GASTRO-ENTÉROSTOMIE PAR DOUBLE ABOUCHEMENT EN Y DE ROUX

Ses avantages

Mais quelque satisfaisants que soient les résultats fournis par le procédé de gastro-entérostomie postérieure de Ricard, il est des chirurgiens, tels Roux, MoNPROFIT, PAN— TALONI, PAUCHET, qui regardent toujours comme une cause d'infériorité la latéralité de l'abouchement gastro-intestinal. La méthode d'implantation présente, en effet, sur le Von Hacker type des avantages incontestables : avec elle on est absolument à l'abri de trois sortes d’accidents reprochés aux méthodes d'abouchement latéral communément employées, à savoir /e reflux de la bile dans l'estomac, le retour du contenu de l'estomac dans le duodénum, et la difficulté d'évacuation du contenu stomacal. Sans doute, en employant la technique de Ricard avec suspension verticale de l’anse afférente, nous nous mettons de façon à peu près absolue à l’abri du circulus vitiosus : mais par cette opération, les régurgitations de bile, au moins légères, sont-elles complètement évitées, nous n’oserions l’affirmer.Elles constituent un accident de minime importance, il est vrai, et n’influent pas de façon fâcheuse sur la digestion stomacale, d'accord; mais encore

est-il qu’elles sont désagréables pour le malade, qu’elles

prédisposent aux vomissements dans les jours qui suivent l'opération, où précisément l'estomac s’évacue moins facilement qu'après une implantation terminale du jéjunum anastomosé. Or ces accidents atténués, ces légers ennuis, ces défauts passagers qui se voient après les abouchements latéraux les plus correctement exécutés, on ne les voit jamais si l'on emploie le procédé en Y de Roux.Aussi est-il considéré comme le procédé idéal par tous les chirurgiens suffisamment rompus à la pratique de la chirurgie gastro-intestinale pour exécuter cette opération en un temps qui n'excède pas de beaucoup les 40 à 45 minutes que demandent pour le faire Roux et Monprofit : mais encore faut-il que l’état général du malade lui permette de supporter sans trop de shock une opération de cette durée, bien que Monprofit maintenant chez tous ses malades, même chez les cachectiques les plus épuisés, nous dit-il, fasse l'Y.

Sa durée, la rapidité opératoire qu'elle nécessite du chirurgien, voilà les seuls reproches que l’on puisse adresser à cette opération qui, lorsqu'on fait l'abouchement postérieur s'entend, met aussi bien à l'abri de l'occlusion intestinale que du circulus.

Si en effet nous nous conformons scrupuleusement à la technique qu'en a donné Roux, nous voyons qu'avec elle toute torsion de l’anse anastomosée, toute incarcération est impossible. Roux d'ailleurs, en en fixant le manuel opéraloire, avait pensé à l’occlusion intestinale, ce qui était le meilleur moyen de l’éviter, et nous n'avons pour nous

en convaincre qu'à examiner point par point sa technique.

Sa technique

Après les premiers temps de toute gastro-entérostomie postérieure rétro-colique, recherche de l’angle duodénojéjunal, effondrement du mésocolon transverse, Roux sectionne entre deux Kocher transversalement le jéjunum à une distance minima de 15 centimètres de l’angle duodéno-jéjunal (ici la longueur de l’anse intermédiaire au jéjunum et à l'anastomose n’a plus l'importance qu’elle avait dans la gastro-entérostomie postérieure par abouchement), et en même temps il incise le mésentère jusquà la première bifurcation artérielle, sectionnant d’ailleurs l’arcade vasculaire si besoin est d’avoir plus de jeu pour amener au contact de l'estomac le bout inférieur du jéjunum.

Il anastomose ce bout à la face postérieure de l’estomac à ! centimètre environ de la grande courbure, par une suture à deux plans (Monprofit) ou à trois plans (Roux), puis il « laisse glisser l'estomac dans la brèche du mésocolon et fixe les bords de celle-ci en collerette par trois ou quatre points sur la ligne de sutures. » Reste à établir l’anastomose jéjuno-jéjunale du bout supérieur à 15 centimètres environ du nouveau pylore, par abouchement termino-latéral. »

Les deux anastomoses terminées, dit-il, nous firons par un petit nombre de points de catqut les bords de la section mésentérique, afin d'éviter l'engagement d'une anse intestinale dans les trous constitués par l'opération », et il

ajoute : « Cette préoccupation n’est pas encore née chez

les partisans de la gastro-entérostomie antérieure simple, qui ont enregistré déjà pareil accident mortel entre l’anse

attirée à l’estomae et le côlon transverse. »

AT

I] Un

Fra. 19

D’après Roux.

Un schéma de l'opération terminée, que nous empruntons à la monographie de Roux sur la gastro-entérostomie en Ÿ, nous montre d'ailleurs cette suture de la circonférence de l'intestin à la brèche du mésocôlon transverse continuée en arrière par la suture à celui-ci, jusqu’à la racine du mésentère, de toute la tranche de section inférieure de ce mésentère, celle qui répond au bout jéjunal inférieur. Quant à la tranche de section supérieure du mésentère, elle vient se coucher sur la face gauche du feuillet mésentéri-

que du bout jéjunal inférieur à laquelle on la fixe égale-

ment par des sutures de façon que les deux feuillets se chevauchent et se doublent pour ainsi dire. De cette façon AUCUN HIATUS NE SUBSISTE et l’occlusion intestinale est absolument impossible, de méme que dans cette méthode est inconnu le circulus.

Seule la longueur de ce procédé peut en restreindre l'emploi : un petit nombre d'opérateurs, et cela seulement dans des cas favorables au point de vue Ce la résistance du sujet, emploiera le Roux, étant donné le temps qu'il nécessite pour être exécuté correctement. Et à ce propos la même question se pose, que nous avons déjà effleurée pour le procédé de Ricard, question du mode d'anastomose, plus importante cette fois, car il ne s’agit plus d’une anastomose, mais de deux, soit huit surjets au lieu de quatre, sinon douze au lieu de six comme le conseille Roux qui fait trois plans de sutures. Æst-on autorisé à employer au lieu de la suture le bouton de Murphy ou tout autre bouton anastomotique? y a-t-il même avantage à le faire ?

telle est la question que nous allons examiner.