DE

PENSE heureusement, n’eut pas de conséquences funestes pour la vie de la malade.

« Cet insuccès, dit M. Deneffe, nous découragea tous ; des « racontars malveillants arrivèrent jusqu’à la commission des « Hospices, qui fit demander des explications à M. le profes- « seur Burggraeve à propos des expériences auxquelles il « permettait qu'on se livrât sur les malades confiés à ses « SOINS. ». |

Laissons de côté quelques autres faits de peu d'importance, relatifs à l'historique que nous faisons, et arrivons à la véritable origine moderne de l'opération qui fait l’objet de cette thèse.

Le 14 décembre 1881, le docteur William Alexander, de Liverpool, pratiqua, pour la première fois sur le vivant, le raccourcissement des ligaments ronds, dans le but de guérir une femme atteinte de prolapsus de l'utérus (1). Le résultat obtenu l’encouragea à continuer ses recherches sur le cadavre, recherches qu'il avait commencées pendant l'automne de 1881, et à appliquer sur le vivant le procédé qui lui avait si bien réussi la première fois. Le 4 avril 1882, il publia ses quatre premiers succès, dont le nombre par la suite n’a fait qu'augmenter. Dans le livre publié en 1884 sur ce sujet par le docteur Alexander, on trouve l’histoire de 22 malades opérées par lui et d’autres cas appartenant aux docteurs Macfie Campbell, Lediard, Imlach et Burton (2). |

Quand Alexander publia ses premiers cas, le docteur J.-A. Adams, de Glasgow, fut surpris de se voir devancé dans la publication de recherches qu'il poursuivait depuis longtemps. N'oublions pas que la première publication du docteur Alexan-

(r) Med. Times, 1882.

(2) Alexander, Short. of the round lig., 3, À. Churchill, r884.

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der a été faite au mois d'avril 1882 (1),.tandis que le premier article d'Adams n’a été publié qu'au mois de juin 1882 (2). Dans cet article, le démonstrateur d'anatomie de Glasgow dit que, depuis 1880, il avait l'habitude de faire voir à ses élèves les avantages du raccoureissement des ligaments ronds dans le traitement des déviations et des déplacements de Putérus. Au mois de février 1882, Adams avait tenté, sur le vivant, ce raccoureissement pour guérir un ancien prolapsus de l'utérus, mais il ne put faire sortir les ligaments ronds à cause de l'existence d’adhérences solides dans le cul-de-sac de Douglas. Donc la première tentative d’Adams, sur le vivant, fut un insuccès complet, et nous sommes très disposé à croire que si Alexander n'avait pas publié ses succès, l’insuccès. d’Adams serait encore inédit.

Les documents publiés constituant en somme le seul eritérium qu'on puisse employer lorsqu'on veut faire un historique quelconque, nous sommes forcé d'accorder au docteur William Alexander la priorité pour l'exécution de l'opération aussi bien que pour la publication du résultat de ses recherches; d'autant plus que ce n’est qu’en 1884 que le docteur Adams a publié les deux premiers cas dans lesquels il a pratiqué avec succès le raccourcissement des ligaments ronds (3). Ainsi donc, si nous étions forcé d’ajouter un autre nom à celui du docteur Alexander pour désigner l'opération qui consiste à raccourcir les ligaments ronds, nous n’hésiterions pas à choisir celui du professeur Alquié, qui, le premier, proposa cette opération, sans l'avoir cependant pratiquée sur

(1) Med. Times, avril 1882.

(2) Med. Tim. and Gaz., 1882.

(3) Glasgow Med. Journ., p, 437.

ET

le vivant. Le docteur. Adams ne saurait nous en vouloir d'agir de la sorte, car il est le premier à se reprocher de n'avoir rien publié sur ee sujet avant son collègue de Liverpool (1).

Reste à savoir si le docteur Alexander connaissait les travaux d'Alquié. Eh bien, non, il ne les connaissait pas. Il ne les connaît pas encore (2), ni le docteur Adams non plus. Et cela, le docteur Alexander nous l’affirme dans une lettre qu'il nous a fait l'honneur de nous écrire, et que nous conser vons.

Dans son premier article, le docteur Adams déclare que, malgré ses recherches dans les auteurs classiques, il lui a été impossible de trouver quelque passage relatif au raccourcissement des ligaments ronds. Nous croyons sur parole ces auteurs, mais nous nous empressons de leur reprocher de n'avoir pas consulté le traité d’Anafomie topographique de M. Tillaux, car, dans l’article de ce livre relatif au ligament rond, ils auraient trouvé un petit renseignement qui les aurait mis en mesure d'arriver à faire une bonne bibliographie. Voiei le paragraphe dont nous parlons :

« M. Alquié, pensant que les ligaments ronds étaient la « cause de la résistance que l’on éprouve parfois à abais- « ser la matrice, avait eu la singulière idée de les raccour- « cir pour s'opposer aux chutes de cet organe. D'autre part, « Aran, attribuant à ces mêmes ligaments le rôle non de « suspendre l'utérus, mais d’en attirer le fond en avant, « avait songé à appliquer l'opération d’Alquié à la cure de « Ja rétroflexion. Je ne sache pas que la pratique soit venue « confirmer ces idées purement théoriques. »

(1) Glasgow Med. Journ., 1884, p, 121.

(2) Annals of Surgery, mai 1885, p. 428.

Après Alexander et Adams, le raccourcissement des ligaments ronds a été pratiqué un assez grand nombre de fois en Angleterre par plusieurs chirurgiens, parmi lesquels il faut citer Burton, Imlach, Campbell, Lediard, Keith, Reeves, etc.; il a été aussi pratiqué en Australie et en Amérique. Nous ferons usage de tous ces faits lorsque nous arriverons à l’appréciation clinique du procédé.

En France l'opération n’a été faite que deux fois par M. le professeur Duplay. Ces faits étant très récents (novembre 1885) nous nous en servirons seulement lorsque nous nous proposerons de démontrer l’innocuité de l’opération que nous allons décrire.

Description du procédé opératoire (1).

Précautions préliminairèés. — Deux jours avant l'opération, la malade sera purgée et, le soir qui suit le purgatif on lui administrera un grand lavement, de façon à être sûr d'éviter les garde-robes durant les premiers jours après l'opération. Encore dans ce but, on administrera de l’opium, pendant les deux ou trois premiers jours.

La vessie doit être vidée et le mont de Vénus rasé.

Il est avantageux d'opérer sur une table à spéculum, mais en plaçant la malade de telle sorte que ses jambes soient bien allongées, tout en étant suffisamment écartées de façon à permettre d'accomplir commodément la première partie du troisième temps de l'opération.

(x) Dans cette description nous suivrons les préceptes d’Alexander, tout en changeant l’ordre de l'exposition.

die

Points de repère : Un osseux, l'épine du pubis; un ten-

dineux, les fibres arciformes; un graisseux, le lobule

graisseux sur lequel finit le ligament rond en tant que ligament.

Premier temps. — Après avoir bien senti l’épine du pubis, on fait une incision parallèle à la direction du canal inguinal et s'étendant à une égale distance en dehors et en dedans de l’épine. La longueur de cette incision sera proportionnée à l’embonpoint du sujet, elle varie donc entre 2 centimètres et demi et 5 centimètres. On coupe la peau et le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à ce qu'on arrive sur l’aponévrose du grand oblique. Quelques veines, très développées chez les femmes qui ont eu plusieurs grossesses, seront coupées, ainsi qu’une branche artérielle de peu d'importance. On fait l’hémostase. Un aide, placé entre les jambes de la malade ou en face du chirurgien selon la table qu’on emploie, se charge d’écarter les lèvres de la plaie, tandis que le chirurgien cherche l’orifice externe du canal inguinal, ce qui est très facile une fois qu’on a vu les fibres nacrées des piliers et les fibres arciformes qui les relient. Contre le pilier interne et immédiatement en dedans de l’épine du pubis se trouve le lobule graisseux qui ferme l’orifice inguinal externe. À ce niveau, on voit un filet nerveux, quelques petits vaisseaux et quelques fibres sortir entre les deux piliers. Le nerf est la branche inguinale du génito-crural, les vaisseaux viennent du ligament rond, et les fibres sont en réalité le faisceau pennicillé du ligament rond. Nous sommes done bien sûr de voir .l'orifice externe. Les fibres arciformes reliant les piliers doivent maintenant être coupées dans la direction du canal.

46 = Un tissu rougeâtre, plus ou moins mélangé de graisse, se présente à la vue; la couleur de ce tissu est caractéristique. C'est le bout du ligament rond, comme ligament (as a ligament), juste avant qu'il ne s’étende pour se perdre sur le mont de Vénus. | Avec l'aiguille de Cowper ou la sonde cannelée, on charge tout le contenu du canal de façon à pouvoir le saisir avec les doigts, très rarement avec des pinces. Puis le nerf inguinal est coupé, de sorte qu'aucune traction ne s'exerce sur lui.

Deuxième temps. — Nous arrivons au moment difficile de l'opération. Le ligament rond qui est sur la sonde cannelée doit ètre pris avec les doigts, de façon qu'on puisse lattirer, fout doucement, en dehors. On coupe, au fur et à mesure, les bandes celluleuses qui le relient aux piliers et aux parois du canal. En isolant le ligament de ses connexions inguinales on court le danger de le casser ou de l’arracher, ce qu’on arrive à éviter avec beaucoup de ménagement et de patience, en se gardant bien d'employer une force trop grande.

Quand le ligament rond a été bien isolé, il n'offre plus de résistance, et on peut le faire sortir avec la plus grande facilité; on le voit alors former wx cordon blanc, fort et résistant (as white, strong, substantial cord).

Une pince hémostatique est placée sur le ligament ainsi isolé (Duplay), et après avoir recouvert la plaie avec une compresse aseptique, on procède à la même manœuvre sur le côté opposé. à

à bla Le

Troisième lemps. — Après avoir constaté que les deux ligaments peuvent sortir librement, on cherche à placer l'utérus dans la position désirée. Dans les cas de déviations,

. (rétroversion ou rétroflexion), il est plus sûr de faire la

réduction à l’aide de l'hystéromètre. Dans le prolapsus, la réduction manuelle suffit. — Un aide intelligent se charge de maintenir l'utérus réduit, à l’aide d’un doigt appliqué sur le col, tandis que de la main restée libre, il soutient la sonde s’il y a lieu.

L'opérateur tire alors sur les ligaments ronds jusqu’à ce que son aide l’avertisse que lutérus est bien fixé dans la situation cherchée par le raccoureissement de ces ligaments; d’ailleurs, le chirurgien aura lui-même la sensation qu'il en est ainsi par la résistance qu’à ce moment les ligaments lui offriront à se laisser entrainer davantage.

Quatrième temps. — Lorsque les ligaments ont été suffisamment tirés pour placer l'utérus dans sa situation normale, on les confie à un aide qui s'oppose à leur rentrée, tandis que l'opérateur s'occupe à les fixer sur les piliers inguinaux et sur les lèvres de la plaie, ce qu’on fait de la manière suivante :

Une aiguille, munie d’un fil de catgut bien solide (Imlach), est passée de haut en bas à travers le pilier interne, le igament rond et le pilier externe. Un autre fil traverse les mêmes parties, mais en sens inverse, c’est-à-dire en commençant par le pilier externe et finissant par l'interne. — En serrant les fils, il faut avoir soin de les serrer modérément, de facon à ne pas compromettre la vitalité du ligament. En général, deux points de suture sur chaque ligament suf-

UE ee fisent pour les fixer pendant le temps nécessaire à la formation d'adhérences.

Les extrémités des ligaments peuvent être traitées de deux manières, suivant l'état dans lequelles $e trouvent. Ou bien on les résèque si elles sont très abiîmées; ou bien, on les pelotonne dans l’angle interne de la plaie.

On aura soin de placer un tube à drainage, de calibre moyen, entre les deux piliers, après quoi on doit fermer la plaie cutanée à l’aide de la suture de catgut, sur laquelle on fait un pansement antiseptique.

On introduit un pessaire de Hodge dans le vagin, et ensuite on couche la malade dans son lit les genoux fléchis sur un traversin, en somme dans la même posture que l’on fait prendre après l'opération de la hernie. NE