ANOMALIES FONCTIONNELLES

manque totalement chez les premiers, tandis qu'elle peut être procurée quelque temps chez les seconds. Occupons-noiis de la première catégorie :

TREMIÈRE CATÉGORIE.

Le sujet n'y voit jamais que très-confusément de près.

— Presbytie ou presbyopie. — Table empirique, en dioptries , des verres correspondant aux différents âges.

— Les verres convexes appropriés au déficit de l'accommodation peuvent-ils nuire au presbyte ? — Cas dans lesquels le verre convexe peut être trop fort. — Causes du préjugé régnant à l'endroit des lunelles. — Presbytie prématurée. — Paralysie de l'accommodation.

§ 35. Le sujet n'y voit jamais que très-confusément de près. — L'accommodation lui fait absolument défaut pour les distances du travail ordinaire : cette force est donc perdue chez lui, soit par le fait des années, soit par le fait de la maladie; dans le premier cas, il y a presbytie simple ou presbytie prématurée ; dans le second cas, on est en présence d'une paralysie plus ou moins complète de l'accommodation.

§ 36. Presbyopie ou presbytie. (Voyez les §§ 28-30.) — Le presbyte se présente généralement «ous l'aspect suivant : un homme a constamment joui d'une excellente vue à dislance; sous ce rapport, ses facultés n'ont encore que peu souffert. Mais il touche à quarante-cinq ou cinquante ans, et commence à éprouver une certaine diCliculté à

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lire de petits caractères, à voir les détails d'une gravure, d'une miniature, le soir particulièrement. Ouvrant un livre imprimé un peu lin, un premier mouvement instinctif le porte à le rapprocher de ses yeux; mais ce mouvement est immédiatement suivi du mouvement contraire ; il rejette la tète en arrière, éloigne le livre, puis le porte avec empressement à la fenêtre ou près de la lampe, cherchant instinctivement une lumière plus vive. On voit parfois le sujet, placer entre son livre et ses yeux, la lampe ou la bougie dont il s'éclaire (Porteriield). L'effet demandé est obtenu; la vive lumière a changé l'état des choses; le sujet recouvre la perception nette qu'il cherchait; non pas, comme on pourrait le croire, par le fait de l'augmentation d'une lumière insuffisante! non. A cet âge, l'acuité de la vision n'est pas physiologiquement assez amoindrie pour requérir un tel supplément d'éclairage. Le bénéfice éprouvé est dû à l'action réflexe de la lumière sur l'ouverture pupillaire dont la contraction subite diminue les cercles de diffusion qui accentuaient auparavant l'inexactitude du foyer visuel. On peut s'en assurer aisément en faisant l'épreuve du trou d'épingle, dont le double effet est d'amoindrir à la fois les cercles de diffusion et la lumière elle-même. Bientôt ces caractères, se prononçant davantage, portent le sujet à chercher d'autres secours dans l'em-

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ploi des lunettes : il essaye celles des personnes âgées de son intimité.

L'effet satisfaisant qu'il éprouve du secours de faibles verres convexes le rassure bientôt sur la condition de ses yeux ; et le diagnostic est ainsi le plus souvent porté avec justesse par le malade lui-même ou par le premier opticien venu.

Tout le traitement, dans les cas simples, est contenu dans cette même détermination du verre qui devra suppléera l'absence de l'accommodation nécessaire. Cette détermination sera raisonnée ou empirique, exécutée par le médecin-oculiste ou par l'opticien, au moyen de la table suivante, si le cas est tout à fait régulier.

Voici, d'après Donders, pour un œil parfaitement régulier (emmétrope), les numéros en dioptries {système métrique) ou les longueurs focales exprimées en pouces (ancienne numération), des verres qui conviennent en moyenne aux différents âges :

Age.

Dioptries

Longueurs

métriques.

focales en

pouces.

48 ans

de 0.50 à 0.75

Tk) —

fi5 —

Distance moyenne do la visiiiu avec ce verre.

40 centim.

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§37. Les verres convexes, appropriés au déficit de l'accommodation, peuvent-ils nuire au presbyte? — Au moment où se pose la question du choix d'un verre, le médecin se trouve er> présence d'un préjugé aussi impérieux que généralement répandu. Les lunettes, livrées quant à leur choix, au plus déplorable laisser-aller, sont cependant l'objet d'une réprobation craintive presque universelle. Il est, dit-on, et ce ne sont pas seulement les gens du monde qui émettent cette opinion, il est, dit-on, très-imprudent de remplacer par un élément étranger une force naturelle de l'économie. L'exercice est une condition de santé et de vie pour les forces physiologiques.

Rien assurément de plus exact que cette loi; mais sauf cette restriction, qu'il y ait une force à mettre en œuvre.

Or, dans les termes de la question posée, il n'y en a plus. La presbytie consiste, avons-nous dit^ en ceci, que devant lire ou travailler à huit pouces de distance, le sujet n'a plus de force que pour vingt-quatre pouces, par exemple. L'âge a produit chez lui ce double effet : en môme temps que ses forces ont décru, le travail que réclame de lui la nature s'est élevé. L'endurcissement du cristallin a marché du môme pas que déclinaient les puissances destinées à le modilier dans sa forme, ûemandercz-vous à un homme de soixante ans de

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soulever un poids de 100 kilogrammes, quand, à trente ans, il n'en pouvait porter que SO.

Vous voulez, dites-vous, pour obéir aux lois de la physiologie, que le presbyte continue à exercer les forces dont il dispose encore. Eh bien! l'unique moyen de maintenir en exercice la force accommodatrice qui lui reste, c'est précisément l'usage des lunettes appropriées, c'est-à-dire de celles qui suppléent au déficit constaté, mais ne vont pas au delà. Le verre indiqué est en efïet celui qui corrige exactement ce déficit, celui qui mesure précisément la différence de réfraction nécessaire pour passer de vingt-quatre à huit pouces. Son adoption suppose donc le maintien en exercice de la force qui sert à procurer la vision nette à vingt-quatre pouces.

§ 38. Cas dans lesquels le verre convexe peut être trop fort. — Pourtant, nous dit-on, le préjugé régnant doit avoir sa raison d'être. Si le public redoute l'usage des verres de lunettes, c'est qu'il doit en avoir observé de mauvais effets.

Dans quelques cas, assurément, l'usage des verres convexes, môme les mieux appropriés à l'insuffisance de la réfraction,' ont pu produire de mauvais résultats. Mais ces cas sont très-nettement définis, et le mal venait, non du verre convexe lui-même, mais d'une complication méconnue.

OIRAUD-TEULON. 3

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Supposons, par exemple, le cas fort commun d'une presbytie compliquée de diminution sensible de l'acuité de la vue, exigeant par conséquent un grossissement sensible de l'image. Voilà le sujet tout naturellement porté à rapprocher de ses yeux l'objet de son application, dirigé par conséquent vers l'adoption d'un verre plus fort que celui suffisant à corriger la seule portée de la vue. Les assistants pourraient dire avec raison que le verre est trop fort.

Eli bien ! dans ce cas-là même, ce n'est pas le verre qui est trop fort ; le mal vient de l'obligation où est le sujet de pointer binoculairement sur un objet très-rapproché. Le malade est placé dans des conditions plus ou moins voisines de celles que nous étudierons plus loin, sous le nom d'astliénopie par insuffisance des muscles droits internes (§ 57).

L'effort trop considérable auquel il est astreint, pour amener ses axes optiques à une convergence trop peu distante, produit dans les yeux un excès de tension intérieure qui ajoute bientôt ses effets aux dispositions morbides où se trouve déjà l'œil.

Aussi, quand il doit remédier à une presbytie compliquée de diminution plus ou moins notable de l'acuité, le médecin-oculiste a-t-il des indications nouvelles à remplir. Gomme l'affaiblissement de l'acuité n'a d'autre correctif que l'agrandissement des images, et que la dimension de ccllcs-ci

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ne dépend que de la distance des objets, il y a nécessairement une limite à poser. Elle dépendra évidemment dans chaque cas, et de l'amoindrissement de la vision, et des nécessités professionnelles imposées au sujet. Sur ces bases, le médecin fixera le minimum d'étendue des objets de l'applicationil conseillera l'usage de caractères typographiques plus gros, l'adoption d'une écriture plus largement exécutée, etc. En môme temps, diminuant la distance mutuelle des centres des verres convexes employés, il donnera aux lunettes un effet prismatique propre à soulager l'action des muscles droits internes (§ 57).

Mais quant au verre lui-même, quel qu'il soir, il n'est pas trop fort s'il est employé monoculairement. La loupe, le microscope même, ne sont point d'un usage dangereux au point de vue de la réfraclion ; avec ces instruments employés par un seul œil, l'organe se met de lui-même au maximum de sa relaxation accommodalive, ou du minimum d'effort à déployer.

§ 39. Causes du préjugé régnant à l'endroit des lunettes. — Mais le cas dont nous venons de nous occuper est relativement exceptionnel, et la vraie cause de la défaveur des verres convexes est ailleurs. Elle est dans la confusion faite jusqu'ici de certaines maladies des membranes profondes

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ou du globe oculaire, avec la presbytie proprement dite. La nature humaine a une telle propension à chercher en dehors du moi la cause des maladies! Toute amblyopie progressive, toute cataracte au développement lent, le glaucome, l'atrophie du nerf optique ou de la rétine, etc., etc., toutes ces affections chroniques qui surviennent généralement après la quarantième année, autant de presbyties aggravées, dit le public, par l'usage inconsidéré de verres trop rapidement croissants! Ici encore nous voyons prendre l'effet pour la cause. Quand un presbyte , dit Donders , demande à changer trop souvent de verres, surveillez la tension du globe, songez au glaucome i !

1. Cette question intercurrente de la tension du globe esi ici de la plus haute importance : nous croyons par ce motif devoir reproduire quelques lignes fort graves que nous empruntons littéralement à M. Donders.

t( Un excès reconnu dans la tension de l'œil, une différence entre la tension des deux, impliquent immédiatement le soupçon d'un glaucome simple. Si en même temps l'examen ophthalmoscopique fait reconnaître un commencement d'excavation du nerf optique^ si une légère pression du doigt détermine une pulsation artérielle; si par une faible lumière le champ périphérique, sans être, à proprement parler, restreint, est cependant moins sensible du côté interne, que le médecin soit attentif! J'accorde que l'iris jouit encore de sa mobilité normale ; l'ouverture pupillaire est d'étendue normale , la profondeur de la chambre antérieure, la sensibilité de la cornée sont intactes ; il n'existe point encore d'anneaux lumineux autour des bougies ; cependant les vaisseaux sous-conjonctivaux sont quelque peu dilatés. Ces éléments ne sauraient être traités légèrement. Je tiens

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§ 40. Presbytie prématurée. — Au point de vue étiologique, beaucoup pensent avoir fatigué leurs yeux, sains d'ailleurs, par excès de travail. La chose assurément n'a rien d'impossible. Elle est cependant moins commune qu'on ne le croit généralement. Il est rare que le travail dans de bonnes conditions hygiéniques, avec des éléments physiologiques intacts, altère l'accommodation de l'œil réguher. Les causes de la fatigue éprouvée par l'organe et la diminution prématurée de la puissance accommodative sont bien plutôt à rechercher dans des maladies générales, les fièvres d'épuisement, la vieillesse précoce, les intoxications diverses qui amènent si aisément les parésies

au malade le langage sérieux que voici : Il existe chez vous un commencement d'affection très- grave, et dont le développement est tantôt rapide, tantôt lent; l'art cependant peut l'enrayer dans sa marche, de cela je puis vous répondre. Vous reviendrez me voir dans un mois. Si pourtant des douleurs se déclaraient; si l'œil devenait rouge, accourez sans aucun retard, fussiez-vous même indisposé ; car la moindre négligence — mais la négligence seule — amènerait chez vous une cécité irrémédiable. Voici quelques lignes pour votre médecin ordinaire. Je ne vous interdis pas absolument la lecture, usez-en avec réserve ; adoptez de grands caractères typographiques, reposez-vous souvent et surtout au moindre signe de malaise local.

Ces paroles préparent le malade à la proposition de l'irideclomie, qui ne peut guère manquer d"être faite à sa prochaine visite. Utiumanilé exige impérieusement que le préjugé et l'ignorance n'entravent pas plus longtemps l'emploi de l'irideclonnie dans le glaucome w. (Donders, Anomalies de la réfraction.)

42 L'OKII.

et paralysies musculaires. Il y a bien encore une autre cause toute physique de cette débilité précoce apparente, mais elle mérite par son importance un chapitre à part (voyez les §§ 42 et suivants, Hypermétropie).

§ 41. Paralysie accommodative. — L'impuissance de l'accommodation à satisfaire aux nécessités de la vision à courte distance reconnaît d'autres causes encore que la séniUté ; elle prend •aussi parfois sa source dans la paralysie proprement dite.

Si le caractère commun de la presbytie et de la paralysie accommodative se reconnaît dans la faculté de voir au loin avec netteté, mais de n'y point voir de près, d'être, dans cette dernière circonstance, soulagé de façon semblable par un verre convexe approprié , les deux états offrent cependant plus d'une différence également reconnaissable.

Dans la paralysie accommodative, l'iris suit en général le sort du muscle ciliaire; il y a immobilité de la pupille moyennement agrandie (mydriase); dès lors une vive lumière ne rend pas au paralysé la l'acuité de lire qu'elle procure momentanément au presbyte , en diminuant l'étendue des cercles de diffusion. D'autre part, à âge égal, le verre correcteur de rinsut'fisance devra être

PARALYSIE ACCOMMODATIVE

bien autrement fort chez le paralysé. Enfin avec la mydriase se montrent, dans ces dernières circonstances, la micropie les images multiples uni-oculaires (voyez ces mots § 82). On recherchera d'ailleurs dans les antécédents s'il n'existe point de causes évidentes ou probables d'affaiblissement nerveux ou musculaire comme la syphilis, le rhumatisme , la convalescence des fièvres graves ou d'intoxications diverses. La discussion ■différentielle précise trouvera ensuite son critérium absolu dans l'analyse de la réfraction au moyen des verres correcteurs.

1. La micropie consiste en ceci : les objets paraissent notablement plus petits que précédemment. L'œil, frappé d'affaiblissement dans son pouvoir accommodateur, est obligé, pour voir avec netteté à une distance donnée, de faire un effort d'accommodation plus grand que d'ordinaire. Il porte au sensorium la notion fausse d'une distance de l'objet moindre que la distance réelle. Or, comme l'angle visuel est demeuré le même, la notion finale résultante est celle d'un objet plus petit.

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