MÉCANISME DE E OCCLUSION PAR BRIDES, ADHERENCES, ETC

L’occlusion parce mécanisme est bien connue, et nous ne voulons insister (pie sur quelques particularités intéressantes. On sait (pie les fibromyomes provoquent, dans certains cas, l'inflammation de la séreuse péritonéale voisine. C’est une véritable péritonite qui peut, infectieuse ou non. provoquer la formation d’adhérences. Aussi, trouve-t-on fréquemment, à la laparotomie ou a la nécropsie, des anses intestinales accolées à la tumeur ; il s’ensuit que l’intestin va être obligé de suivre la tumeur dans tous ses déplacements. En particulier (cas de

Harris), quand le fibromyome, primitivement intra-abdominal,

entre en voie de régression après la ménopause, il diminue de volume, et tombe dans la cavité pelvienne; l’anse entraînée pourra se couder au niveau de la portion adhérente, d’où occlusion. Des brides peuvent exister entre les parois, la tumeur et les organes voisins, brides sous lesquelles des anses peuvent venir se loger et être étranglées. Dans le cas de Péan. il s’agit même d’un véritable pincement. Une tumeur fibreuse est réunie à un kyste ovarique par une bride. À un moment donné une des tumeurs a augmenté de volume ou s’est déplacée, puisque, à l’autopsie, on a constaté que l’anse était comprimée entre la bride et la tumeur.

Nous n’insistons pas davantage sur ce mécanisme, par lequel sont possibles toutes les variétés d’occlusion réunies sous le nom d’étranglement interne (striction, coudure, volvu lus, etc.). Nous devons signaler cependant un mécanisme extrêmement rare provoquant une occlusion mortelle : l’occlusion par fibromyome transplanté (cas de Fercy Pat on) . 11 arrive, en effet, que des fumeurs fibreuses de l’utérus ayant eu leur pédicule tordu, se séparent totalement de l’organe qui

les portail, cl. au lieu do se gaugréuor. vivonl au moveu d adhérenccs <| uVI les avaient antérieurement contractées. Si ces adhérences existent entre l'intestin el la tumeur, l'occlusion pourra se produire. Le4 pronostic est fatal, cai* ordinairement l ablation est rendue impossible parce que la tumeur est adhérente sur un trop grand nombre de points.

PHYSIOLOGIE PATlIOLOfîIOl'K

Les accidents qui se produisent après rocclusion par nnromyome sont absolument identiques a ceux qui suivent n'importe quelle variété d'occlusion. Quand l'arrêt de la circulation intestinale se produit, il y a intoxication de l'organisme par le poison fécal : la coprémie suit la coprostase.

C'est Barnes. vers 187b. qui. le premier, a attiré l'attention sur ce fait. Posner et Lewin l'ont démontré dans une communication faite à la Société de Médecine berlinoise (janvier 189b . Ils ont pratiqué la ligature du rectum chez un certain nombre de lapins et ont constaté au bout de 18 à 2\ heures l’infection de tout l'organisme par les bactéries intestinales. La même année, Treize Semaine médicale) a trouvé dos microbes dans le liquide contenu dans le sac des hernies. Il a constaté que l’étranglement d une portion de i intestin a pour conséquence la pénétration des bactéries dans les vaisseaux sanguins < * t lymphatiques et (pie celle pénétration existe non seulement au niveau de la portion étranglée, mais aussi dans tout h* reste de l’intestin et surtout dans la portion sus-jacente a I étranglement. On peut, dans une certaine mesure, apprécier cette intoxication générale de I organisme par la mesuic de l indican urinaire. Chez la malade qui lait l'objet (h4 notre observation inédite, cette indieanurio était égalé a truis loi» lu normale,

OCCLUSION PAH F1BRO-M YOME DE L UTERUS GRAVIDE

Cet accident est très rare, nous Payons déjà dit au chapitre de l'étiologie. Quand il se produit, c'est suivant un des mécanismes précédemment décrits. Dans un cas (Horrocks). la tumeur était située dans le Douglas et agissait uniquement par son poids, puisqu'on put la faire remonter au-dessus du détroit supérieur. Dans deux cas, la tumeur comprimait le rectum et était enclavée dans le petit bassin. Chez la malade de Doléris. V S iliaque était étranglée au niveau du détroit supérieur (ligne innommée). Dans tous les autres cas, il s'agissait de constipation opiniâtre et par conséquent d'occlusion rectale. Ces accidents s'expliquent, parce que la grossesse, à son début, est une cause d'augmentation de volume du fibromyome, pendant que l'utérus s'hypertrophie physiologiquement. C'est ce que Cornil a démontré dans une communication faite à l'Académie de médecine (7 février 1893) : « Le plus grand nombre de faisceaux musculaires de la tumeur subit pendant la grossesse, écrit cet auteur, la même congestion active que le reste de la paroi utérine dont elle fait partie. » Ce fait explique pourquoi, dans les cas que nous rapportons, les accidents ont éclaté en moyenne du 3e ou 4e mois.

M. le Prof. Boursier a étudié également l'influence de la grossesse sur les fîbro-myomes. (Des interventions chirurgicales dans les cas de dystocie par fibromes. Congrès gynécologique de Nantes, 7 sept. 1901. ) On note, à l'examen de la tumeur, l'hyperplasie du tissu conjonctif, l'augmentation de volume de la fibre cellule, de la congestion, de l’œdème. « L'augmentation de volume des fibromes gravidiques est presque constante. Elle traduit la congestion, l’hyperplasie, l'œdème dont la tumeur est le siège. On peut la rapprocher avec Guyon de l’accroissement des fibromes pendant la période menstruelle. Elle a les mêmes causes et aussi le même caractère transitoire. »

Puisque celte augmentation du fîbro-myomc est constante, on peut se demandez* pourquoi les accidents d’occlusion sont si rares. Celle rareté tient à ce fait que la grossesse est une cause de désenclavement des tumeurs fibreuses.

En effet. I utérus gravide, en s'hypcrlrophiant, fait monter avec lui les fibro-myomes au-dessus du détroit supérieur ; il les entraîne dans la cavité abdominale où, nous Pavons déjà vu, les risques d'occlusion sont très faillies : si Ton aime mieux, la grossesse force la tumeur à évoluer vers la cavité abdominale. Même quand la tumeur est enclavée dans la cavité pelvienne, elle peut être dégagée par un mouvement de bascule de l’utérus en avant, mouvement qui se produirait assez souvent, d’après M. Plot. Voilà pourquoi on observe rarement de l’occlusion intestinale par fibro-myome au cours de la grossesse.

Si l’élément conjonctif de la tumeur augmente de volume pendant la gestation, en revanche, on note « la dégénération et la fragmentation granulaire de l’élément musculaire ». Ces données de l'histologie pathologique, montrent comment la régression de la tumeur s opère après I accouchement, alors que 1‘liypcrlrophio de l'élément conjonctif a disparu et que l'élément musculaire dégénéré a notablement diminué de volume. Aussi est-ce avec raison qu on lais>c les tibiomo e\oluer avec la grossesse, a moins toutefois qu ils ne piosoqm ut des accidents graves.

D’après les recherches de Bouchet, la coprostase, modifiant la composition du sang qui est plus chargé que normalenicnl en Co2, serait une cause d'avorlcment. On commit, en effet, l’action excitante de l'acide carbonique sur la libre ulemie. D'autre part, d'après le même auteur, certaines toxines intestinales résorbées auraient une action convulsisantc sur le muscle utérin. Nous ne pouvons apporter de preuves nouvelles a ces données. Dans un cas d'Epron, la grossesse s'est terminée

à terme malgré la constipation absolue. Dans les cas de l ur-

ncr et do Doléris. il est à remarquer que l'avortement s est bien produit, mais avant le début des accidents d'occlusion

intestinale. Dans les autres cas, on est intervenu et le fait n'a pu se produire.

Mais, d’après les données précédentes, l’occlusion amenant l’arrêt absolu de la circulation intestinale, doit provoquer presque toujours l’avortement. Peut-être dans les observations de Turner et de Doléris, la coprostase commençait-elle à exister quand cet accident se produisit.

CIIAIMTKR IV

Caractères cliniques différentiels