Zikov. Khirurgia, 19017, oct., n

2. Leriche. De la gastreclomie. Th. de Lyon. 1905. 3. Bréchot. Rev. chir., 1907, t. [, p. 296.

TO

les sténoses bénignes du pylore, Mayo RoBsoN comme ayant également observé un de ces cas, ce qui porterait à dix le nombre des faits de ce genre que nous connaissons.

Parmi les cas que nous avons rapportés, deux seulement appartiennent à des gastro-entérostomies antérieures, les autres ressortent de gastro-entérostomies transmésocoliques, toutes postérieures, sauf dans un cas de Petersen (obs. XX) où la gastro-entérostomie fut faite comme dernier temps d'une pylorectomie : dans ce cas le jéjunum attiré à travers une brèche du mésocolon fut abouché à la face antérieure du moignon gastrique : mais peu importe, les conditions anatomiques sont dans ce cas exactement les mêmes, au niveau de l'étage sous-mésocolique. qu'après une opération de Von Hacker.

C'esten effet dans les dispositions anatomiques créées par l'intervention que réside tout l'intérêt de la question : com- MENT EST CONSTITUÉ CET HIATUS DANS LEQUEL SE PRODUIT L'ÉTRANGLEMENT, Voilà ce que nous allons successivement étudier, dans le cas de gastro-entérostomie antérieure et

de gastro-entérostomie transmésocolique.

Dans la gastro-entérostomie antérieure, l’anse afférente est nécessairement laissée longue à partir de l'angle duodéno-jéjunal, puisqu’au-dessus d’elle doit passer le colon transverse avec son tablier épiploïque, et pour que ces deux segments intestinaux, branche afférente et côlon, ne se compriment pas l’un l’autre, on recommande toujours de prendre l’'anse un peu trop longue de

façon qu'elle ne soit pas même en contact avec le côlon au

Le res moment où l'intestin est vide, comme c’est le cas au cours de l'opération.

LE POINT D'INSERTION VERTÉBRALE DU SEGMENT MÉSENTÉRIL. QUE CORRESPONDANT AU POINT CHOIST SUR LE JÉJUNUM POUR L'ANASTOMOSE RÉPOND A UN NIVEAU SENSIBLEMENT PLUS BAS SITUÉ QUE LA RACINE DU MÉSOCOLON TRANSVERSE : à parlir de ce point le mésentère se tend d’arrière en avant, en dos d'âne, jusqu'au fsommet de l’anse anastomosée, formant une sorte de toit; à deux versants, droit etgauche, et dont l'ARÊTE REGARDANT EN HAUT, RESTE DISTANTE DU MÉSOCOLON, el même, théoriquement, du côlon transverse.

Une large fente, orientée dans le sens sagittal, est ainsi constituée : elle est limitée en haut pas le mésocôlon tansverse et le côlon avec le grand épiploon qui lui est appendu, en bas par la corde mésentérique tendue d'avant en arrière ; en arrière sa limile est constituée par la colonne vertébrale que double en haut le pancréas ; en avant la limite anatomique de celte fente est formée par l’anastomose gastro-intestinale, à laquelle aboutit la corde mésentérique.

Mais en fait le grand épiploon vient tomber en rideau entre la partie postéreure, praticable, de ce défilé, et sa partie antérieure, plus rétrécie, plus haut située est séparée par l’épiploon des anses grèles qui n’ont pas tendance à venir s’y engager comme dans la postérieure. C’est donc dans ce cas l'épiploon et, partant, le côlon transverse qui

forme la limite antéreure de cette fente.

Dans la gastro-entérostomie, transmésocolique, c’est-à-dire dans l'opération de Von Hacker,

Rigollot-Simonnot A

Sr

les choses se passent exactement de méme POUR PEU QUE L'ON PRENNE UNE ÂNSE AFFÉRENTE UN PEU LONGUE el nous reviendrons sur ce point quand nous étudierons les différents procédés de gastro-entérostomie au point de vue de leur rôle dans la production des occlusions.

Dans ce cas donc, la corde mésentérique à direction sagittale se tend de l'anastomose, de la brèche mésocolique, à un point plus ou moins bas situé de la racine du mésentère, mais toujours distant, en arrière, de la racine du mésocolon. Ainsi est constitué un espace triangulaire à sommet antérieur, limité en haut par le côlon transverse, en arrière par la colonne vertébrale et le pancréas, en bas par le toit mésentérique à deux versants droit et qauche dont nous avons parlé.

Cet espace n’est pas une simple vue de l'esprit; il existe toujours, nécessairement, et la meilleure preuve c'est qu'il est classique de l'utiliser pour y placer au cours de l'intervention cette compresse, dite COMPRESSE-BILLOT, qu'on étend sous l'estomac, contre la racine du mésocôlon et par-dessus laquelle on rabat l’anse choisie pour l’anastomose avec son mésentère. Il est moins praticable évidemment, sauf si l'opérateur exagère la longueur de l’anse afférente, que celui que laisse à /sa suite l'opération de Wülfler, mais, nous le répétons, i/ existe toujours après la gastro-entérostomie postérieure de Von Hacker, même à anse très courte, comme la fait Petersen, du moment qu'il n'a pas été fermé par des sutures.

Le rôle de cet HIATUS SOUS-MÉSOGOLIQUE, PRÉVERTÉBRAL, peu importe de quel nom qu'on l'appelle, est capital selon

nous. Petersen, qui a fait une magistrale étude de la ques-

Lez CPI

J. D. — Angle jéjuno-duodénal.

A. — Branche afférente de l’anse anastomosée. M. T. — Mésocolon transverse.

M. — Repli mésentérique soulevé.

H. — Hiatus sous-mésocolique.

»] rl

Es. 1e NAT

is

mr ! ne L if DNS TETE POS \ " #3

RE BTLPGÉ CRE

Ra MAÉ

ES

PR

Es A se tion, a l'air préoccupé, plus que de l'existence de ce défilé, de se demander pourquoi des anses s’engageront dedans, et quelle anse s’engagera la, première.

Il est bien certain, à priori, qu'une anse est plus exposée que les autres, plus tentée d’aller se faire pincer, c'est la plus proche, donc la première portion de l'anse efférente. Mais le piège est tendu à toutes les autres, et dans notre cas (obs. XXIIT) ce n'était pas le début de l’anse

efférente qui s'était engagé : 50 centimètres de 1étunum Bag