DÉFINITION ET CLASSIFICATION DES OCCLUSIONS
Définition
Nous avons dit, chemin faisant, en traitant des travaux parus sur la question des accidents d'occlusion, que Nové- Josserand avait rangé sous cette rubrique des accidents dùs nettement au cireulus vitiosus typique. Pareille confusion a été commise plusieurs fois, certains auteurs, tels Lenclos, Walzberg, Kappeler, Lünd, étiquetant de ce terme des cas où l’obstacle portait sur un point quelconque de la branche afférente de l’anastomose ou du duodénum.
Or il nous semble capital de préciser les termes de la question, et de distinguer nettement entre ces deux ordres de faits, reflux ou circulus vitiosus d’un côté, occlusion intestinale vraie de l’autre.
Dans les conditions normales, on désigne sous le nom d’occlusion intestinale tous les cas d’obstacle au cours des matières siégeant en un point quelconque du tractus intestinal, depuis le pylore jusqu’à l’anus. Or après une gastroentérostomie, les conditions de circulation des aliments dans le tube digestif sont changées ; le pylore est en quelque sorte fonctionnellement supprimé, ce qui le remplace
cest un néopylore répondant à l’anastomose, et la conti-
nuité du tube digestif est représentée dela façon suivante : estomac, jéjuno-iléon au delà de l’abouchement gastrique, el gros intestin.
Dès lors /e ferme d'occlusion intestinale doit, nous semble-t-il, étre réservé aux cas d'obstacle sur cette portion d'indestin située en aval du néopylore, à l'exclusion de tous les cas où l'obstacle siège sur le duodénum ou l'anse jéjunale afférente. La physionomie de ces derniers cas est en effet toute spéciale, puisque la lésion causale porte non plus sur la continuité du tractus intestinal, mais sur une anse exclue, toujours fonctionnellement, et, le plus souvent même anatomiquement, au sens strict du mot, car la lésion pylorique qui a commandé l'intervention réalise les conditions d'une exclusion unilatérale de ce segment d’intestin, au même titre que si on pratiquait une résection du pylore
Doit-on même faire rentrer dans le domaine de l'occlusion intestinale, les cas de compression ou d’obstruction de la nouvelle bouche anastomotique ? Pas davantage, à notre avis. Du fait des conditions nouvelles dans lesquelles se fait, comme nous l'avons dit, le passage des aliments, cette sténose du nouveau pylore doit être de tous points rapprochée des accidents de sténose pylorique vraie dont elle réalise absolument le tableau, sous la réserve toutefois qu'au préalable la perméabilité de la traversée gastro-duodénale ne se soit pas rétablie depuis l’intervention : car dans ce cas les aliments reprennent leur cours normal, et on se retrouve absolument dans les mêmes conditions que celles où l’on était avant d’avoir pratiqué
la gastro-entérostomie, comme le montrent les faits rap-
portés par Mayo d’abord, puis par Tuffier et Monprofit, de décrochement de l’anse anastomosée un certain temps après une gastro-entérostomie, et comme cela résulte des très intéressantes communications faites en ce moment à la Société de chirurgie. Donc, accidents de sténose pylorique si l’anastomose gastro-jéjunale est oblitérée et si le pylore n’a pas repris sa perméabilité ; absence complète de troubles au contraire s’il se laisse franchir facilement par le contenu stomacal ; en tous cas jamais d'accidents à
type d’occlusion intestinale.
Mais si nous établissons une distinction formelle entre l'occlusion intestinale telle que nous la comprenons, et les. différentes occlusions du segment intestinal situé en amont de l’anastomose, qui, elles, donnent des accidents de reflux ou de circulus vitiosus, hâtons-nous de dire que dans un certain nombre de cas, en pratique, circulus et occlusion se trouvent intimement liés, le circeulus entraïnant la production de l’occlusion ou réciproquement.
Qu’une occlusion en effet vienne à se produire sur l’anse efférente assez près de l’anastomose, le segment intestinal sus-jacent se distend et son contenu peut refluer, sinon en totalité, du moins en partie dans l’anse afférente et le duodénum qui se laissent distendre, et ainsi les accidents prennent la physionomie du circulus vitiosus dont au reste les lésions se trouvent absolument reproduites.
Ou bien, au contraire, que du fait du mauvais fonctionnement d'une anastomose le contenu gastrique vienne à se déverser dans la branche afférente, celle-ci se distend
de façon considérable et peut comprimer un segment
intestinal proche, de façon à produire une véritable occlusion : ce peut être l’anse efférente voisine de la précédente et ne pouvant fuir sa pression ; ce peut être surtout, dans le cas de gastro-entérostomie antérieure de Wälfler, le côlon transverse, qui passe au-dessus de la courbe décrite par l’anse afférente : que les deux segments, antérieur et postérieur par rapport au côlon, de cette anse viennent à se distendre de façon anormale, ils vont comprimer, laminer en quelque sorte le gros intestin pris entre eux, et ainsi s'ajoutera aux signes et aux lésions du circulus vitiosus, la symptomatologie de l’occlusion inteslinale par compression du côlon transverse, comme dans le cas de Desfosses.
Nous voyons donc quelle parenté peut exister dans certains cas entre le circulus vitiosus et l'occlusion intestinale siégeant au-dessous de l'anastomose, la seule à qui nous réservions ce titre. Et de fait nous verrons qu’au point de vue clinique, difficile est souvent la distinction entre ces deux sortes d'accidents au point que nous ayons cru pouvoir décrire une forme d'ocelusion à type de cireulus
viliosus.
Classification
Dès lors notre sujet étant ainsi précisé, il nous devient loisible d'étudier les différentes variétés d’occlusion intestinale après gastro-entérostomie et d’en essayer une classification.
Nombre d'auteurs ont étudié les occlusions-intestinales
post-opératoires en général et se sont attachés à en don-
MONTE de ner une classification rationnelle : tels Tuja (1), Daurignac (2), Legucu (3), Naoumoff (4), Adenot (5), Lenclos (6), et, plus récemment, notre collègue et ami David (7).
Tandis que Tuja, Daurignac, Adenot se basent sur LA NATURE DE L'ÉTRANGLEMENT ET SON MODE DE PRODUCTION et distinguent les occlusions post-opératoires en :
1° occlusions par adhérences ;
20 occlusions par brides ;
3° occlusions par positions vicieuses de l'intestin, comprenant : les torsions, les coudures, les incarcérations, les compressions du fait de déplacement ;
4° occlusions de forme spasmodique.
Legueu, et après lui Naoumoff et David, classent les. occlusions suivant leur siÈGE et les divisent en :
1° occlusions sans obstacle mécanique ;
2° occlusions par obstacle indépendant du foyer opératoire ;
3° occlusions par obstacle siégeant au niveau même du
foyer opératoire.
Enfin Lenclos, considérant L'ÉPOQUE OU ELLES SE DÉCLA-
RENT, distingue les cas en :
