MECANISME DE E OCCLUSION PAR COMPRESSION

L’utérus et les fibromyomes sont si { nés dans la grande cavité abdomino-pelvienne, divisée en deux portions : la cavité abdominale et la cavité pelvienne, communiquant entre elles par un orifice qui n’est, autre que le détroit supérieur.

C'est là également que se trouve l'intestin. Éludions donc dans quelles régions nous trouvons, soit normalement, soit pathologiquement, les conditions énumérées plus haut, nécessaires pour que l'occlusion par compression puisse se produire.

Les plans résistants. — Les plans résistants n'existent dans la cavité abdominale qu'en arrière, où la paroi est musculo-osscuse au niveau de la colonne vertébrale, et dans la partie inférieure postéro-externe des parois latérales constituée, de chaque côté, par la fosse iliaque (grand bassin). Partout ailleurs. les parois ne sont pas résistantes. Il suit de là, qu'elles se laissent distendre avec la plus grande facilité quand une tumeur ou un organe (l’utérus gravide) se développent dans cette cavité. On connaît la tolérance parfois extrême de l'organisme de la femme à cet égard, et le volume souvent considérable que peuvent acquérir les tumeurs intra-abdominales sans provoquer Je moindre accident. Aussi le fibromyome pourra-t-il évoluer librement sans comprimer l'intestin. Toutefois, au niveau des deux fosses iliaques, existent les deux premières conditions de production, à savoir un plan résistant contre lequel se trouvent, à droite, le cæcum et l'appendice; à gauche, le côlon descendant. L'occlusion est donc possible au niveau de ces deux points. En réalité, nous verrons qu'elle ne peut presque jamais se produire au niveau du cæcum. du moins si bon a affaire à un fibrome à évolution abdominale.

Dans la cavité pelvienne, par contre, les parois latérales

sont partout résistantes, constituées par les parois osseuses du petit bassin lui-même. Dans la partie postérieure se trouve même la concavité sacrée, dans laqm Ile les libromyomes, ordinairement sphéri(jues peuvent venir se loger, (les derniers, arrêtés en bas par la puissante musculature du périnée, tendent à s’élever dans la cavité abdominale, à mesure qu'ils augmentent de volume : c'est la leur évolution ordinaire. Mais que pour une raison ou pour une autre ils ne puissent monter au-dessus du détroit supérieur, ils seront obligés de rester dans la cavité étroite du petit bassin et. à un moment donné, y comprimeront les organes qui y sont contenus. Cette notion est bien connue et l’on sait combien dangereuses sont les tumeurs qui obstruent la cavité pelvienne.

Pour s’élever dans la cavité abdominale, la tumeur est obligée de passer à travers l'orifice à pourtour osseux qui n’est autre que le détroit supérieur. A ce niveau, la compression de l'intestin est possible, tantôt par un fibromyome qui, attardé dans lé petit bassin et devenu trop volumineux, vient presser de bas en haut sur ses bords; tantôt par un fibromyome qui, arrivé à cette hauteur et soumis a une augmentation brusque de volume, s'y trouve enserré et comprime un segment intestinal, soit sur le bord aigu de l'angle sacro-vertébral, soit sur la ligne innommée : tantôt enfin, un fibromyome abdominal présentant un volume as>ez considérable* presse, par son propre poids, de haut en bas, sur le pourtour du détroit ou plus généralement sur la fosse iliaque gauche.

De ces considérations il suit que l'occlusion intestinale par compression ne pourra se produire que dans les quotie légions

suivantes :

d) Vu niveau du sacrum (occlusion rectale1 ,

b) Au niveau delà concavité sacrée occlusion pelvienne):

c) Au niveau de l'angle sacro-vertébral et de la ligne innommée (occlusion du détroit supérieur),

(l Au niveau de la fosse iliaque gauche (occlusion iliaque'.

Il est à remarquer qu'il s’agit toujours de compression large, sauf au niveau du détroit supérieur, où la compression est aiguë et les lésions pariétales de l’intestin beaucoup plus rapides et plus profondes (cas de.!, fiœekel). Dans ce dernier cas on a affaire à un véritable étranglement.

On comprend dès lors pourquoi les fibromyomes cessent d’être dangereux quand ils sont arrivés dans la cavité abdominale. A ce niveau les plans résistants n' existant pour ainsi dire pas, la compression de l’intestin est généralement impossible. Si, au contraire, à un moment de leur évolution ils sont arrêtés, soit au niveau du petit bassin, soit au niveau du détroit supérieur, ils pourront être une cause d’occlusion. On a là affaire, suivant le mot de Sechevron Archives médicales de

ij '

Toulouse, 1900) à un accident de localisation. La malade, dit le même auteur, est alors dans la même situation qu’une liernieusc. Le danger de l’étranglement est là permanent.

Immobilité ou immobilisation de V intestin. — Pourque l’intestin ne puisse échapper à la compression, il faut nécessairement qu'il soit immobilisé sur ce plan. Au niveau de lafosse iliaque droite, le cæcum est relativement assez tixe et par conséquent peut être comprimé. Mais, nous l’avons déjà dit. le fait est extrêmement rare. Souvent, il est vrai, les fibromyomes viennent s’appliquer sur lui (Observation de Guermonprcz. un cas de Pilliet), mais l’occlusion 11e survient pas à ce niveau. Nous en verrons plus loin la raison. Au niveau de lafosse iliaque gauche, le côlon est assez mobile. 11 présente d’ailleurs une situation variable (Tcstut), ce qui explique pourquoi l’occlusion if existe pas toujours avec des fibromyomes siégeant à ce niveau. Mais il peut être immobilisé par des adhérences avec la tumeur ou les parois et alors la compression pourra se produire.

Au niveau du détroit supérieur, nous trouvons les anses grêles qui descendent dans le cul-de-sac recto-utérin et le côlon ilio-pelvien. Les premières, mobiles, sont presque toujours refoulées dans la cavité abdominale par la tumeur qui

tond à monter. I»nrlbis, oopon.lanl, l'mie , l’entre elles peut è" o adhérente, suit au cul-de-sac. suit à la tumeur, soit aux organes pelviens. Dès lors, elle est maintenue eu contact avec le détroit supérieur, au niveau de l'angle sacro-vertébral, et lu tumeur pourra la comprimer eu ce point.

f, S iliaque, élit», ne peut à ce même niveau échapper à une compression possible, parce qu'elle franchit le détroit osseux (pie la tumeur est obligée de traverser pour pénétrer dans la cavité abdominale. Enfin le rectum est appliqué sur le sacrum, sur lequel il est retenu par un très court méso : il est. en outre.

( n 1 appoi l intime avec I utérus, dont il se rapproche de plus en plus a mesure qu’il descend. Ce sont là des conditions éminemment favorables à la compression de ce segment terminal de I intesl m. Près de la moitié des observations (pie nous avons recueillies se rapportent a des cas d occlusion rectale.

Immobilité et immobilisai im de la tumeur. — \ous avons déjà vu précédemment que les fibromyomes de l'utérus s’élèvent habituellement dans la cavité abdominale a mesure qu’ils se développent. Arrivés dans cet espace, ils pourront s’y accroître librement, sans comprimer les organes voisins. C'est là leur évolution normale, quand ils sont libres et qu’ils ne rencontrent aucun obstacle sur leur trajet. Mais, dans certains eus. cette marche ascendante est impossible» et ils sont arrêtés dans le petit bassin, ou des accidents d occlusion intestinale vont alors pouvoir se produire. A ce sujet on peut diviser les tumeurs fibreuses en deux catégories : tout d'abord celles qui se développent dans les ligaments larges fibromyomes inlraligamentaires); ensuite, celles qui ont leur point de départ sur la portion sus-vaginale du col.

Elles sont gênées dans leur développement vers la cavité abdominale et sont obligées de soulever le péritoine qui les recouvre. Les premières, à mesure qu'elles augmentent de volume, dédoublent les deux feuillets du ligament large, cheminent latéralement, soulèvent le péritoine pelvien rl parfois celui de la fosse iliaque, abordent le tube intestinal par der-

rière en cheminant dans son méso même et atteignent le plus ordinairement le rectum et l'S iliaque. Mais dans certains cas elles peuvent également comprimer à droite le cæcum et l’appendice, à gauche le côlon iliaque. Les secondes montent dans les mêmes conditions au-dessus du détroit supérieur et sont eu rapport immédiat avec le rectum et le côlon ilio-pelvien (observation de Kœberlé). On sait combien les phénomènes de compression peuvent être rapides et graves avec ces deux variétés de tumeurs.

Les autres fibromyomes (interstitiels, sous-péritonéaux) de même que l’utérus fibromateux (grossesse fibreuse) tendent à s'élever dans la cavité abdominale. Mais parfois, ils sont arrêtés dans leur marche et immobilisés, et cela de plusieurs façons.

Dans un premier mécanisme, le fibromyome contracte des adhérences avec le péritoine pelvien et les organes voisins. On sait, en effet, que dans certains cas la tumeur provoque l'inflammation de la séreuse péritonéale (pii l’environne, d'où adhérence de la tumeur et obstacle apporté à son ascension au dessus du détroit supérieur. Dans le cas de Lévêque, le fibromyome était même adhérent au pubis en avant, et au promontoire en arrière. Ainsi immobilisée, la tumeur se développe nécessairement dans l'étroite cavité pelvienne. À un moment donné, cette dernière sera complètement remplie et le fibromyome y sera complètement tixé : c'est là ce qu'on appelle l’enclavement.

Des adhérences ne sont même pas nécessaires pour arriver à ce résultat, il suffit parfois qu'il y ait plusieurs tumeurs fibreuses de l'utérus seules ou avec une tumeur kystique de l’ovaire (observation de îïoldouse et de Bœckel) pour que le groupe s’enclave, alors que chacune d’elle, prise en particulier, aurait fort bien pu évoluer vers la cavité abdominale. Mais comme elles se développent toutes en même temps et qu’elles tendent a franchir le détroit supérieur au même moment. à la moindre augmentation de volume d'une d’entre elles, la masse totale est arrêtée. Zalidès, qui a étudié la eoexis-

tcncc des fibromyomes et des kystes de l'ovaire, a montré que des phénomènes d'obstruction intestinale pouvaient se produire. La multiplicité dos tumeurs favorise donc l'enclavement.

Quand le fibromyome se développe dans la paroi postérieure de l'utérus et que ce dernier est rétrofléchi ou a basculé complètement dans le Douglas, sans adhérences ou non. il apporte toujours une gène plus ou moins grande de la circulation intestinale. Parfois, l'utérus basculé en arrière agit comme un véritable ressort appliqué sur le rectum cas de Chavannaz). Il s'ensuit une distension du côlon descendant et des anses grêles situés en amont de l'obstacle. Les anses distendues pressent, de haut en bas, sur l'utérus renversé en arrière et contribuent à augmenter encore la compression (jui s'exerce sur le rectum. C'est la une sorte d’enclavement relatif qui doit, si' produire chez les fibromateuses présentant une constipation opiniâtre, cédant a des purgatifs répétés.

C'est par le même mécanisme que les fibromyomes intraabdominaux peuvent être immobilisés. Il y a des cas. en effet, où toute autre explication est impossible : par exemple, Iecas de l'observation n° 28. On a affaire a une tumeur arrivant a l'ombilic, jusque-là mobile et ne semblant pas pouvoir produire' de la compression. Pourtant, a un moment donné, elle arrive a comprimer le colon au niveau delà fosse iliaque, sans qu'elle soit adhérente. Les choses doivent se passer de la façon suivante : a un certain moment, la tumeur comprime, uniquement par son poids, une portion du côlon ilio-pelvien . Los anses intestinales et le colon se distendent au-dessus (‘I occupent toute la partie droite de I abdomen. 1^ I les pressent latéralement sur la tumeur et tendent a l'appliquer sur la fosse iliaque gauche où elle comprime le côlon plus énergiquement qu’auparavant. Ce mécanisme parait s'être produit également dans le cas de Gallois. Il ne peut se produire au niveau de la fosse iliaque droite, parce que la compression du curum amène un météorisme beaucoup moins accuse, h* colon tout entier ne participant nullement a la distension. C est probablement

pourquoi nous n'avons pas trouvé un seul exemple de compression à ce niveau par un fibromyome intra-abdominal. Il est vrai de dire que cette portion de l’intestin peut être comprimée par les fibromes intra-ligamentaires droits.

Le dernier mécanisme d'immobilisation se fait par augmentation brusque du volume de la t umeur. Celle-ci commence à se développer normalement et à s’élever dans l'abdomen. Mais, à un moment donné, elle subit une augmentation volumétrique soit par congestion simple, soit par congestion consécutive à un accident de torsion, quand elle est pédiculée. Elle s'enclave alors, soit dans le petit bassin, soit au niveau du détroit supérieur.

Les différents mécanismes que nous venons d'énumérer peuvent coexister les uns avec les autres. H est bien rare même qu'un seul mécanisme soit en jeu, comme on peut le voir dans les observations rassemblées.

L'immobilité ou l'immobilisation de la tumeur a un double résultat : Tout d'abord, elle arrête son développement vers la cavité abdominale où les risques de compression sont minimes. Elle la retient ensuite au niveau des plans résistants osseux, dont l'existence est une des premières conditions nécessaires pour que la compression puisse se produire.

Voyons de quelle manière le fibromyome va provoquer l'occlusion.

Le fibromyome agent passif de cota pression. — Le fibromyome est agent passif de compression quand, préalablement fixé et en contact avec un segment intestinal, il comprime ce dernier par son propre poids. La tumeur, située dans la cavité abdomino-pelvienne est naturellement soumise aux lois de la pesanteur et peut agir, de haut en bas, sur les portions de l'intestin reposant sur un plan résistant, situé au-dessous d'elle. Les régions où cette compression est possible, sont naturellement variables avec la position de la malade, quand la tumeur est parfaitement mobile. Dans la station verticale, la tumeur repose de (oui son poids, soit sur les fosses ilia-

ques. soit sur le cul-de-sal utéro-rcctal. Dans le décubilus dorsal, la tumeur rej)ose surtout sur l'angle sacro-vertébral tuiniui «i évolution abdominale' soit sui* le sacrum tumeur pelvienne . Dans le décubilus latéral, elle repose dans l'une ou l’autre losse iliaque. La compression de l'intestin dans ce mécanisme est nécessairement instable', puisepi'elle peut disparaître par le changement de position du sujet.

Il est a remarquer, toutefois. que la tumeur peut être immobilisée, soit par les anses intestinales distendues, soit par eles adhérences, soit par I un quedeonque des mécanismes ele lixation précédemment décrits. (Observation de Calloïs et de Le Nouênne. La compression est alors suffisamment constante pour produire des accidents d'occlusion. La région la plus favorable à cette variété de compression est la portion anale du rectum. On sait que ce segment du tube intestinal est sensiblement horizontal et on rapport immédiat avec le culde-sac rétro-utérin. Il suit de là qui* les tumeurs interstitielles de la paroi postérieure de l’utérus, ou les tumeurs sous péritoneales, ayant basculé dans le Douglas, peuvent comprimer, simplement par leur poids le segment rectal sous-jacent. (Observation de Duchaussoy.) Il est a remarquer que cette compression, au lieu d’être instable, est ici constante et s'exerce quelle que soit la position de la malade décubilus dorsal ou station debout). Aussi est-ce à ce niveau seulement que la compression intestinale, simplement parle poids de la tumeur non fixée, est possible. Parce mécanisme, les accidents sont naturellement en rapport avec le poids de la tumeur. Kl. a ce sujet, on doit remarquer que les fibromes, v'ii voie de régression et ayant subi la dégénérescence calcaire, sont particulièrement nocils. Sous un faible volume, ils peuvent ofïrir un poids souvent considérable .

Le fibromyome aijent actif de cumpnssitm . — Le fibromyome devient agent actif de compression quand, préalablement en contai*! avec une portion de I inlolm. suivant un des meca nisnios décrits plus liant, il c>! soumi> a une augmentation

AI A / K l .

volumétrique quelconque. Comment se produit cette augmentation ?

Tout d'abord, par le développement naturel des fibromyomes. Certains se développent d’une manière insensible. Certains autres, tel le myome malin ou les tumeurs fibro-kvsti-

il il

qucs augmentent rapidement de volume. 11 semblerait, à priori, que cette dernière variété de tumeur fibreuse produise, plus que toute autre, des accidents d’occlusion. Or. il n’en est rien, ou du moins nous n’en avons aucun exemple. Ce (ait, s’explique peut-être parce que ces tumeurs sont extir¬

pées aes qu eues sont reconnues, l’accroissement rapide étant une indication opératoire. Peut-être aussi, ces tumeurs

se développent-elles si rapidement qu'elles atteignent la cavité abdominale avant que des adhérences ou toute autre cause aient eu le temps de les immobiliser soit dans la cavité pelvienne, soit au niveau du détroit supérieur.

Les règles provoquent l'augmentation périodique des fibromyomes. Pellanda (Thèse Lyon 1904) nie que cette augmentation soit suffisante pour amener de la compression intestinale. Nous ne sommes pas de cet avis. Chez une des malades dont nous rapportons l'observation, il y avait des crises d'occlusion, coïncidant avec les écoulements sanguins menstruels.

Dans un autre cas, le médecin appelé dès le début des accidents d'occlusion, après le toucher vaginal, ramena son doigt souillé de sang d'origine menstruelle. Enfin, dans Inobservation de la malade de M. Boursier, le docteur Texier, médecin ordinaire de la malade, appelé au début de la maladie, a parfaitement remarqué que l'écoulement menstruel venait d'avoir lieu.

Aussi croyons-nous que la tumeur « parasite » de l’utérus, participant à sa congestion périodique, d’autant plus (pie, dans certains cas. son tissu vasculaire est très développé (fibromes caverneux de Virchow), peut augmenter suffisamment de volume pour amener des accidents. Nous pensons également que c’est par cette augmentation de volume d’ordre

vasculaire, qu'on doit, expliquer la fréquence des aeeklenls d occlusion aux environs de la ménopause. On sail qu'à celle période de la vie génitale de la femme, les organes génitaux sont fréquemment congestionnés. On sait aussi que la ménopause chirurgicale (castration double) provoque, au début, l'augmentation de volume des fibromyomes, avant d’en amener ultérieurement la régression. (Observation de Tcrrillon.)

La torsion pédiculaire est une cause d’augmentation volumétrique brusque des fibromyomes. Planque a très bien étudié cette torsion, qui se produit, d’après lui, par choc ou traumatisme, par mouvement brusque (chute, etc.) de la malade ou bien même simplement par suite de la réplétion et de la déplétion alternatives de la vessie. Cette donnée explique pourquoi, dans certains cas. l'occlusion par fibromyome éclate après une chute. (Observation de Levéque.) Ouand la torsion est, incomplète, la tumeur se congestionne, elle devient œdémateuse, la circulation de retour étant supprimée. Ouand elle est complète, elle provoque l'apoplexie de la tumeur, de la péritonite dans son voisinage et ultérieurement de la gangrène. On comprend facilement (pie l'augmentation de volume qui en résulte, soit une cause de compression de l'intcslin. Notons également que cette torsion du pédicule peut avoir non seulement pour résultat de provoquer rocvlusion de l'intestin quand la tumeur est préalablement en contact avec lui, mais même d’immobiliser, d’enclaver une tumeur antérieurement mobile, les accidents de compression survenant du mémo coup. Dans le cas de Menuet, la torsion tut lento et, la tumeur étant adhérente au pubis et au promontoire, l'occlusion lut progressive. C'est la un fait extrêmement rare. Ordinairement, l’accident est soudain.

Pour nous résumer, nous dirons que l'occlusion par compression ne peut se produire qu'au niveau d un plan résistant, sur une portion d'intestin normalement immobile ou pathologiquement immobilisée adhérences. etc.). 0 c ci blions n existent (pie dans le grand et le polit bassin. Dr. 1rs iibr » mvomes évoluent ordiinirem »nt vers la rmté ablominde.

C’est donc dans les anomalies de cette évolution qu’on doit rechercher la cause première des accidents d'occlusion.