III. Criterium Clinique

A. Prolapsus utérin.

OBSERVATION 1. (inärre.)

Prolapsus de lutérus. — Cystocèle et rectocêle. — Insuccès d’une première tentative de raccourcissement des ligaments ronds, — Seconde tentaiive suivie de suceës. — KcAy= érorrhaphie et colporrhaplhie un mois après. — Gutrison. — Par le docteur W. ALExANDER.

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Le cas suivant répond à un grand nombre des objections faites à la méthode du raccourcissement des ligaments ronds.

Il s’agit d'une femme âgée de 35 ans, qui entra à l'hôpital le 2 juin 1885. Elle souffrait d’un prolapsus complet de l'utérus, compliqué d'une cystocèle très marquée et d'un certain degré de rectocèle.. En réduisant le prolapsus, on voit qu'on peut, sans difficulté, introduire dans le vagin le poing fermé, tant il est dilaté. En faisant pousser la malade, pendant que le poing est dans le vagin, on voit la membrane muqueuse du rectum sortir à travers l'anus. Tout: le. diaphragme pelvien est relâché et incapable d’opposer une résistance efficace aux organes qui pressent sur lui. Les pessaires étaient expulsés, avec force, aussitôt après leur insertion, juste fau moment où la malade quittait la table à spéculum.

Dans une première tentative de raccourcissement des ligaments ronds, faite par un autre chirurgien de Liverpool, on ne put ramener l'utérus à sa place normale; et de là l'opérateur avait conclu à l'existence d'adhérences qui immobilisaient l'utérus.

Le». juin 1885, cette malade entra dans le serviec de LÉSbo0) Workhouse. On constata les faits suivants : l'utérus sortait facilement à travers l'ouverture vulvaire et pendait entre les cuisses de la malade, sur une longueur:de 6 pouces (près de 13 centimètres). Elle ne pouvait marcher qu'au prix des plus grandes souffrances. Après la-marche, la miction était très difficile. sis cystocèle et la rectocèle étaient tr ès développées. |

La malade a une bronchite hromitue; pour laquelle elle à été:soignée dans un autre service du même hôpital, pendant les mois qui ont précédé son entrée en chirurgie.

L'utérus étant mobile, on décida de chercher, à nouveau, les ligaments

ronds.

10 juin. — Le ligament gauche, a été facilement trouvé, et raccourci sur une longueur d'un peu plus de 3 pouces. Ce ligament:avait un diamètre égal à un quart de pouce et la traction exercée sur lui amenait l'élévation de l'utérus, en même temps que la rentrée de la cystocèle et de larectocèle dans le vagin.

On fit une incision sur la cicatrice du côté opposé, mais il fut impos-

me sible. de: trouver le ligament droit, au milieu du #issy cicatriciel qui remplissait le trajet inguinal.

On se contenta, donc, de fixer le ligament gauche, raccourci de 6 centimètres, aux deux piliers correspondants à à l'aide de points de suture perdue, faits avec le si/kroomqut.. On fit la suture cutanée, et on laissa dans la plaie un petit. tube de drainage. Pansement de Lister. Application d'un pessaire de Hodge.

‘Suites de l'opération. — Après l’opération, la malade a dormi un peu, elle n’a pas eu de vomissements. À 6 heures du matin, on la fit uriner avec lecathéte. Elle but de l’eau glycérinée, avec de la glace.

La nuit a été très bonne.

11 juin. — Temp. M. 37°,4, S. 37°,8. — Les plaies causent quelques douleurs. La malade se plaint surtout de fatigue. Dans’ la journée, elle n'a pris que du lait. Vers 6 heures du soir, on lui fit une injection hypodermique d’atropine et de morphine pour calmer les douleurs dont elle se plaignait. Elle passa une bonne nuit. à

19 juin. — Temp. M. 37°,3, S. 37,4. — Pansement, fait par le docteur Alexander lui-même. On constate un peu de suppuration dans la plaie gauche:

Le drain est raccourci. — On ne fait plus le cathétérisme vésical.

13 juin. — M. 37°, S. 37°,4. On refait le pansement. La suppuration n’est pas aussi abondante qu'hier. La malade est de très belle humeur. Elle n’a pas dormi beaucoup. Pour la première fois, elle va à la selle.

14 juin. — M. 36°,6, $. 37°,2. La malade réclame sa tisane à la glycérine, car elle prétend en être très soulagée de sa bronchite chronique.

13 juin. — M. 36°,8, S. 37°. Pansement.

17. juin. — M. 36°,8, S. 37°,2. Pansement. La drain est enlevé, la suppuration étant presque nulle. La malade mange un demi-poulet. 21 jum: — Température normale. On à changé les draps de Hit, la

malade a attrapé froid ; sa bronchite a subi une recrudescence. Elle se plaint de points de côté. Médication expectorante.

30 juin. — La malade est complétement guérie de la poussée de bronchite. Les plaies sont complètement cicatrisées. L'utérus est dans

la position qu'on luia donnée le jour de l'opération, mais la cystocèle et la rectocèle dépassent encore la vulve.

Pans la crainte que les tractions exercées par ces deux organes prolabés (vessie et rectum), ne puissent pas être contre-balancées par le seul ligament rond raccourci, on décida de faire une seconde opération, ayant pour but «le parer au prolapsus vaginal.

1° juillet. — La malade a été opérée, après avoir été mise sous l’influence du chloroforme. On a pratiqué, de la manière suivante, l’avivement et l’excision d'une partie du vagin.

A l’aide d’une incision transversale, pratiquée entre le méat urinaire et l'orifice vulvaire, on a fait une ouverture capable de permettre l’introduction du doigt de l'opérateur. Tandis qu'avec une pince on tirait en arrière la paroi supérieure du vagin, le chirurgien séparait avec le doigt cette paroi de ses connexions intimes avec les parties profondes. Le décollement de la paroi vaginale à été prolongé jusqu'au voisinage du col de l'utérus; l'opérateur ne s’est servi, exclusivement, que du doigt pendant ce temps de l'opération, afin de se mettre absolument à l'abri du danger de blesser le canal de l’urèthre ou la vessie. Il fendit ensuite, longitudinalement, la paroi vaginale, dans toute l'étendue de son décollement, puis réséqua sur chacun des lambeaux muqueux ainsi obtenus une bande ayant 1 pouce de largeur (2°,50o env). Les lèvres de la plaie ainsi produites ifurent alors ramenées vers la ligne médiane à l’aide de points de suture (silkroom-gut). Cela fait, on procéda à l’avivement de la fourchette, en faisant remonter l’incision de chaque 'côté de l’orifice vaginal jusqu'à 2 centimètres du méat urinaire. La paroi postérieure du vagin fut décollée du périnée et du rectum, dans une étendue de 4 centimètres, et refoulée en haut, après quoi on réunit les lèvres de l'avivement vulvaire par la suture faite au st/kroom-qut. On laissa un drain dans le vagin.

Comme seul pansement, on mit une couche de coton hydrophile, maintenue en place par un bandage en T. On prescrivit de faire dès le lendemain des layages, une ou deux fois par jour, avec la solution de sublimé à 1 p. 1000. |

Le chloroforme a amené des vomissements qui se sont répétés à intervalles rapprochés pendant toute la journée et la première partie de la nuit. Les douleurs, dont l’opérée se plaignait à son réveil, ont été

Se Vues calméés par une injection hypodermique de morphine et d'atropine. Glace et limonade gazeuse, Temp. S. 37°,2 C. (99° F.). Cathétérisme vésical.

o juillet. — Temp. M. 37°,8, S. 38°,3. Pansement. Il s’est écoulé par le vagin une assez grande quantité de liquide mucopurulent.

La malade se plaint de mal au cœur. Elle a uriné spontanément, et l'urine est légèrement teintée de sang. Les vomissements ont continué jusque dans l'après-midi d'aujourd'hui.

3 juillet. — Temp. M. 37°,3, S. 37°,7. Pansement. On enlève le tube du vagin. Il y a un abondant écoulement de pus, qui sort librement. Le soir, la malade est très fatiguée et son état l'inquiète beaucoup. Injec. hyp. Passe une bonne nuit.

4 juillet. — Temp. M. 37,9, S. 38° €. (100°, 4 F.). La malade va très bien. La suppuration a diminué et sa coloration est plus foncée. La toux détermine un certain degré de douleur abdominale, mais qui ne la gène pas beaucoüp. Elle n'est plus inquiète de son état. Dort bien. Pendant les jours suivants, la température a été normale, et la malade s’est trouvée en très bon état. |

20 juillet. — On enlève les sutures de la plaie vaginale. La cicatrice a été complète dans toute la hauteur de la plaie. |

Deux jours après la malade à commencé à se lever. Son état général ne laisse rien à désirer. Elle dort bien, et perd à peine une petite quantité de liquide muqueux par le vagin. La cystocèle et la rectocèle ont disparu complètement, ce dont on peut s'assurer en faisant pousser la malade, pendant qu’on examine les organes. L'utérus à donc récupéré ses supports inférieurs, et le ligament rond, raccourci, n’aura dorénavant d'autre fonction que celle de maintenir l'équilibre de la matrice. Les règlés se Sont présentées une fois, sans s'accompagner d'aucune souffrance.

7 septembre. — La malade quitte l'hôpital se trouvant complètement guérie de son prolapsus et de tous les accidents qu'il avait produits. 24 décembre. — La patiente est venue faire savoir à son chirurgien

que depuis qu’elle avait quitté l'hôpital elle jouissait d’une parfaite santé. Sa bronchite chronique a disparu. Elle n’a plus de mal aux reins. Pas d’altérations des fonctions urinaires.

Le vagin ressemble à celui d’une vierge, avec la seule différence que la muqueuse est un peu plus lâche que chez les vierges. L'utérus est à sa

place normale et, par le toucher, on sent le col de l'organe au même endroit où on le trouve habituellement chez une femme bien constituée. Depuis qu’elle à quitté l'hôpital, elle a travaillé rudement. Épreuve qui fait généralement échouer les opérations pratiquées contre le prolapsus, lorsqu'elles portent sur le périnée ou sur le vagin seulement.

Dans un cas comme celui-ci, le raccourcissement des ligaments n’aurait pas suffi pour amener Îa guérison du prolapsus, car ces organes n’auraient pas été capables de résister aux tractions auxquelles les exposaient l'énorme prolapsus du vagin, de la vessie et du rectum.

Il ne peut rester aucun doute sur le bénéfice que cette malade a retiré des opérations qu'on lui a faites. Depuis quatre ans, elle ne pouvait gagner sa vie (earn her living), tout travail physique lui étant impossible, par son prolapsus. Pendant ces quatre ans, elle a souffert sans interruption, et à tel point qu'elle souhaitait la mort. Il était impossible d'employer les pessaires.

Aujourd'hui, elle peut travailler toute la journée, et on peut prévoir chez elle une vie longue et utile.