PR AGREE
déclivité (Leibovici). Pour Rankin, le drainage à travers le rectum est formellement contre-indiqué.
— Soit drainage transvaginal : on peut le réaliser de deux manières, soit en laissant ouvert le vagin après hystérectomie préalable (Tixier), soit en incisant le cul-de-sac postérieur du vagin. Dans un cas comme dans l’autre, le drainage est assuré par un drain de caoutchouc. Ce procédé est simple et efficace. Rankin le recommande.
— Soit drainage périnéal par drain ou mèche introduite par une contre-incision au niveau de la fasse” ischio-rectale, latéro-anale. Santy enfin, réalise le , drainage par voie basse à l’aide d’un tube introduit dans l’espace décollé rétro-rectal, au travers d’une incision verticale rétro-anale avec ablation du coccyx.
c) Drainage combiné transabdominal et par voie basse :
Dans les vingt-cinq Observations que nous rapportons, le drainage fut réalisé de diverses manières :
En un premier groupe de cas, seul un drainage par voie abdominale fut réalisé :
Observation 2 : drain sus-pubien ; suites simples.
Observation 3: Mikulicz abdominal, suppléant à une péritonisation inexistante ; mort au 10° jour.
Observation 4 : drain cigarette. Suites compliquées d’une phlegmatia alba dolens droite. Guérison opératoire. .
Observation 10 : drain cigarette abdominal ; suites simples.
Observation 11 : péritonisation parfaite. Drain ciga-
SE ALENE r ; À __ rette. Guérison opératoire. Ger”
Observation 12 : drain pelvien ; péritonisation par- |
faite, sauf en arrière ; rétention d’urine post-opéra-
toire. Température à 39°. Guérison. :
Observation 16 : drain extra-péritonéal qui sort à
2 la partie moyenne de l’incision. Suites simples durant les premiers jours. Au 7° jour, ablation du drain. A partir de ce moment, la température monte à 37°5, 38°. Du pus s'écoule par l'orifice de drainage, un
se cachectise et meurt au 28 jour. ST Observation 17: drainage abdominal. Mort au D'IOUT.
A l’autopsie, le bout inférieur a un aspect sphacé-
DR Sn maté dE 1"
lique ; il y a un peu de pus dans l’espace rétro-rectal. Observation 21: drain cigarette derrière l’utérus. Guérison. ;
Observation 22: drain cigarette abdominal. Guérison. | Observation 23 : drain cigarette derrière l'utérus. Guérison. |
Un drainage mixte par voie abdominale et péri- néale fut établi chez plusieurs malades :
Observation 1 : drain vaginal. Drain péritonéal suspubien. La température se maintient à 39° durant quinze jours, mais la malade fait une infection uri-
naire. Guérison opératoire.
drain est remis en place le 20° jour ; mais le malade
SU
Observation 5: drain cigarette abdominal, Drain rectal après fermeture du rectum. Suites simples.
Observation 6 : Mikulicz abdominal. Drain rectal sous suture du bout inférieur. Gros ballonnement abdominal. Suppuration de la plaie opératoire. Désunion de la suture pariétale. Guérison. is
Observation 7 : un drain, une mèche intra-péritonéale. Un drain rectal sous fermeture du moignon. Occlusion post-opératoire qui cède à un lavement sous pression. Guérison opératoire.
Observation 8 : un drain abdominal. Un drain par contre-incision latéro-anale. Un drain rectal. Au 8 jour, on doit enlever le segment rectal. Mikulicz dans l’excavation.
Observation 9 : un Mikulicz abdominal. Un drain dans le rectum sous suture, Mort le lendemain.
Observation 15 : un drain cigarette abdominal. Un drain, une mèche rectale. Guérison.
Observation 17 : un drain abdominal. Un drain rectal à rectum ouvert suturé tranche à tranche à la section de l'intestin. Il s'écoule du liquide purulent par le tube rectal. Ablation au 12 jour.
Observation 19 : Mikulicz abdominal. Drain vaginal ét rectal. Guérison.
Observation 20 : Drain cigarette abdominal. Un drain rectal, le bout inférieur étant suturé par deux bourses. Suites fébriles, le malade évacue le % jour, par le rectum, une collection pelvienne. On fait alors des lavages par l’orifice du drainage abdominal, qui
AIO se montre communiquer avec le rectum, dont la suture n’a par conséquent pas tenu. Guérison. Deux fois, il ne fut pas établi de drainage : Observations 13 et 24. Les deux malades guérirent. Enfin, une fois, seul un drainage périnéal fut
réalisé : Observation 14 (drain rectal servant d’enfouissement), |
En résumé, et puisqu'il faut conclure : lorsque la péritonisation a été parfaite, on a drainé uniquement par en haut ; deux fois seul#ment on y ajouta un drainage périnéal (Observations 1 à 17). Le drainage est limité à un petit drain cigarette, placé au-dessus du surjet de péritonisation et sortant au-dessus du pubis. Peu d'incidents à déplorer : une phlébite, une menace d’occlusion. Une mort cependant, où on découvrit à l’autopsie une cellulite post-opératoire (Observation 18).
Lorsque la péritonisation fut incomplète, l’espace sous-péritonéal fut drainé au moyen d’un très gros drain cigarette couché au fond du pelvis.
Lorsque la péritonisation est nulle, on a cloisonné le pelvis à l’aide d’un sac de Mikuliez. Nous avons vu que ce n’est qu’un pis-aller. Sur quatre malades ainsi traités, deux sont morts.
À la lumière de l’expérience, il semble que l’on puisse distinguer deux groupes de cas :
1Le premier est constitué par des tumeurs haut situées, où la séction inférieure passe au niveau du côlon entièrement éngaîné de péritoine, où l’opération est dofic entièrémetit intra-péritonéale. Ici, seule,
la
PAR ur
la question du drainage par voie haute se pose. Elle sera résolue par l’affirmative ou la négative en tenant compte des modalités opératoires : adhérences, iñfection, souillures péritonéales.
— Le second groupe comprend les tumeurs basses, dont l’exérèse a ouvert le tissu cellulaire. sous-péritonéal ; ici le drainage par voie basse est formellement indiqué. Faut-il y associer un drainage abdominal ? Oui, si la péritonisation laisse le moindrement à dési-
rer. Quant aux modalités du drainage périnéal : le
drainage transvaginal apparait simple et efficace ; le drainage transrectal a des inconvénients certains : manque de déclivité, septicité de l’organe. Il semble qu’il faille lui préférer le drainage latéro et rétroano-rectal, ou le drainage postérieur tel que le pratique Santy après ablation du coccyx.
LA COLOSTOMIE
En fin d'intervention, le bout supérieur est mis à la peau en anus terminal, définitif. Cet anus terminal peut être à plus ou moins longue échéance le siège d’une complication : la sténose. Sténose parfois serrée, nécessitant des dilations répétées, voire même un débridèement. Aussi, bien des chirurgiens ont-ils cherché des perfectionnements de technique en vue de l’éviter. \
À l'heure actuelle, notre Maître, M. le professeur Jean Quénu, pratique ses colostomies selon la téch-
nique suivante, destinée à éviter le rétrécissement :
À l’aide d’une pince à griffe, on soulève un cône tégumentaire que l’on sectionne à l’aide de ciseaux courbes. Il en résulte une excision de la dimension d’une pièce de 1 franc. L’index gauche introduit dans l’abdomen, fait saillir la paroi au fond de cette petite plaie circulaire. Les plans musculo-aponévrotiques sont divisés. Le péritoine, effondré, laisse passage au doigt qui se retire bientôt en sens inverse, suivi d’un clamp courbe, lequel va saisir dans le ventre l’extrémité du petit écraseur de De Martel posé sur le bout colique et le ramène à la surface de la peau iliaque.
Le trajet pariétal doit être juste assez large pour livrer passage au bout colique. L’anse colique ne doit pas être tendue. Il faut s’en assurer et, au besoin, lui donner un peu de mou en entaillant son méso sans léser les vaisseaux.
Une bonne précaution, afin d'éviter le retrait du bout iliaque dans la grande cavité péritonéale, consiste.à le fixer au péritoine pariétal par 3 ou 4 points séro-séreux au fil de lin.
L’écraseur reposant sur les bords de la plaie maintient le bout intestinal en place. Quatre fils de lin sont passés dans les bords cutanés en attente. Une mèche glycérinée est glissée entre l’intestin et les téguments pour ménager un petit décollement souscutané, propice à l’affrontement muco-cutané ultérieur. Une compresse glycérinée recouvre le tout.
Au bout de 2 à 3 jours, suivant la tolérance des malades, l’anus sera ouvert par section du côlon au bistouri, juste au-dessous de l’écraseur. Les fils d’at-
