs. 5. — (M. MANTOUX).
Très résumée.
Il s'agit d'une malade porteuse d’une caverne de taille très importante située dans le lobe supérieur gauche.
Peu de temps après qu'elle ait été vue pour la première fois, on notait que le volume de la cavité élait considérablement réduit.
Par la suite, la caverne se rouvril pour reprendre bientôt son volume primitif.
Selon l’auteur, la réduction était due à une bronche de drainage parfaitement bien placée, asséchant la cavité, et l'extension à une poussée périlocale s’accompagnant de fièvre et du réveil des signes d’auscullation.
Obs. 6. — (D' ToBé).
MS EE ee GODIN Te ENS
Résumé. — Diminution considérable (des trois quarts)) d’une cavité sous-claviculaire droite moyenne en deux mois, aboutissant progressivement à la disparition complète deux mois plus tard.
L’expectoration, minime, mais bacillifère au début, a disparu dès la fin du deuxième mois. B.K. = o.
Etat stationnaire: huit mois.
À l’occasion d’une période d’asthénie survenant peu après une chute, on découvre de nouveau, au même endroit, la caverne avec son même diamètre et un niveau liquide. Expectoration très minime. Bacilloscopie négative.
Histoire clinique. — Il s’agit d’un homme de 41 ans, chez qui on trouve des antécédents assez chargés.
Antécédents familiaux. — Sa mère est morte de tuberculose
pulmonaire peu de temps après sa naissance.
Un frère a été atteint du mal de Pott.
Antécédents personnels. — Le malade a toujours été bien por-
tant jusqu’en 1020.
En 1020, il a fait une pleurésie(?) à droite. En 1024, survient une série de petites hémoptysies sans fièvre.
En 1030, de nouveau hémoptysies, mais cette fois assez abondantes. À cette époque, l'examen aurait révélé l’infiltration des deux sommets.
Mais, assez rapidement, l’amélioration est constatée. L’état général est très bon, les signes locaux disparaissent presque complètement.
Le malade reprend une activité presque normale.
Au printemps de 1936, le malade présente une grippe qui ne paraît pas réveiller les lésions pulmonaires.
En juin 1036, à la suite d’un choc assez violent sur le thorax, à droite, le malade fait une hémoptysie.
À ce moment, on aurait constaté des signes cliniques aux deux sommets, plus accentués à droite.
Dans les crachats, il existe des bacilles de Koch.
En septembre, le malade entre au sanatorium. À cette époque on note des signes cavitaires au sommet droit.
L'état général est bon. Le sujet est phlétorique (07 kg. pour es AO)
Il n’y à pas de fièvre.
La radiographie montre (s octobre 1036) des lésions bilatérales, mais très discrètes à gauche, au sommet. À droite existe une cavité sous-claviculaire assez volumineuse. Légèrement ovalaire, elle mesure 2,5 cm. sur 3,5 cm. Elle est bien limitée, au dessus existe une zône d’opacité non homogène qui occupe tout le sommet.
La trachée est très légèrement incurvée vers la lésion.
A la radioscopie, cette cavité se révèle être postéro-externe.
Le cul de sac droit est comblé.
Examen des crachats: B.K. peu nombreux.
Le malade, d’ailleurs, crache très peu: un à deux crachats par jour.
L'évolution, sous l’influence de la cure simple, est très favorable.
En un mois le malade prend plus de 2 kg.
Une radiographie du 10 novembre 1036 montre une régression considérable de la cavité avec fermeture concentrique. La caverne a diminué des trois quarts. La déviation trachéale s’est un peu accentuée. Le malade ne crache plus depuis plusieurs jours.
Le 21 décembre 1936: La diminution cavitaire s’est encore accentuée.
Le 1®* février 1037: La radiographie montre La disparition complète de la cavité.
Les condensations sous-claviculaires se sont très notablement éclaircies.
Pas d’expectoration. Pas de B.K. dans les selles.
Le 24 avril 1937: Le malade, considéré comme guéri, rentre chez lui.
Jusqu’au mois de novembre 1037, le malade est perdu de vue. AÀ cette époque, peu de temps après une chute, le malade se sentant fatigué, revient consulter. Pas de fièvre. Pas de toux. Pas d’amaigrissement.
Novembre 1037: À l’examen, on note l’existence de râles souscrépitants peu nombreux après la toux, au sommet droit.
La radiographie montre la réapparition de la cavité exactement au même endroit. Elle mesure bien 3,5 cm. sur 2,5. Elle présente maintenant un niveau liquidien.
Les condensations du sommet au-dessus de la caverne se sont accentuées.
Il n’y a pas de modifications de la légère déviation trachéale.
L’expectoration est toujours très minime. Elle est muco-sali- Vaire.…. Pas de B.K.
Obs. 7. — (D' FOURS).
Me COMBO EE Eee
Résumé. — Première disparition d’une cavité sus et sous-claviculaire gauche remplacée par une tache opaque occupant une surface moindre sur le film, avec, à sa partie supérieure, une petite bulle claire (cavité pleine de liquide?) B.K. = o.
Etat stationnaire: Trois mois.
Réouverture progressive.
Huit mois plus tard: deuxième disparition après diminution concentrique, à mesure que s’élevait le niveau liquide.
Même aspect que lors de la première disparition.
Après deux mois: réouverture progressive avec image de niveau liquide. Il n’a jamais été noté de signes de poussée évolutive.
Observation résumée. — Début en 1920 par de l’asthénie, de la toux avec expectoration.
A ce moment: bacilloscopie positive.
Traité par les sels d’or. Séjour à la campagne.
En décembre 10931: Une radiographie révèle des lésions bilaté- MACRO
En janvier 1032: À Cochin, institution d’un Pno. gauche.
Do fe NUE à — (nas).
Volumineuse cavité sus et sous claviculaire. Niveau liquide.
On distingue la clarté trachéale attirée vers la caverne et l’image de ia pachypleurite.
ODSE 7e mois plus tard (9-1035). La petite tache claire qu’on distinguait à peine sur la fig. 2 s’est
= IG er —"Onatre
Crachats H +.
agrandie.
