LE DRAINAGE

Primitivement, M. Hartmann terminait son opération sans drainage. Mais, très rapidement, il fut amené à l'envisager ; il le réalisait par une contreincision au niveau de la partie postérieure de la fosse ischio-rectale, ou en laissant ouvert le bout anorectal traversé par un drain. La cellulite pelvienne est en effet le gros danger qui guette le malade dans les jours qui suivent l'intervention. Elle est le souci constant de tous les chirurgiens, souci qui transparait dans tous les écrits publiés sur la question.

à cette cellulite, qui les ont écartés de la voie abdominale.

Bien des chirurgiens ont eu des échecs dus

Cette cellulite pelvienne est tantôt suraiguë : le ventre est souple, maïs la température monte en flèche, le pouls s'accélère, la langue est sèche, le malade est sidéré en deux à trois jours. Tantôt elle est plus lente, mais elle allie toujours ces deux éléments caractéristiques : une toxi-infection invincible coexistant avec un ventre souple. Elle est due

à un drainage insuffi-

. sant. Et c’est là le grand écueil de l’opération de | Hartmann.

I1 semble bien d’ailleurs que, plus on a étendu les indications de l'opération de Hartmann vers le bas, plus les statistiques sont devenues décevantes. Les voies de drainage sont très nombreuses et souvent étroites. Aucun n’atteint la perfection. On peut es réaliser : |

— par l’abdomen,

— par le bas,

— par les deux voies associées.

a) Le drainage transabdominal :

On peut l’assurer de diverses manières :

— Soit à l’aide d’un tamponnement par sac de Mikulicz, garni de mèches. Maïs ce procédé semble avoir de sérieux inconvénients. Leibovici rapporte

” deux cas traités par cette méthode : l’un guérit, l’autre fit une éviscération, une fistule du grêle et finit par mourir. Dans la statistique que nous rapportons, ce mode de drainage fut utilisé quatre fois ; un des malades eut des suites particulièrement difficiles : € gros ballonnement abdominal, suppuration de la plaie, désunion des sutures au-dessus du pubis ».

Il semble donc bien que cette manière de procéder ne puisse être qu’un expédient destiné à suppléer une péritonisation absente.

— Soit drainage sous-péritonéal, tel que le réalise Coffey et le préconise Charrier. On utilise pour cela le sac de Coffey : entonnoir en cellophane ouvert en

bas et contenant des mèches de tarlatane roulées en forme de cigare.

L'ensemble est placé dans Fespace sous-péritonéal et séparé de la grande cavité par la péritonisation d’une part, et un plan génito-vésical d’autre part. Les mèches sont ôtées du 5° au 6° jour ; le sac de Coffey le 12, Un gros drain le remplace. Bacon (1) reproche à ce mode de drainage sa verticalité.

— Soit plus simplement par un drain abdominal, drain en caoutchouc ou drain cigarette. On peut le faire plonger sous la péritonisation comme le propose Rankin, ou le laisser au-dessus de celle-ci.

b) Le drainage par en bas :

Offre des modalités fort nombreuses et présente l'avantage d’être déclive, d’être plus direct et de ne pas traverser la cavité péritonéale. Aussi semble-t-il

avoir plus de faveur auprès des divers chirurgiens.

On peut le réaliser de diverses manières :

— soit par invagination du moignon rectal et fermeture sur drain de caoutchouc. Leïbovici lui reproche d’être douloureux et souvent mal toléré. Parfois il y a rétention dans la cuvette sacrée, car le drain anal n’est pas à son point déclive et surtout, il n’em-

pêche pas les malades de succomber à la cellulite ; — soit drainage périnéal à la Mikuliez.

Leibovici recommande la technique suivante :

après résection abdominale, il tasse dans l’excavation

() Surgery, Gynecology and obstetrics, 1927.

sacrée un Mikulicz engagé à l’envers, c’est-à-dire l’ouverture vers le bas, le fond en haut. Péritonisation hermétique, fermeture de la paroi sans drainage. Malade en position de taille périnéale, Longue incision au niveau d’une des fosses ischio-rectale, à côté de l'anus et en arrière de lui, On atteint le coceyx, que l’on découvre et qu’on isole rapidement. Ablation du coccyx. Le doigt, introduit dans l’incision, va chercher le Mikulicz. On l’ouvre, on l’étale, on le garnit de mèche.

- Ainsi se trouve réalisé, d’après lui, un draînage large, déclive, aussi efficace que dans l’abdominopérinéale.

Rappelons à ce propos que Rankin, à deux reprises, devant des accidents de cellulite sous-péritonéale, dut, sept jours après résection abdominale, réintervenir par en bas. Il extirpa par voie périnéale le bout ano-rectal et tamponna largement le foyer opératoire.

Le gros inconvénient de cette méthode réside en ce fait qu’elle nécessite un temps périnéal complémentaire qui transforme l'intervention en une abdominopérinéale dissimulée.

— Soit drainage transrectal : le bout ano-rectal étant laissé ouvert, on y introduit un drain de caoutchouc ou des mèches iodoformées. Il importe auparavant de pratiquer une hémostase soigneuse de la

tranche rectale.

Beaucoup d'auteurs .le préconisent : Soupault, Charrier. D’autres lui reprochent son manque de

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