PROCÉDÉ DE RICARD ET CHEVRIER

Son principe : nécessité de la suspension

de l’anse afférente

Le principe de cette opération est aisé à saisir, si nous nous rappelons, d'une part ce que nous avons dit de la topographie gastro-intestinale, d'autre part le rôle important de la FIXATION ÉTENDUE et surtout de la SUSPENSION DE L'ANSE AFFÉRENTE, Qui à permis ce miracle d’avoir des accidents de circulus relativement peu fréquents et des résultats assez satisfaisants avec la si imparfaite opération de Wälfler, quand on lui adjoint la suspension en amont de l’anse anastomosée suivant la méthode de Laüenstein.

Cette efficacité de la fixation étendue de l’anse afférente dans la gastro-entérostomie postérieure estégalement chose bien connue, et depuis longtemps, puisque Pozzi la préconisa dès 1889. Mais bientôt on s’aperçut que la fixation horizontale de cette anse était impuissante, dans nombre de cas, à conjurer les accidents de reflux, et l’on s’occupa d'orienter la suture séro-séreuse d’enfouissement de telle façon qu'elle maintint l’anse afférente plus élevée que la bouche anastomotique, et l'on réalisa ainsi une suspension oblique. Ge serait évidemment un progrès si l’obliquité

était toujours dirigée dans le sens convenable; mais en

est-il toujours ainsi ? Les auteurs classiques conseillent d'orienter la suture parallèlement à la grande courbure de l'estomac et croient ainsi avoir tranché la difficulté. Mais cette grande courbure, suivie depuis la grosse tubérosité de l'estomac, surtout de l'estomac dilaté, et le schéma de Petersen nous en rend admirablement compte, est successivement descendante, puis sensiblement horizontale, et devient ascendante au niveau du vestibule pylorique.

Or on ne sait jamais sur quel point exact de la face postérieure de l'estomac porte l’anastomose, et ainsi, en faisant l’accolement des deux organes suivant une direction parallèle à la portion de grande courbure située en regard, on place, si l’anastomose porte au niveau du vestibule pylorique et c’est la tendance actuelle de rapprocher l’anastomose du pylore le plus possible, l’anse afférente en un point plus déclive que la bouche. Bien plus, cette déclivité de l’anse afférente sera /atale, si suivant le précepte de la plupart des traités de chirurgie opératoire gastrique, on donne à la ligne de suture une direction oblique en bas et à droite : car notons que lorsqu'on a pratiqué cette suture, l'estomac était relevé en haut, basculé autour de son axe horizontal, et lorsqu il sera rabattu avec le mésocôlon à la fin de l'opération, l'obliquité sera modifiée et deviendra inverse de la précédente, mettant la bouche anastomotique au sommet de la fixation. A ce point de vue beaucoup plus sûre nous paraît la technique de Guibé, qui prévoyant ce changement dans la direction de la suture l’oriente en bas et à gauche. Mais cette technique est loin d'être communément suivie, et ces divergences entre les

auteurs montrent, soit dit en passant, que dans le Von

Hacker classique il n'est pas si simple gn'on le croit d'orienter convenablement son anse anastomosée. En outre la manœuvre de détorsion de l'anse de Lücke-Rockwitz peut, elle aussi, être exécutée en sens inverse et si dans ce cas on y adjoint la suspension de l’anse, le circulus vitiosus est alors fatal : pareil désagrément est arrivé une fois à

M. Hartmann et le résultat ne s’est pas fait attendre.

Avantage de la suspension verticale

Or, et rien que cela constituerait déjà un avantage dans le procédé de Ricard et Chevrier, TOUTE ERREUR, DE QUEL- QUE NATURE QU'ELLE SOIT, DANS L'ORIENTATION DE L’ANAS— TOMOSE, EST IMPOSSIBLE et cela tient à la FIXITÉ DES REPÈRES, PETITE COURBURE d'une part, ANGLE DUODÉNO-JÉJUNAL d'autre part, au niveau desquels va s’amorcer pour ainsi dire la suture qui, à partir de là suivra une direction verticale jusqu’à la grande courbure où l’on établira l’anastomose.

Nous avons vu, en effel que, {opographiquement et cela sur l'estomac normal, non dilaté, l’angle duodéno-jéjunal répondait comme hauteur au flanc gauche de la deuxième lombaire, sinon de la première, pénétrant alors dans les feuillets du mésocolon transverse. Sur le même plan horizontal que lui, sinon sur un plan inférieur, se trouvent done, en avant, la petite courbure de l'estomac dans sa portion horizontale, et entre les deux, la racine du mésocolon qui

seule les sépare, Une boutonnière étant faite dans le méso-

colon en face l'angle duodéno-jéjunal, cehu-ci viendrait, s1 l'on venait à rabattre mésocolon et estomac, s'accoler préciusément à la petite courbure de l'estomac, et le contact se prolongerait pour la portion initiale du jéjunum descendant verticalement contre la paroi postérieure de l'estomac Jusqu'à la grande courbure.

Dès lors, quoi de plus simple que de faire la suspension suivant la direction naturelle, verticale, du jéjunum ? De cette façon aucune erreur n'est possible dans l’orientation de l’anse, dans la direction à donner au surjet de suspension : on va chercher, comme le dit Ricard, ce qui tient du côté de l'intestin, c'est-à-dire l’angle duodéno-jéjunal, ce qui tient du côté de la face postérieure de l'estomac, c'està-dire la petite courbure et son voisinage, en évitant toutefois le tiraillement, et on commence sur ces points la suture d’accolement qui de là va descendre verticalement jusqu’à la grande courbure. Que va-t-il se passer ensuite, les organes étant remis dans leur situation normale ? ESTOMACG ET JÉJUNUM SERONT ACCOLÉS dans le sens antéropostérieur DEPUIS L'ANGLE DUODÉNO-JÉJUNAL, C'EST—A-DIRE DEPUIS LA RACINE DU MÉSOCOLON TRANSVERSE, JUSQU'A LA GRANDE COURBURE, JUSQU'A L'ANASTOMOSE : ‘AU-DESSUS D'ÉLLE, AUCUN HIATUS, l’accolement allant jusqu'à la racine du mésocolon, nous serions même tenté de dire jusque dans le mésocolon, puisque souvent l’angle duodéno-jéjunal s’y insinue ; S'IL PERSISTAIT UN HIATUS IL SERAIT REPORTÉ JUSQUE DANS L'ÉTAGE SUS-MÉSOCOLIQUE, JUSQUE DANS L’ARRIÈRE-CAVITÉ DES ÉPIPLOONS, fermée aux anses grèles, tout naturellement, comme dans toute gastro-enté-

rostomie postérieure, par la suture à la face postérieure de

Schéma de la suspension verticale de Ricard.

Fic. 10

Schéma de l'opération de von Hacker.

l'estomac des bords de la boutonnière mésocolique. Z{ n’y a plus nulle part de défilé, de piège tendu aux anses gréles, plus de torsion possible de l'anse anastomosée, fixée sur toute sa longueur, plus de crainte d’incarcération, comme nous le montre un simple regard jeté sur une coupe sagittale schématique, qui nous permettra de saisir d'emblée la différence avec le procédé de von Hacker.

Ce mode de suspension de l’anse afférente nous paraît infiniment préférable à celui qu'avait proposé, sans d’ailleurs l'avoir expérimenté, pe BEULE,au procédé duquel nous avions déjà fait allusion. Il préconise en effet de compléter le von Hacker classique qu'il fait avec anse afférente longue de 25 à 30 centimètres (nous ne revenons pas ici sur les inconvénients de cette manière de faire), par une fixation de cette anse dans le sens antéro-postérieur au bord inférieur du mésocolon transverse, sur une longueur de 6 à 7 centimètres. Difficulté de placer des points de suture ! nombreux sur le mésocolon qui coupe ou qui saigne, sans parler des risques de sphacèle de côlon si l’on vient à comprendre dans un point une branche vasculaire importante ; formation d’une boucle du fait des 20 centimètres d’anse afférente qui restent non fixés entre, d’une part l'angle duodéno-jéjunal, d’autre part la racine du mésocolon où commence la fixation ; production d’un coude à angle aigu au niveau de la fixation de l’anse à la racine du mésentère ; et, partant, difficulté pour le duodénum d'évacuer son contenu dans le jéjunum, et amorce à l’étranglement interne, telles sont les raisons qui nous font à priori condamner cette technique, quid'’ailleurs n’a jamais fait ses preuves.

On n’en peut dire autant de la méthode de Ricard et

TL

Chevrier, qui maintenant a été employée dans nombre de cas et dont nous allons donner rapidement l'exposé de la technique que nous empruntons à la thèse de notre excellent ami et collègue Gaudemet (1) à laquelle on se

reportera pour plus de détails.

Technique du procédé de Ricard et Chevrier

Les premiers temps sont exactement ceux du von Hacker :