REMARQUES SUR LES DIFFÉRENTS TEMPS DE L'OPÉRATION

D'aprèsle docteur Imlach, de Liverpool, uneincision cutanée de 1/2 pouce de longueur (à peu près 1 cent.) suffirait pour permettre de saisir le ligament rond (1).

Nous pensons avec le docteur Alexander, qu'une pareille incision est trop petite pour permettre les différentes manœuvres dont le ligament rond va être l’objet. La plaie qui en résulterait n’aurait que 4 mm. 5, de diamètre et une profondeur de 2 cent, au moins, chez les plus maigres sujets qu'on puisse rencontrer; d’où il résulte, qu’il serait physiquement impossible de prendre le ligament rond avec les doigts, ainsi que le conseille le docteur Imlach, lui-même. Chez les sujets

(1) Edinburgh med. Jour., 1885, p. 918 et suivantes.

d’un embonpoint moyen, il est très difficile de voir l’anneau inguinal externe à travers cette plaie qui présente toutes les apparences d’une simple piqüre. De plus, bien que l’hémorrhagie ne soit pas à craindre dans cette région, lorsqu'on opère à travers une si petite ouverture, une goutte de sang suffirait pour masquer le champ opératoire et égarer le chirurgien; surtout, chez les femmes qui, ayant eu plusieurs enfants, ont le sys- tème veineux sous cutané de cette région très développé.

Le principe qui doit guider le chirurgien, pendant ce premier temps de l'opération, est celui-ci : La longueur de l'incision cutanée doit étre proportionnée à l'obésité du sujet. Avec une incision de > centimètres de longueur, il sera bien à son aise pour constater ses points de repère et pour manœuvrer sur les ligaments ronds: tandis qu'avec une ineision plus courte, 1l ne fera qu’augmenter les difficultés pour l’accomplissement des autres temps de l'opération.

Lorsqu'on est arrivé sur l’aponévrose du grand oblique, il faut prendre garde de ne pas confondre l'anneau inguinal avec des fentes obliques qu’on trouve quelquefois sur le pilier externe ou inférieur. Il ne faut pas non plus oublier que le nerf inguinal sort, dans quelques cas, par une petite ouverture située sur le pilier externe et non pas par l’anneau inguinal.

Pour éviter ces causes d'erreur, il faudra tout d’abord chercher l’épine du pubis ; lorsque la pulpe de l’index est appliquée sur cette éminence osseuse, sa face dorsale en dedans, l’ongle de ce doigt correspond à l’anneau inguinal externe.

Le docteur Imlach (/0c. cif.) dit qu'on pourrait prendre pour l'anneau l’espace qui existe entre le pilier externe et l’arcade de Fallope. Sur les 30 dissections que j'ai faites de cette région, il m'a été impossible de trouver cette fente.

Le docteur Alexander (/oc. cif.) n’a pas vu non plus cette prétendue fente.

Une fois qu'on a coupé l’aponévrose d’enveloppe du grand oblique et que les deux piliers sont bien découverts, on pourrait, à la rigueur, prendre tout ce qui sort entre les deux piliers et, à l’aide de tractions modérées, ramener à l'extérieur le contenu du trajet inguinal, mais l'isolement du ligament deviendrait alors très difficile, — Le ligament rond, ainsi que Île cordon chez l’homme, affecte des rapports de continuité avec les différents organes qui convergent, à ce niveau, vers la gouttière crurale ; d’où, la nécessité d'ouvrir le tiers inférieur du trajet inguinal pour pouvoir couper les prolongements celluleux et tendineux que reçoit le ligament rond du petit oblique et du transverse, ainsi que des couches celluleuses intermusculaires et sous-péritonéales.

Lorsque le contenu du canal inguinal a été chargé sur l’aiguille à anévrysme, on commence par réséquer le nerf qui se présente le premier ; ensuite, on exerce destractions graduées sur tout ce qui reste sur l'aiguille, de façon à tendre les connexions celluleuses et tendineuses du ligament, pour les eouper avec des ciseaux, en äyant soin de laisser sur le ligament la plus grande quantité possible de tissus, et cela dans un double but : 1° pour ne pas trop affaiblir le ligament qui à ce niveau est généralement très mince ; 2° pour faciliter les adhérences qui doivent se produire entre les piliers et le Tigament rond.

Nous ne sommes done pas d'accord avec le docteur Tmlach (1), qui propose la dénudation du ligament rond jusqu’à ce qu'il reste réduit à quelques fibres grêles. Du reste, lors-

(1) Edinburg med. Journ., 1885.

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qu'on à fait sortir les deux premiers centimètres, le ligament

rond devient de plus en plus gros, et son caractère d’organe

isolé et isolable de plus en plus manifeste.

Le rôle de l’aide chargé de la réduction est très délicat, et on peut dire que le succès de l'opération est entre ses mains.

Dans les cas de rétroversion ou de rétroflexion, le docteur Alexander conseille l'emploi de l’hystéromètre comme étant le seul moyen de remettre l'utérus dans une bonne position, « Le doigt introduit dans le vagin ou dans le rectum, dit le « docteur Alexander, ne peut jamais remplacer la sonde. « Dans un cas où un doigt des plus expérimentés sentait « encore le fond de l'utérus par le rectum, bien que j'eusse « raccourci les ligaments aussi loin que je le croyais néces- « saire, 11 m'a été possible de passer la sonde et de démon- « trer que l'utérus était réellement dans la position désirée. »

Il ne faut pas non plus opérer la réduction par la seule traction exercée sur les ligaments.

Dans quelle position doit-on placer l'utérus ?

Cela dépend de deux circonstances principales : 1° de la nature de la maladie qu'on veut guérir; 2° de l’âge de la malade.

Dans le prolapsus, tous les chirurgiens qui ont pratiqué cette opération sont d'accord avec le docteur Alexander pour raccourcir les ligaments aussi loin que possible, ne s’arrêtant que devant la résistance des ligaments à sortir davantage.

Dans ces cas on peut donc raccourcir ces ligaments de 10 à 12 centimètres. Ce sont ces cas que nous avons eu en vue pour la description du procédé. En agissant ainsi, on place l'utérus en antéversion complète.

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Dans les cas de déviation ou flexion en arrière et chez les femmes jeunes, il faudra s’efforcer de placer l'utérus dans la position qui se rapproche, le plus possible, de la position normale, ce dont on s’assurera en se guidant sur la direction de l’hystéromètre.

En règle générale, chez les vieilles femmes qui ont un prolapsus, il faut raccourcir davantage les ligaments que chez les jeunes qui sont atteintes de rétroflexion (Imlach).

Il ne faut pas forcer les ligaments à sortir plus qu'ils ne sortent naturellement sous l'influence des tractions ménagées qu’on exerce sur eux. Il faudrait aussi éviter qu'un ligament ne tirât sur l’autre, car, dans ce cas, l’adhérence aux piliers pourrait ètre sérieusement compromise par la traction exercée sur les points de suture (Alexander).

La suture qui doit fixer les ligaments aux piliers présente quelques particularités sur lesquelles nous voulons insister. Dans ses premiers cas, le docteur Alexander faisait cette suture de la manière suivante : « Une aiguille, armée d’un fil d'argent bien fort, est passée à travers la peau d’un côté de la plaie, puis à travers le pilier adjacent de l'anneau inguinal et la partie la plus profonde du ligament rond, pour ressortir ensuite après avoir traversé le pilier et la peau du côté opposé à celui par lequel on a commencé. Un autre fil est passé à tavers les mêmes organes, mais en lui faisant parcourir un chemin inverse. Dans quelques cas rares, il faut passer un troisième fil. Après avoir épongé les parties profondes, on doit rapprocher les lèvres de la plaie en serrant modérément les fils: Un peu plus tard Alexander a adopté le catgut employé pour la première fois, dans cette opération, par le docteur Imlach. On peut faire ainsi sur les piliers la suture

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perdue, et par d’autres points de suture fermer la plaie cutanée. Il ne faut pas oublier qu'il s’agit ici de faire une véritable opération autoplastique, qui a pour but de guérir une infirmité, ef d'en éviter une autre, la hernie. Si l'on se contentait, en effet, de fixer le ligament à un seul pilier et avec un seul point de suture, ainsi que cela a été conseillé par le docteur Imlach, on s’exposerait à voir les adhérences faire défaut, ou ne se produire que d’une façon incomplète, sans fermer complètement le canal inguinal. La malade serait, dans ces circonstances, exposée à une hernie inguinale. — La suture simultanée sur les deux piliers de l’anneau inguinal est done préférable, en ce sens qu’elle assure la fixation du ligament et l’occlusion du canal inguinal.

Les extrémités raccourcies des ligaments ronds doïvent être conservées, chaque fois que cela n: compromet pas la guérison de la plaie par première intention. On aura donc le soin de placer le bout périphérique du ligament dans l’angle interne de la plaie et de le traverser par les fils de catgut à l’aide desquels on fait la suture cutanée. Gräce à cette pratique, on est plus sûr de fermer l’orifice externe du canal.

Dans un cas où l’adhérence des ligaments aux piliers ne s'était pas produite, on a pu rouvrir la plaie et Suturer à nouveau un des ligaments qu'il a été possible de rencontrer (1).

Ce fait suffit pour nous encourager à déconseiller la résection des bouts des ligaments ronds.

Le docteur Adams, de Glasgow, resèque l'excédent des ligaments, mais il fait passer les fils de la suture cutanée à travers le bout du ligament qui reste entre les deux piliers (2).

(x) Alexander, Annals of Surg.mai 1885.

(2) Glascow, med, Journ., 1884, p. 127.

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Quoi qu'on ait dit, le pansement antiseptique est de rigueur, et l'on doit s’efforcer d'obtenir la guérison par première intention. Le voisinage du péritoine et le danger de l'ouvrir, dans certains cas exceptionnels, sont des raisons suffisantes pour se mettre en garde contre les dangers d'une plaie septique de cette séreuse.

Les pansements consécutifs se feront d’après les indications générales fournies par les douleurs, la température, ete. En général, le premier pansement est maintenu huit jours, époque à laquelle on le renouvelle. On enlève aussi les fils de suture, s'ils n’ont pas été résorbés. Lorsque la marche de la cicatrisation n’est interrompue par aucune des complications des plaies, elle est complète au bout de quinze jours. |

La malade doit garder le lit pendant une moyenne de trois semaines, et pendant tout ce temps un pessaire de Hodge doit fixer l'utérus, afin de faciliter la formation des adhérences entre les piliers et les ligaments. Quand la malade se lève, elle doit encore porter son pessaire ; et, ce n’est qu'après l'avoir fait marcher pendant quelquesjours, enle gardant, qu'on peut l’enlever définitivement.

Dans les cas de rétroflexion ancienne il faudra appliquer, en même temps que le Hodge, un pessaire intra-utérin qui maintiendra l'utérus droit annihilant ainsi la rétractilité pathologique (recoil) au niveau du point où se fait la flexion.

Le pessaire intra-utérin doit être appliqué le jour même de l'opération et 1l doit rester en place tout le temps nécessaire à la cicatrisation de la plaie cutanée.

Telle est l'opération qu’on connaît aujourd’hui sous le nom d'opération d'Adams-Alexander. Elle a été pratiquée déjà un nombre de fois assez considérable, surtout en Angleterre, pour

que nous puissions aujourd’hui réunir tous les cas publiés jusqu'ici, et tàcher de voir, par üné appréciation aussi conscien: cieuse que possible, s'il ya là une pratique salutaire à imiter, ou au contraire une intervention inutile à repousser.

Les critiques faites jusqu'à présent à cette opération nous permettent de subdiviser notre étude d'appréciation en plusieurs petits chapitres, dans lesquels nous nous efforcerons de eonsigner les raisons pour et contre le raccourcissement des ligaments ronds, qui ont été produites depuis que la question a été ouverte à la discussion scientifique.

Le critérium que nous allons appliquer, est mixte et, ainsi qué nous l'avons dit au commencement de cette thèse, nous le diviserons en : 1° Critérium anatomique, 2° critérium physiologique, 3° critérium clinique et enfin, 4° critérium pathologique.