CHAPITRE II

Etiologie

Fréquence. - — L'occlusion intestinale par les lihromyoïnes de Pu ténus est un accident rare. Nous n'en avons trouvé qu'une quarantaine d’exemples dans toute la littérature médicale. On rencontre souvent de la constipation tenace chez les femmes atteintes de fibromes, mais rarement à un degré tel qu’on soit obligé d'intervenir. Cette rareté tient probablement à ce que l'occlusion est un accident tardif et 11e peut se produire, parce que la tumeur est extirpée pour d’autres accidents plus rapides et plus habituels, les métrorragies en particulier, ou parce qu elle rentre en voie de régression sous l'influence de la ménopause ou de la grossesse.

Age. — La plus jeune des malades qui font l'objet de nos observations avait vingt-sept ans, la plus vieille soixante-dix. Le maximum de fréquence s’observe aux environs de la ménopause, comme le prouve le tableau suivant :

27 ans . 1 cas

30 à 40 ans . 7 cas

40 à 30 ans . 13 cas

30 à 60 ans . .* . . . 4 cas

60 ;i 70 ans . 2 cas

(Dans les autres observations, Page n’a pas été noté).

L occlusion par I i I iromyomc peut doue se produire avant pendant et après la ménopause. Or. tout le monde sait que relie période delà vie génitale de la femme amène d'habitude la régression de la tumeur et. fait cesser les accidents. Beaucoup de médecins comptent sur elle. Il est donc important uoti i ie lait, que si, d habitude, le librome disparait avec * il* • pm lots aussi des accidents peuvent se produire, en rapport avec les variations volumétriques de la tumeur provoquées par la congestion existant à ce moment dans les organes génitaux de la femme. Notre statistique coïncide d'ailleurs avec d'autres recherches. Lawson-Tait, en particulier, a démontré que c'est précisément pendant la ménopause que les fibromes déterminent le plus fréquemment des accidents nécossi tan t I intervention chirurgicale.

Par suite, le plus souvent, les accidents d'occlusion éclatent avec des fibromes existant déjà depuis longtemps (20. 15.7 et <> ans dans quatre cas). Cette donnée n'est pas consignée dans toutes les observations, mais de la lecture des antécédents, il ressort clairement qu'on a affaire, dans la grande majorité des cas. a de vieilles fibromateuses « ayant lutté toute leur vie contre la constipation »> et étant arrivées au terme de leur vie génitale.

Siège du fibrome. — Dans les 36 observations rassemblées. 5 r lois il s agissait de fibromes sous-péritonéaux, parmi lesquels 5 étaient inclus et 7 fois il s’agissait de tumeurs interstitielles. Dans un cas on avait affaire (fait extrêmement rare) a un fibrome transplanté, c'est-a dire, a un fibrome dont le pédicule s'était rompu, mais pouvait vivre encore grâce à des adhérences contractées avec le mésentère. l'épqdoon et

I intestin. Notre statistique ne porte que sur un nombre de

cas restreint, et par conséquent ne saurait avoir une bien grande valeur. Notons simplement' ce fait que l'oeclusion est due fréquemment a des liimeurs sous-séreuses. Ce n'est pas I avis d Kpron Thèse Bordeaux 1001 : « Dnanf aux fibromes sous-périlonéiux, écrit cet ; . . ils sont presque toujours

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situés hors du bassin et, sauf le cas où ils atteignent un volume extraordinaire, ne compriment pas suffisamment les viscères avec lesquels ils se trouvent en contact pour occasionner des accidents graves. 91 pourrait se faire cependant qu'ils se forment en face des culs-de-sac péritonéaux et que dans le premier cas ils donnent lieu à des phénomènes d'étranglement interne, en agissant sur les anses d'intestin grêle qui souvent y sont contenues ; dans le second, ils peuvent comprimer le rectum . » Cette opinion est vraie si bon envisage seulement l'occ usion rectale, qui, presque toujours, est produite par des tumeurs développées dans la j aroi postérieure de l’utérus. Mais si l'on envisage l'occlusion de tous les segments de l'intestin, on voit que les fibromes sous-péritonéaux comme les interstitiels et les sous-muqueux, et même plus souvent qu'eux, peuvent être une cause d’accidents. En réalité, nous verrons au chapitre suivant que ce qu'il est important à connaître, ce n'est pas tant le siège de la tumeur que les accidents de localisation qui surviennent dans son évolution normale vers la cavité abdominale, ils peuvent, en effet, être comparés, tous, interstitiels, sous-séreux et sous-muqueux (parmi ces derniers, il faut faire exception pour les tumeurs cà évolution vaginale) à la tumeur constituée par l'utérus gravide qui, dans son développement progressif normal, monte dans la cavité abdominale au-dessus du détroit supérieur. Si cette ascension est arrêtée pour une cause ou pour une autre, des accidents de compression éclateront. A ce point de vue, ou doit noter les tumeurs fibreuses qui, du fait de leur siège même, ne peuvent s'élever dans la cavité abdominale: ce sont les fibromes inclus et pelviens. Ils sont placés dans les conditions dont nous venons de parler et peuvent être, par leur situation seule, une cause d'occlusion intestinale.

Volume et poils. — S. es fibromyomes utérins, de quelque volume qu'ils soient, peuvent, par des mécanismes divers, produire l'oblitération du canal intestinal . Toutefois, Faucon

(‘I Le Noue» ne I oui déjà tait remarquer, la gravité des accidents n est nullement en rapport avec le volume de la tumeur. Ce tait s’explique par cette notion que les fibromes arrêtés dans le bassin ne peuvent jamais acquérir de grandes dimensions, De là il suit que de tout petits fibromes peuvent amener des accidents mortels, tandis que les gros fibromes intra-abdominaux sont généralement inoffensits. Ce qu’il importe d'ailleurs de considérer, ce n est pas tant le volume du fibrome, que les variations volumétriques qu'il est appelé a subir. Le poids est intéressant à connaître et varie de 460 grammes a près de , 3 kilogrammes dans nos observations. Il n’est pas en rapport avec le volume. Les petits fibromes ayant subi la dégénérescence calcaire, sont parfois très pesants. Ils peuvent entraîner dans leurs mouvements l'utérus qui se tord sur lui-même (cas de (iouilloud) et léser gravement les parois de l'intestin qu'ils compriment.

Forme. — La forme des fibromyomes qui ont produit de l’occlusion est toujours à peu près sphérique. Parfois on a affaire a une masse irrégulière constituée par l’utérus bourré de fibromes. Nous devons accorder une mention spéciale aux fibromes pédiculés; nous verrons que la torsion pédiculaire est souvent une cause de compression de l’intestin.

Sombre. — Presque jamais la tumeur n est solitaire. Tantôt

l’utérus est hypertrophié et contient un grand nombre de

novaux fibreux. Tantôt il coexiste deux ou trois fibromes. «/

Tantôt enfin, on trouve avec la tumeur utérine, une tumeur d’un organe voisin, un kvsle de I ovaire, ordinairement . Zaüdès (thèse de bordeaux. 1898-1891); a étudié cette coexistence^ des deux tumeurs, et a montré qu'elles peuvent provoquer de la constipation opiniâtre par compression de l’ampoule rectale. Cette complication se rencoqtre. d après I auteur, tout a tait au début tant que le \olume des tumeurs u est pas assez grand, pour qu elles s elèxenl dans I abdomen et laissent libre [\ troit parage du petit bassin. Cela se passe ainsi, en elfcl,

ordinairement. Mais il est évident que le fibromyome est gêné dans son développement vers l’abdomen par le kyste de l’ovaire, et nous verrons que la coexistence de plusieurs tumeurs est une condition favorable pour la production de l'occlusion intestinale par compression.

Structure. — La structure des fibromyomes ira ordinairement aucune influence sur les accidents d’occlusion. Toutefois il est à remarquer que. dans certaines tumeurs pédicuiées ou non, le tissu vasculaire prédomine et que, par suite, si le phénomène de torsion se produit, elles peuvent augmenter brusquement de volume ou bien participer simplement à la congestion périodique (règles) ou accidentelle qui existe ou peut exister dans les organes génitaux. Dans nos observations plusieurs fois les accidents d’occlusion ont éclaté avec cette variété de fibrome tellement vascularisée qu’à la coupe elle offrait l’aspect d'une éponge (fibrome télangicctasiquc de Virchow). Dans les autres cas. on avait affaire à des fibromes dont la structure n'offrait rien de particulier.

Intestin. — Si. après avoir regardé l’agent de compression, on s’occupe de l’organe lésé, on voit ([ne les différentes portions de l'intestin sont comprimées avec une fréquence inégale :

Rectum . 17 fois.

Côlon ilio-pel vien . Il —

Intestin grêle . 8 — environ.

Dans certains cas, en effet, nous avons pensé qu'il s’agissait de l’intestin grêle, bien que ce détail ne soit pas mentionné, en raison de Dévolution suraiguë des accidents.

a) Occlusion rectale. — Compression du rectum sur le sacrum.

b) Occlusion du côlon ilio-pelvien . — Compression du côlon pel¬

vien soit au niveau de la concavité sacrée, soit au

niveau du détroit supérieur, soit au niveau de la fosse

c ) Occlusion de I in festin çjrele. — Compression d une anse uvle an niveau du détroit supérieur ou étranglement pai* brides, adhérences, où coudures (le fibromyome étant ici une cause moins immédiate de l'accident).

Les données tourmes par nos observations sont conformes à celles de l'anatomie normale. Le rectum, appliqué sur le sacrum et retenu dans cette position par un méso très court, en rapport de plus en plus intime avec l'utérus a mesure qu'il arrive plus près de sa terminaison, est le plus fréquemment comprimé.

Le côlon ilio-pelvien est beaucoup plus mobile puisque, dans certains cas, on a pu le trouver dans la fosse iliaque droite. Test ut)

Mais il passe dans un oriliec à pourtour osseux, le détroit supérieur, dans lequel le fibromyome est obligé, lui aussi, de s'engager pour monter dans la cavité abdominale. Aussi il peut être comprimé, soit a ce niveau, soit dans la concavité sacrée, soit dans la fosse iliaque gauche où la tumeur l'immobilise. Ouant aux anses de l'intestin grêle, elles descen-

dent bien soit dans le cul-de-sac utéro-rectal. soit, dans le culde-sac utéro-vésical. mais ordinairement elles sont refoulées par la tumeur dans la cavité abdominale et ce n est qu accidentellement qu'elles seront comprimées au niveau du détroit supérieur. Il est intéressant de noter que le cæcum avec 1 appendice) bien que symétrique au côlon iliaque, n'est presque jamais comprimé. Pourtant, il est en rapport aussi immédiat (pie le côlon avec l'utérus et les fibromyomes, et ne présente pas plus de mobilité.

En fait (observation de Guermonprcz. une observation de Pilliet), parfois la tumeur fibreuse est en contact avec le cæcum ou l'appendice. Mais il n y a presque jamais d occlusion à ce niveau, nous en verrons la raison au chapitre de la pathogénie.

Causes occasionnelles. — Les règles semblent favoriser la compression de l'iidcslin. en augmentant le volume du fibrome. Dans une de nos observations (observation de Lévêque), la malade avait- des crises de constipation coïncidant avec l'apparition de règles douloureuses. Les chocs et les traumatismes peuvent également jouer un certain rôle. Témoin, la même malade de Lévêque dans les antécédents de laquelle on a noté une occlusion totale, ayant duré plus de huit jours et étant survenue immédiatement après une chute.

Nous verrons même, au chapitre de la Pathogénie, qu'une chute ou un mouvement violent quelconque n'est pas nécessaire pour expliquer certains accidents de compression. Parfois les mouvements ordinaires de la vie (comme par exemple se coucher sur le côté, puis sur le dos) suffisent pour amener la torsion d'une tumeur pédiculée et provoquer par là des accidents d'occlusion. Les corps étrangers ingérés accidentellement peuvent aussi jouer un certain rôle. C'est ainsi que, dans une observation de Tavel, des noyaux de cerise ingérés la veille et arrêtés en amont d'une partie de LS iliaque comprimée par un volumineux myome. auraient été la cause occasionnelle de l'occlusion. Nous ne rapportons point ici cette observation parce que, à la laparotomie, on constata également l'existence d'une sténose cancéreuse au niveau de la zone de compression. Il est à remarquer cependant qu'au début le néoplasme n’était nullement en cause puisque, après hystérectomie, la circulation intestinale fut rétablie pendant un temps assez long.

Grossesse. — La grossesse peut favoriser, au début, la production de l'occlusion intestinale par fibromyomes, mais nous n'en avons que peu d'observations et Pujol (Thèse Montpellier, 1896) n'a rencontré que fort peu de cas de constipation chez les femmes porteuses de ces tumeurs et en état de grossesse (statistique portant sur 728 cas de grossesses myomateuses). Dans nos observations, la complication a éclaté en

moyenne vers le 'V ou 4‘‘ mois. La fin de la grossesse exerce,

au .contraire, une influence heureuse sur la tumeur M en amène la régression évidente travail de Corn il : communication à l'Académie de médecine, i tevrier lSh’M. — Observations <1 Epron et de llorrocks).