INTRODUCTION

En présentant ce sujet nous ne pensons pas édifier une œuvre originale sur l’opération césarienne, ni une étude complète de cette intervention. La section césarienne, ou cœæliohystérotomie, est aujourd’hui trop connue dans ses détails. D’ailleurs nous n’aurions pour celà ni l’autorité ni l'expérience nécessaires.

Nous avons été vivement intéressé par cette intervention qui permettait, avec une simplicité, plus apparente peutêtre que réelle, de mettre au monde des enfants vivants et à des mères de quitter la clinique au bout de quelques semaines en parfait état de santé.

L'intérêt que nous portions à cette opération devait fatalement nous conduire à la choisir comme’ thème de notre thèse inaugurale. Nous n’avons pas l’intention de traiter ce sujet en général; nous voulons simplement, — laissant de côté les angusties pelviennes, pour lesquelles la césarienne est pratiquée dans des conditions bien déterminées, laissant de côté également les cas où la section césarienne est nécessitée par l’existence d’une tumeur utérine ou juxta-utérine empêchant l’accouchement par les voies naturelles, — étudier d’autres indications plus rares et, de ce fait, plus discutables.

Nous avons délaissé de parti pris dans notre bibliographie les auteurs étrangers, nous contentant de la littérature française, dont la liste est déjà bien longue et bien souvent contradictoire.

Nos Maîtres voudront bien nous excuser si notre travail laisse quelque peu à désirer, mais un pénible et malencontreux accident de chasse, qui a failli nous coûter la perte d’un œil, est venu au dernier moment nous interdire tout surcroît de travail.

L'OPÉRATION CÉSARIENNE ABDOMENALE

En dehors des Angusties pelviennes et des Tumeurs

Préliminaires et Généralités.

Si nous envisageons l’histoire de la césarienne haute conservatrice, depuis sa rénovation par Saenger, en 1882, nous voyons que dans une première période allant jusque vers 1890, l'opération ne fut guère appliquée qu’aux cas où un obstacle pelvien dépendant du bassin osseux ou des organes y contenus rendait impossible la sortie du fœtus par les voies naturelles. Malgré l’antisepsie de l’époque, la mortalité maternelle reste élevée : 14 décès sur 50 cas réunis par Crédé en 1888. Mais bientôt, sous le couvert d’une asepsie plus stricte, de modes opératoires mieux réglés et simplifiés, la section césarienne devient une opération moins grave. Dès 1890, des accoucheurs n'hésitent pas à y avoir recours lorsque la terminaison rapide de l'accouchement paraît indiquée, spécialement dans l’éclampsie. Ensuite elle s'adresse au placenta prœvia (1905) et, depuis lors, a des indications relatives multiples. Enfin, à l'heure actuelle, la question qui se pose est de savoir si Ces indications, déjà élargies, peuvent s’accommoder de conditions d'exécution moins rigoureuses que celles admises jusqu’à présent. En d’autres termes, faut-il « réserver strictement la césarienne aux cas purs, comme le professe Bar, et employer d’autres procédés pour les femmes ne se présentant pas dans des conditions parfaites de sécurité (travail commencé, poche des eaux rompue, température) ? ». Faut-il, en un mot, ériger en méthode la césarienne prophylactique, à l'instar de Bar, et rejeter

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totalement les césariennes tardives ? Nous verrons ce qu’il faut en penser dans le court chapitre que nous consacrerons à la technique et aux conditions opératoires. Mais, dès maintenant, nous pouvons dire que nous ne sommes pas aussi abstentionniste que le grand maître français et que nous nous rallions volontiers aux théories des obstétriciens belges Henrotay et Brouha qui, sans rejeter d’une façon absolue la doctrine de Bar, accordeht cependant des limites beaucoup plus étendues à la période d’opérabilité.

Déjà, en 1908, Potocki écrivait : « Il y a lieu d’étendre les indications de l’opération césarienne à certains accidents du travail mettant la vie de l’enfant en danger, et de substituer la section césarienne à l’extraction du fœtus par les voies naturelles, lorsque cette extraction comporte un

pronostic grave pour l’enfant ». Et plus récemment, en 1916, de Cougny-Préfeln, dans l’avant-propos de sa thèse, écrivait : « Au lieu de réserver cette intervention aux

bassins dits chirurgicaux à indications absolues, à mesure que les résultats sont meilleurs, l’accoucheur doit élargir le cadre des indications de la césarienne à nombre de’ cas où il aurait fait antérieurement un accouchement prématuré ou un forceps de force, et où il aurait fait une effraction cervico-placentaire dans un cas de placenta prœvia central ». Et, se basant sur une statistique de 28 cas sans mortalité, de Cougny concluait : « La césarienne doit devenir une méthode de choix dans beaucoup plus de cas qu’on ne le faisait autrefois ».

La question se trouve donc bien nettement posée : avonsnous le droit et le devoir de donner à la césarienne des indications relatives ? En d’autres termes, les indications de l’opération césarienne se trouvent-elles réalisées dans certains cas particuliers, moins graves sans doute pour la mère que les angusties pelviennes, mais où l’enfant court des risques non moins certains ? Les avis sont encore partagés à ce sujet comme le prouvent les discussions que cette question a soulevées aux derniers Congrès de Gyné-

cologie et d’Obstétrique, car si les risques maternels sont fortement diminués depuis l’ère antiseptique moderne, ils n’en persistent pas moins, et les statistiques donnent encore une mortalité maternelle de 4 % environ dans les cas les plus favorables. Mais les risques immédiats courus par la mère n’entrent pas seuls en cause dans cette réserve, il faut aussi compter sur les dangers ultérieurs que fait courir à la femme la cicatrice utérine, zone de moindre résistance qui peut devenir, lors d’une grossesse itérative, l’amorce d’une rupture, et qui oblige, à plus ou moins brève échéance, à pratiquer l’hystérectomie. Ce n’est pas tout ; comme le Professeur Couvelaire l’a montré, « la césarienne conservatrice laisse après elle une tare cicatricielle inévitable, et ne peut donc en toute certitude sauvegarder indéfiniment la fonction qu’elle veut conserver; à plus ou moins brève échéance elle a pour corollaire obligé la stérilisation fatale ». Couvelaire insiste aussi sur les difficultés apportées à l’opération par la présence de cette cicatrice lors d’une césarienne itérative.

On comprend dès lors pourquoi beaucoup d’accoucheurs font des réserves sur l’opportunité de l’hystérotomie dans les cas que nous nous chargeons d'étudier. Mais il ne faut pas pécher par excès de prudence et devenir trop abstentionniste, car, comme le démontrent Morisson-Lacombe, Planès, Morissin, Marioton, Rascol dans leurs thèses, ainsi que le Docteur Balard, les ruptures utérines sont très rares, les adhérences diverses également, et les césariennes itératives secondes et même troisièmes ne sont guère plus délicates et difficiles que les premières et très souvent on peut éviter la stérilisation des parturientes par une technique et asepsie opératoires soigneuses. Rascol renchérit encore sur ces conclusions encourageantes en montrant, avec pièces bistologiques à l'appui, qu’il y a fréquemment régénération des fibres musculaires au niveau de la cicatrice, et cite plusieurs exemples où on ne pût même pas trouver traces de cette cicatrice, ce qui prouve nettement que l’utérus balafré n’est nullement diminué.

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Inutile d’insister plus longuement; bien des arguments en faveur de labstention, la plupart des reproches faits à la section utérine, tombent d’eux-mêmés; aussi il est permis d’entrevoir, encouragés par les progrès observés chaque jour, un avenir proche où une technique plus rigoureuse encore et plus satisfaisante, permettra d'obtenir une cicatrice parfaite, conservant au muscle utérin toute sa valeur fonctionnelle. À Bordeaux, le Professeur Rivière a contribué largement déjà à assurer ce résultat par son procédé de suture séro-séreuse appliqué à la césariénne classique. Mais la très vieille césarienne classique corporéale conservatrice a vu le jour et voit son champ d’action se restreindre de plus en plus, supplantée et remplacée qu’elle est par la césarienne supra-symphysaire transpéritonéale, de technique opératoire plus délicate peut-être, mais d’applications beaucoup plus étendues et de résultats ultérieurs bien meilleurs, car portant sur une zone non contractile, elle assure une cicatrisation solide et permet d’étendre les indications de l’intervention. Aussi croyons-nous que c’est là que nous devons chercher la solution au double problème que nous posions à l'instant : intervention retardée, différée, cicatrice parfaite.

Dès lors, la diminution du chiffre de mortalité maternelle, l’atténuation des risques que fait courir à la césarisée l’existence d’une cicatrice utérine, nous conduisent tout naturellement à chercher à l’opération césarienne des indications plus étendues et à considérer désormais cette intervention, qui fut longtemps une opération d'exception, comme une opération de pratique courante. Ce sont ces indications relatives de l’hystérotomie dont nous nous chargeons maintenant d'entreprendre l'étude.

Nous envisagerons successivement les indications relevant : 1° de l’état général ; 2° de l'utérus ; 3° du vagin et de la vulve ; 4° du fœtus ; 5° des annexes fœtales.

Nous insisterons tout spécialement, comme le comporte le texte de notre sujet, sur les indications qui se sont pré-

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sentées à Bordeaux et pour lesquelles nous fourniront les observations que nous avons pu réunir; quant aux autres indications, nous ne ferons que les signaler au passage, renvoyant pour de plus amples détails aux travaux qui ont été faits sur cette question.

Nous terminerons enfin par un court exposé de la technique de l’opération césarienne, de ses conditions d’exécution et de ses résultats. Et nous nous attacherons dans notre conclusion à montrer que, si les indications relatives dé la section utérine peuvent être largement étendues, il ne faut pas cependant exagérer à outrance, car bien que réelles, ces indications ne sont pas si courantes qu’on a bien voulu le dire, puisque dans une ville de l’importance de Bordeaux, nous n’avons réussi à rassembler que quelques observations.

GERAP ERRIE NTI

Indications relevant de l’état général.

4° Éclampsie.

Les auteurs ont remarqué que souvent les accès éclamptiques diminuent de nombre et d'intensité quand la femme est délivrée et celà avec d’autant plus de succès que la cavité utérine est évacuée le plüs rapidement possible. Aussi, devant une affection pour laquelle la moyenne des statistiques donne une mortalité maternelle de 30 %, et aussi longtemps que l’on a pu considérer la déplétion utérine comme facteur indispensable de la cessation des accès, était-il assez naturel de chercher dans la césarienne un moyen de délivrer rapidement la parturiente. Mais la césarienne abdominale a donné des résultats franchement mauvais qui portent la mortalité maternelle à 50 % et fœtale à 60 %. Pinard combat vivement l’hystérotomie : « La gravité de la situation est fonction de l’hypertension artérielle excessive et des altérations profondes des cellules hépatiques; l’intervention chirurgicale sous anesthésie ne peut qu’aggraver cet état précaire, justiciable avant tout de la saignée profuse ». Aussi, malgré quelques succès à

l'actif de la césarienne, —— « essais thérapeutiques sans lendemain, plutôt que l’application d’une méthode systématique » (Couvelaire), — les auteurs français préfèrent

la méthode expectante (saignée massive sous le contrôle de l’oscillomètre (Balard), chloral et morphine à haute dose, hypodermoclyse).

Nous ne voulons pas dire cependant qu’il faut rejeter de parti pris la césarienne dans tous les cas d’éclampsie ! On