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la réservera aux cas où l’accouchement est impossible par les voies naturelles, conditions tout à fait exceptionnelles d’ailleurs. Si le fœtus est bien développé, si les accès sont fréquents, le coma intense, les urines rares, il faut évacuer l’utérus le plus rapidement possible; ce sera peut-être le salut pour la mère, probablement pour l’enfant; le travail lent, l’aggravation de la mère, l’enfant vivant et souffrant seront donc une indication formelle de l’intervention, car l'accouchement doit être rapide, même plus, il doit être précipité, et les méthodes obstétricales sont trop lentes et surtout pas toujours applicables. En un mot, « pour que la césarienne puisse être envisagée, il faut : 1° que la déplétion utérine apparaisse, devant l’échec du traitement expectant, comme une ultime ressource ; 2° que l’accouchement par les voies naturelles soit impossible ou dangereux » (Henrotay). Dans ces conditions, la césarienne apparaitra donc comme une tentative de tirer le meilleur parti d’une situation désespérée, en tâchant de sauver au moins l’enfant. Lepage conclut dans le même sens : l’opération sera pratiquée exceptionnellement lorsque l’état de la mère étant désespéré, le fœtus est vivant, et que le travail n’est pas assez avancé pour permettre son extraction rapide par les voies naturelles. Bar ne pratique la césarienne que dans les cas où il y a danger imminent, où la femme n’est pas en travail, où le travail n’a donné encore qu’une insuffisante dilatation. Nous abondons nous aussi dans ce sens et rejetons presque systématiquement la césarienne dans léclampsie. À notre avis, la question paraît aujourd’hui Jugée au point de vue maternel dans le sens de l’abstention et nous n’admettrons l’intervention que dans le seul intérêt de l'enfant. Nous insistons donc tout spécialement sur l'indication fœtale de la césarienne dans l’éclampsie. Nous considérons en effet que dans la grande majorité des cas l'intérêt de la mère n’est plus à envisager, sa vie ne compte plus et doit être considérée comme irrémédiablement perdue; nous ne devons dès lors nous soucier que de sauver

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celle de son enfant quand sa viabilité nous semble probable, ce qui est rare il faut l'avouer. Dès lors, nous attribuons à la césarienne dans le cas d’éclampsie les indications qu'elle trouve dans les états agoniques, c’est-à-dire que nous considérons son intérêt comme purement fœtal.

Partant de ce point de vue, nous abandonnerons en général la césarienne vaginale pour recourir à la césarienne abdominale, la seule qui, dans de telles conditions, peut permettre d'obtenir un enfant vivant. Qu'importe le shock opératoire, puisque de toute façon la mère est vouée à une mort certaine dans les cas que nous envisageons, et puisque nous n’intervenons que dans le but d’obtenir un enfant vivant.

Nous concluerons donc que l'indication opératoire se pose bien rarement dans l’éclampsie et qu’en général, quand cette indication se posera, ce sera, sauf de rares exceptions, uniquement dans l'intérêt du fœtus. On ne perdra pas de vue d’ailleurs que, sous l’influence des attaques éclamptiques, la femme entre habituellement en travail, que ce travail se produit avant terme, que par là même le fœtus n’est pas de gros volume, et qu’une fois déclaré, le travail marche. parfois assez vite chez les éclamptiques et qu’il suffit alors d’une dilatation artificielle du col, d’un forceps et, exceptionnellement, d’une incision de Dührssen pour terminer l’accouchement.

Nous devons mentionner ici l’éclampsisme, c’est-à-dire les accidents liés à la toxémie gravidique, mais ce sera uniquement pour rejeter la césarienne d’une façon formelle. L'intervention est si peu tentante chez une femme en pareil état d'intoxication que nous jugeons bien imprudents ceux qui, comme Poucher et Bonnet, ont fait une césarienne pour un cas d’hépato-toxémie gravidique.

Le Docteur Balard (Revue française d’Obstétrique et de Gynécologie, 1920) à publié un cas de césarienne pour éclampsie :

Il s’agissait d’une éclamptique à huit mois de grossesse avec

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enfant vivant. Mais il y avait en outre un bassin fortement vicié, et dès lors cette observation sort du cadre de notre sujet. L’enfant vécut, mais la mère ne sortit pas du coma éclamptique et mourut douze heures plus tard. Cette observation rentre parfaitement dans les limites que nous avons attribuées à la césarienne dans l’éclampsie, c’est-à-dire que l’intervention ne sera pratiquée que dans le seul intérêt de l’enfant quand l’état de la mère peut être considéré comme perdu.

2° Accidents gravido-cardiaques et pulmonaires.

Nous insisterons sur l’extrême rareté des accidents gravido-cardiaques et sur la plus extrême rareté encore des indications de la césarienne. La saignée copieuse donne en général le temps d'intervenir par les voies naturelles et fait disparaître l'indication d’évacuation immédiate de l'utérus. |

Cependant, les affections cardiaques non compensées, en crise d’asystolie à la fin de la grossesse ou au cours du travail, et particulièrement la complication d’œdème pulmonaire, constituent une indication pas très rare de césarienne. Pour la majeure partie des auteurs, ce seraient surtout les lésions mitrales qui donneraient lieu aux accidents gravido-cardiaques. Nous protestons contre cette théorie; pour nous, toutes les lésions orificielles, qu’elles qu’elles soient, aortiques ou mitrales, peuvent engendrer de tels accidents, car ce n’est pas tant la lésion valvulaire qui intervient que l’état du myocarde; or, il n’est pas démontré que les lésions mitrales entraînent davantage l’insuffisance du myocarde que les lésions aortiques. Pour nous, il y aura accidents gravido-cardiaques, non pas parce qu’il y a lésion valvulaire, mais parce que cette lésion est décompensée, parce qu’il y a insuffisance et dégénérescence du myocarde.

Nous nous élèverons aussi contre une autre théorie qui dit « que les phénomènes d’asystolie apparaissent dès le début du travail qui marque en général le début d’aggravation de la situation, et que, dès lors, l'indication d’éva-"

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cuer immédiatement l'utérus naît, plus formelle que jamais ». Nous considérons, au contraire, que la période de dilatation ne modifie en rien l’hydraulique circulatoire et que les phénomènes asystoliques n’éclatent qu’à la période d'expulsion, c'est-à-dire à dilatation complète, donc à un moment où les interventions économiques (version ou forceps) sont possibles. C’est assez dire que nous considérons la césarienne comme exceptionnellement indiquée dans ces cas. Nous ne sommes donc pas de l’avis de Cumston, qui préconise à outrance la césarienne dans le cas d’accidents gravido-cardiaques, dans le but d’éviter à la femme les fatigues du travail. Si cet auteur avait simplement pensé à l'impossibilité de placer une femme asystolique, non seulement en position de Trendelenburg, mais même en décubitus horizontal, à l'impossibilité de pratiquer une anesthésie générale suffisante, à la gravité extrême du shock, il aurait nettement abandonné la voie haute pour recourir aux interventions par voie basse : soit à la césarienne vaginale de Dührssen qui trouve ici une de ses meilleures indications, soit plus simplement à la dilatation rapide du col que l’état asphyxique de la malade rend habituellement facile.

Torre y Blanco admet que la césarienne est permise dans quelques formes de broncho-preumonies graves pendant la grossesse. La majorité des femmes enceintes, atteintes de broncho-pneumonies, succombent, surtout quand la grossesse est de plus de six mois, dit-il. Quand la gravité est causée par les phénomènes mécaniques circulatoires provoqués par une gestation avancée, il n’y a pas alors de phénomènes marqués de septicémie, elles ne font pas d’accouchements spontanés prématurés, par contre, elles souffrent d’asystolie avec cyanose, dyspnée et hypertension artérielle. Et alors il conseille, sans hésiter, la césarienne classique, car sans elle l’impotence cardiaque augmente, les femmes succombent et les enfants meurent avant leur naissance, tandis que la césarienne supprime les efforts du

travail qui aggravent l’asystolie. Et il préconise l’anesthésie rachidienne car le chloroforme est néfaste, Grave erreur ! L’anesthésie rachidienne est hypotensive au maximum, et elle serait aussi désastreuse que le chloroforme. De plus, l’éther est hypertenseur à l’excès. Que reste-t-il alors ? L’anesthésie locale, qui est seule permise et seule possible dans les cas désespérés où on n’interviendra qu’uniquement daps le but d’extraire un enfant vivant.

Dans le même ordre d'idées, l’anglais Sellye a pratiqué la section césarienne dans un cas de pneumonie double.

8° Indications exceptionnelles.

Dans les cas de néphrites, où il y a indication, dans l’intérêt de la mère, d’évacuer d’emblée l'utérus, Hauch fait la césarienne. Une néphrite grave avec symptômes urémiques, œdèmes, amaurose, hydrothorax, ascite, a fourni à Mathaëi une indication d’hystérotomie suivie de succès.

Dans un cas de maladie de Basedow avec tuberculose pulmonaire, Hauch a pratiqué la césarienne pour stériliser sa malade.

Le même auteur, dans un cas d’iléus, fut obligé d’évacuer l'utérus par voie haute pour parer aux accidents d’obstruction intestinale. Mathieu, chez une femme enceinte de 8 mois, pratiqua la section utérine pour des symptômes graves d’occlusion intestinale; il s'agissait d’un iléus paralytique survenu à la suite d’un traumatisme abdominal qui avait entrainé la mort du fœtus. Le diagnostic d’occlusion s’imposait, mais avant la laparotomie exploratrice, il était impossible de savoir s’il existait ou non une cause locale de compression ou d’étranglement du gros intestin, auquel cas il eut été indiqué simplement de vider l’utérus par les voies naturelles.

Bride a fait une césarienne dans un cas de grossesse compliquée de cancer du rectum.

Nous reproduisons deux observations extrêmement intéressantes.

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OBSERVATION de M. le D' MARC RIVIERE (Inédite).

Césarienne pour appendicite, à terme.

M°° T., I-pare, 24 ans. Grossesse absolument normale, ni constipation, ni albumine. Aurait souffert du bas-ventre au début de son mariage.

Est prise brusquement, à 18 heures, le 16 mars 1921, d’une douleur dans le bas-ventre: croit à début de travail, me fait appeler vers 20 heures. Ventre tendu, douloureux surtout à droite. Quelques vomissements. Au toucher, col entier, tête profondément engagée; je crois aussi à un début de travail.

Le lendemain, à midi, même situation; ballonnement de la région épigastrique; pas de gaz rendus; pouls à 80, température à 37°. Lavements qui sont gardés. Diagnostic : occlusion intestinale de cause inconnue. Consultation à 20 heures avec MM. Andérodias et Verdelet qui confirment le diagnostic. L'intervention est décidée. A 1 heure du matin, laparotomie. L’intestin surdistendu est dépoli et congestionné; césarienne classique. Extraction d’un gros enfant masculin vivant. Pas d’hémorragie; sutures laborieuses. Puis examen du ventre un peu de sérosité louche à droite. L’ovaire droit, ecchymotique et recouvert de fausses membranes, est reséqué. L’appendice n’est pas recherché. Sutures de la paroi rendues très difficiles par l'intestin formidablement distendu.

La malade semble se remonter le lendemain; un drain suspubien donne abondamment. Mais, 48 heures après, mort par péritonite généralisée hypertoxique consécutive sans doute à une appendicite méconnue.

OBSERVATION de M. le Professeur agrégé PERY (Inédite).

Césarienne pour occlusion intestinale.

M"° X..., 36 ans, Il-pare.

Première grossesse à 30 ans. Acouchement avec forceps, prématuré à 8 mois.

Deuxième grossesse actuelle. D. R. : 6 au 9 avril 1924. La malade entre à Canolle le 4 décembre à 19 heures, pour occlusion intestinale, au huitième mois de sa gestation. Elle a présenté pendant sa grossesse une constipation opiniâtre et

des mictions fréquentes. Le 3 dans la matinée, elle souffre. violemment du ventre et, à partir de ce moment, elle ne rend ni gaz, ni matières. Le ventre se ballonne rapidement, elle présente des vomissements bilieux. On lui administre du chloral.

A son entrée, le ventre est très distendu. On voit des anses se contracter au niveau de l’ombilic; la palpation est douloureuse dans tout l’abdomen, surtout à gauche et un peu audessous de l’ombilic. Matité hépatique disparue. La palpation augmente les contractions intestinales. Vomissements porracés.

Au toucher vaginal, col'en voie de dilatation; il semble qu’il y ait des contractions utérines.

Une laparotomie médiane sous-ombilicale est pratiquée sous chloroforme. Une bride péritonéale allant de l'intestin au ligament large gauche, coude le gros intestin au niveau de l’union du descendant et de V’S iliaque. On sectionne cette bride et les gaz passent aussitôt dans l'S iliaque et le rectum. Présence de liquide dans l’abdomen.

On pratique alors la césarienne: extraction facile d’un garçon vivant de 2 kil. 660. L’utérus se rétracte incomplètement et saigne abondamment. Fermeture de la paroi en 3 plans.

La malade meurt le lendemain, à 15 heures ; l’utérus a continué à saigner et il semble que cette hémorragie soit la cause de la mort.

Cumston étend encore les indications de la césarienne : « Les primipares âgées dont l’état de santé et celui du système nerveux laissent à désirer, celles qui n’ont pas surmonté facilement les fatigues que comporte leur genre de vie et qui, au lieu de bénéficier de leur état de grossesse, arrivent à terme dans des conditions défavorables, présentant des risques obstétricaux importants. La fatigue physique d’un travail prolongé ou l'effet des douleurs sur leur système nerveux peuvent amener un état assez long d’invalidité, si les procédés ordinaires d'accouchement sont employés. Ces femmes supporteront mieux une opération que les fatigues d’un trop long travail. Il n’est que juste, par

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conséquent, de leur proposer l’accouchement abdominal, même s’il n’y a pas de réelles appréhensions à avoir sur l'effet des douleurs pour la vie de la mère et de l’enfant, mais simplement parce que la femme n’est pas dans des conditions favorables pour supporter une fatigue excessive et que cette fatigue peut être évitée en pratiquant une opération chirurgicale exempte de dangers sérieux ». Nous protestons énergiquemeñnt contre cette conception vraiment par trop outrancière de cet auteur qui comme tant d’autres voit partout motif à césarienne. Pourquoi alors ne pas approuver ceux qui, comme Aubert, ne voulant pas mécontenter une de ses infirmières qui avait peur de souffrir, lui fit purement et simplement une césarienne abdominale ! Nous sommes médecins, nous sommes accoucheurs, ne soyons pas de vulgaires « endormeurs », de vulgaires « charcutiers ». Nous condamnons formellement toute césarienne de complaisance. Nous ne sommes pas à la merci de femmes névropathes et pusillanimes ! Si, par exception, nous sommes amenés à envisager une césarienne dans ces cas, ce sera uniquement quand nous jugerons que c’est le seul moyen d’obtenir un enfant vivant ardemment désiré par la mère. D’ailleurs, n’avons-nous pas un procédé bien simple et très efficace; nous voulons parler de l’épisiotomie! Quoi de plus simple, en effet, qu’un coup de ciseau oblique sur un périnée rigide et qui menace de se rupturer, et quoi de plus simple que la suture secondaire de cette brèche artificielle qui permet de terminer sans dégâts un accouchement laborieux et ne diminue en rien la femme pour une grossesse ultérieure !

4° Femme agonisante ou morte.

La césarienne est indiquée, dit Jeannin, quand de l’examen méthodique de tous les éléments du problème, il appert manifestement que cette opération est moins dangereuse que toute autre pour la mère ; que, surtout, elle permet seule de sauver l’enfant. Or, nous n’avons plus à