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Fire. 3

Compresse Billot mise en place.

restaient libres entre l’anastomose et le commencement de

l’incarcération.

ÉD Es

Dans ce cas il n’est donc pas possible d’invoquer celte torsion autour de son axe de l'anse anastomosée, portant la branche efférente en arrière de l'afférente, en face du défilé. C’est à cette torsion que Petersen fait jouer le rôle principal dans la genèse des accidents: elle serait le fait primitif, et si l’incarcération elle-même, dit-il, ne se produit pas et ne doit pas se produire au cours de l'intervention, par contre cette rotation, cette orientation vicieuse de l'anse placée, branche afférente en avant, branche efférente en arrière, existe constamment dans les faits relatés, et est le fait du chirurgien.

Quelles en sont les causes ? La première, et la principale de toutes, est dans l'usage du bouton de Murphy qu'on emploie couramment à la clinique d'Heidelberg, et voici comment Petersen explique que l'opérateur puisse, au moment du serrage des deux pièces du bouton, changer inconsciemment l'orientation d’une anse d'abord convenablement disposée : « Voici, dit-il, quelle est notre technique : nous saisissons la moitié stomacale du bouton de la main gauche, la moilié intestinale de la main droite, et nous serrons les deux pièces. Dans ce dernier mouvement, il peut se faire que, tout à fait involontairement, on abaisse le pouce de la main droite, et ce faisant, on repousse en arrière l’anse efférente au lieu de la laisser à droite... Qu'on produise à ce moment une torsion légère, de 40 à 60 degrés, et voilà l’incarcération amorcée. »

Autre cause de rotation de cette anse : la fameuse compresse-billot dont nous avons déjà parlé, et qui est glissée en arrière des viscères à aboucher : une fois l’anas-

tomose terminée, on la retire de la main droite, donc par

la gauche par rapport à l’opéré ; qu’elle soit un peu serrée, comme c'est souvent le cas, elle attirera l'anse efférente, située à droite, en arrière de l’afférente, elle commencera peut-être à l’engager à sa remorque dans le défilé prévertébral, en tous cas elle lui montre le mauvais chemin que - plus tard elle prendra.

Ce n'est pas tout: qu'un opérateur, imbu des idées classiques il:y a peu de temps encore, s’obstine à voir à l'estomac une direction horizontale dans son ensemble, l'orientation qu'il aura donnée à son anastomose faite sur l'estomac basculé, face postérieure en haut,sera complètement modifiée lors de la reposition des organes, et une dorsion suivant le sens ‘sagittal de l'anse anastomosée se produira à ce moment.

Quoi qu'il en soit, toujours, dit Petersen, l’anse efférente, dans sa portion qui fait immédiatement suite à l’anastomose, est amenée en arrière de l'afférente par une torsion se faisant dans le sens des aiguilles d'une montre, et se trouve placée juste en face du défilé : c'est donc elle qui le franchira la première. |

De l'étude des cas dont nous donnons ici les observations, il semble bien, en effet, que c’est là le cas le plus fréquent, bien que dans les cas de Bupper (obs. XVIT), de PETERSEN (obs. XXI), de Gray (obs. XXII), tout l'intestin grêle étant passé dans le défilé, il soit assez difficile de dire quel segment a commencé : mais c'est seulement dans notre cas que nous avons vu qu'une anse libre soit restée entre l'anastomose et le début de l’incarcération. Quant à la torsion dont parle Petersen, nous sommes beaucoup

moins affirmatif que lui sur son importance : nous ne

ES

parlons ici, bien entendu, que de cette torsion autour de son axe de l’anse anastomosée, amenant en arrière sa branche efférente, et non de ces torsions de gros paquets d'anses intestinales étranglées, signalées dans les cas de Budder (obs. XVII, de Petersen (obs. XX et XXI), et qui sont vraisemblablement toujours secondaires à l’incarcération. Ces torsions en masse de l'intestin engagé, quelquefois très accentuées, de 270 degrés dans le cas de Budder, et s’accompagnant de thromboses mésentériques, n'ont rien à voir avec le mécanisme intime de cette variété d’étranglement. Mais sans revenir sur notre Cas, la torsion de l’anse anastomosée n’est pas notée dans l’une même des observations de Petersen (obs. XX), non plus que dans l’observation de Gray (obs. XXII). En outre dans celle-ci le bouton de Murphy, le grand coupable pour Petersen, ne pouvait être mis en cause puisque la première opération avait été faire à l’aide de sutures : d’ailleurs dans le cas de Budder, l'emploi du bouton de Murphy n'est pas signalé non plus, et il reste en tout trois cas où son emploi soit spécifié. Enfin dans le cas de Mayo (obs. XVIII), est-il très vraisemblable qu'après une torsion qui ait commencé à s'effectuer au moment de l'opération, les accidents aient mis seize mois à éclater. Sans doute le rôle de la torsion nous parait indéniable dans un certain nombre de cas, mais il est loin d’en être toujours ainsi : Mayo dans son cas considère la torsion comme secondaire au passage du début de l'anse efférente, et Gray dans le sien insiste sur l’absence de toute torsion.

Quoi qu’il en soit, L'ANSE EFFÉRENTE FUT-ELLE PORTÉE EN