V. — Réduction des viscères dans l'abdomen

Rigollot-Simonnot 8

Suture de la paroi. & Au cours du mouvement de bascul

de l'estomac que produit l'opérateur en le rabattant avant de le réduire, ce qui était inférieur devient supérieur, ce qui était supérieur est inférieur, et désormais l'intestin descend accolé à la face postérieure de l'estomac sur toute la hauteur de cette dernière. De cette large fusion, la moilié inférieure seule correspond à la bouche, la moitié supérieure (elle était inférieure au moment de l'exécution) est

tout entière en suspension. » (Ricard).

Ses avantages

Cette technique est presque de tous points celle, qu’a- . près Ricard, qui employait le procédé depuis de nombreuses années, a préconisée CARDENAL (de Barcelone) au Congrès de la Société internationale de chirurgie à Bruxelles (septembre 1905). Nous ne retenons qu'une chose de cette communication, c'est que ayant fait cette opération dans 40 cas il n’a pas observé une fois d’accidents de circulus. Et Rusca (de Madrid) qui l'a employée depuis, rapporte la dernière statistique de Cardenal 1907) portant sur 100 opérés, et celle d’autres chirurgiens espagnols ayant employé la même technique, tous sans aucun cas de circulus.

Ricard de son côté depuis qu'il l’emploie n’a eu qu'un cas de vomissements après l'opération, que Gaudemet rapporte dans sa thèse, vomissements noirs qui ressemblaient fort aux vomissements de la dilatation aiguë de l'estomac.

D'occlusions siégeant au niveau du foyer opératoire par

torsion ou par incarcération, nous n'en parlons même pas, nous avons montré que leur production était MATÉRIELLE- MENT IMPOSSIBLE, au lieu que nous avons vu la fréquence de ces cas après les opérations par le procédé de Petersen.

Nous n’entreprendrons pas d’ailleurs ici d’exposer les résultats de cet excellent procédé : nous résumerons seulement ses avantages, que nous avions déjà exposés ou fait pressentir, sur tous les autres procédés de gastro-entérostomie postérieure, y compris le procédé de Petersen qui pourtant à notre avis est après lui le meilleur de tous.

Tout d'abord sa facilité au point de vue du choix des porhions d'estomac et d'intestin à accoler, et de la direction à donner à l’anastomose : nous avons déjà insislé sur ce point, et n’y reviendrons plus.

Il porte au maximum les conditions de bon fonctionnement de la bouche stomacale : plus que tout autre procédé il crée une différence de niveau considérable entre le point le plus élevé de la suspension et la bouche anastomotique ; l’anse jéjunale tombant normalement le long de la face postérieure de l’estomac, les aliments contenus dans l'estomac passent naturellement vers le jéjunum, de même les liquides duodénaux qui arrivent par le bout fixé, descendent naturellement le long de la paroi postérieure de l'intestin, sans avoir aucune tendance à entrer dans l’estomac. Æ4 ces conditions favorables ne sont pas susceptibles de se modifier du fait de la formation d'un éperon ou d'une coudure : c’est là chose impossible étant donnée la fixation étendue et haute de l'intestin.

Une seule objection, prévue par Ricard et Chevrier,

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pourrait être faite à leur procédé : la stase des liquides duodénaux en amont de la suspension et, partant, la possibilité de régurgitation, qui sont d’ailleurs à un faible degré inséparables de toute gastro -entérostomie par abouchement latéral : seuls les procédés par implantation peuvent absolument garantir contre cet accident, sans gravité d’ailleurs et sans aucune influence sur la digestion stomacale. Mais cette stase duodénale existât-elle, elle ne serait que momentanée et peu accentuée, et dès que les liquides duodénaux auraient atteint le niveau de la suspension qui : répond sensiblement comme hauteur à l’angle duodénojéjunal, ils couleraient dans l’intestin sans aucune tendance à refluer par le pylore. |

« D'ailleurs, ajoutent Ricard et Chevrier, la portion d'intestin incriminée, en amont de la suspension, ne sera qu’exceptionnellement ascendante, l’angle duodéno-jéjunal répondant à la première ou à la deuxième lombaire et la petite courbure descendant jusqu'à la deuxième lombaire : et, le fût-elle, l'écoulement des liquides stomacaux dans le bout iléal de l'intestin ferait siphon dans le bout duodénal ; une fois le siphon amorcé, et il le sera à la première déplétion stomacale, l'écoulement des liquides duodénaux

se fera de façon régulière. »

Telle est la méthode qui, pour les diverses raisons que nous venons d'exposer, nous parait de beaucoup mériter nos préférences lorsqu'on veut exécuter une gastro-entérostomie par abouchement latéral. Pourtant, bien qu’il ne rentre pas dans nos vues de discuter ses indications et

ses mérites, nous ne pouvons passer sous silence la

méthode qui consiste à aboucher latéralement, non plus le Jéjunum, mais la deuxième portion du duodénum à l’estomac : nous voulons parler de la gastro -duodénostomie. Nous croyons que rares sont les occasions où cette opération est possible. Il faut évidemment un estomac extrêmement dilaté pour que l’on puisse, sans amener de üraillements dangereux pour la suture, pratiquer cette opération, et nous ne parlons ici que de la gastro-duodénostomie sous-pylorique par le procédé de Villard, complétée ou non, comme la recommandé Doyen au dernier congrès de chirurgie pour certains cas d’ulcères avec spasme du pylore, de la section du pylore. Quant au procédé d'abouchement antérieur de Jaboulay, en dehors de toute autre objection, il nécessite encore plus d’étoffe que la méthode de Villard, ce qui rend tout à fait restreint le nombre de cas où il pourrait, être tenté: nous ne ferons pas ici la critique de la méthode de Villard, dont d’ailleurs nous n'avons aucune expérience, et qui est bien rarement employée, au moins à Paris : disons seulement que, du moins, au point de vue qui nous occupe, elle présente celte qualité de ne pas permettre la possibilité d’un étranglement intestinal, soit par torsion, soit par incarcération, si l’on a soin, comme le spécifie Doyen, de faire remonter la suture d’accolement gastro-duodénale jusqu'au pylore. Mais C’EST LÀ MÉTHODE D'EXCEPTION, ÉrOp rarement applicable pour avoir pu faire sa preuve, el dans l'immense majorité des cas, c’est à la gastro-jéjunostomie que nous aurons recours, et la technique de Ricard

que nous emploierons.

La gastro-entérostomie faite par ce procédé, et ce n’est pas un de ses moindres avantages, est en effet érès rapide: 25 minutes, nous dit Gaudemet, et nous ne doutons pas que des chirurgiens rompus aux opérations gastro-intestinales comme son auteur ne pussent le faire en moins de temps encore. Que si pourtant l'opérateur pensait gagner du temps en employant au lieu de la suture le bouton de Murphy ou tout autre bouton anastomotique, celui de Jaboulay-Lumière si en faveur à Lyon par exemple, rien ne nous semble plus facile que d’ADJOINDRE L’ANASTOMOSE AU BOUTON TEL QUE LE FAIT PETERSEN, A LA SUSPENSION VERTICALE CARACTÉRISTIQUE DU PROCÉDÉ DE RICARD, et ainsi on aura tous les avantages que procure ce dernier en même temps que les risques de torsion et d’incarcération que fait courir le Petersen sont écartés. Nous ne savons si cette tentative a été faite, en tous cas elle n’est pas signalée : mais elle nous paraît logique et digne d’être essayée dans des cas où l’on voudrait conduire l'opération le plus rapidement possible. On disposerait en regard l’une de l’autre les parties à anastomoser exactement comme dans le Ricard type ; un surjet séro-séreux de catgut, suivant une ligne simple ou double, produirait l’accolement gastro-intestinal depuis la petite courbure jusqu’au voisinage de la grande courbure, point où doit porter l’anastomose ; on l’arrêterait à ce niveau, et l’anastomose au bouton serait faite suivant la technique habituelle, contre la grande cour-

bure, et touchant en haut à la fin du surjet d’accolement.