LES INDICATIONS

Les indications de l’opération de Hartmann dérivent essentiellement du siège de la tumeur. Tout le monde est d'accord pour admettre qu’elle s’applique avant tout aux formes hautes recto-sigmoiïdiennes, ou sigmoïdiennes inférieures.

Dans l’ablation des tumeurs de la région frontière qu'est la jonction recto-sigmoïdienne, elle s'inscrit entre les colectomies pour cancer sigmoïdien et les extirpations abdomino-périnéales ou sacrées pour cancer rectal.

Primitivement décrites pour le cancer sigmoïdien bas, les indications en furent progressivement poussées au maximum aux cancers du haut rectum, et M. Hartmann lui-même en a rapporté des observations. Cette tendance a eu comme corollaire une fréquence de plus en plus grande des cellulites pelviennes au fur et à mesure que l’on s’attaquait à des cancers plus bas situés.

Charrier, envisageant l'opération de Hartmann pour les cancers du rectum, a écrit : « Il ne faut pas l'appliquer à des cancers sous-péritonéaux. Le type du cancer à enlever par voie abdominale est celui qui siège à 2 centimètres au-dessus du cul-de-sac péritonéal de Douglas, mais on peut enlever des cancers qui en atteignent le fond. Celui-ci étant situé à 7 cm. de la peau périnéale, tout néoplasme dont le bord inférieur sera seul perceptible au toucher rectal, sera justiciable de la voie abdominale. Tout nécplasme pénétré par l'index ne peut l’être ».

En effet, dès que la tumeur atteint le fond du culde-sac du Douglas, l’opération perd tous ses avantages de simplicité, de facilité, de bénignité relative. L'espace sous-péritonéal est largement ouvert et le traitement du bout inférieur devient infiniment plus complexe. Il ne s’agit plus d’un moignon colique, mais d’un segment rectal, donc dépourvu de séreuse, septique et à parois minces. La cellulite est à craindre. Certes les divers modes de drainage proposés en ont diminué les risques, mais l’opération acquiert de bien plus grands dangers. C’est ce qui faisait dire à Lei-

MP ler

bovici en 1939 : « Dans le cancer du haut rectum, l’in-

tervention perd tous les avantages qu’elle avait lorsqu’elle est une colectomie. L’abdomino-périnéale semble beaucoup plus logique. Dans des cancers de la jonction recto-sigmoïdienne, l’opération de Hartmann est légitime si le cancer siège à 5 cm. au moins du fond du Douglas. En réalité, je lui préfère une abdomino-périnéale ou une résection avec conservation du sphincter. Ce n’est que dans le cas de cancer de la partie terminale du sigmoïde qu’elle peut être envisagée lorsque le bout inférieur ne peut être amené à la peau à la façon du Bouilly-Wolkmann.

En résumé, l'intervention type Hartmann, après avoir été étendue aux cancers du haut rectum, semble progressivement, être ramenée aux cancers sigmoïdiens bas, mais nettement sus-ampullaires, localisation que visait d’ailleurs M. Hartmann dans sa première communication au Congrès de Strasbourg en 1921.

Mais, à l’heure ‘actuelle, il est une autre intervention d'apparition relativement récente qui a l’avantage du rétablissement inmfmédiat de la fonction : la résection par voie abdomino-sacrée. Elle supprime l'anus iliaque définitif et utilise l'appareil sphinctérien intact et désafecté dans l’opération de Hartmann. Des statistiques de d’Allaines, Santy et Finsterer prouvent la valeur de la méthode. Santy a pu écrire (Lyon Chirurgical, 1943) : «-Je considère que les néo- DIsÈReS sigmoïdiens du tiers inférieur peuvent sou-

vent bénéficier de l’amputation abdomino-sacrée avec rétablissement de la fonction. Ceux-là même qu'on opérait le plus souvent par le procédé de Hartmann ».

Le rétablissement immédiat de la continuité peut encore être réalisée par d’autres méthodes :

— Résection suivie d’invagination colo-rectale (opération de Lockart-Nummery et ses dérivés).

— Résection avec suture bout à bout immédiat, préconisée par Schloffer, Tixier, Horsley.

— Résection suivie d’anastomose recto-colique termino-latérale avec anus colique de décharge à droite, décrite par Jean Duval, du Havre.

— Résection recto-sigmoïdienne . avec intubation colo-rectale (technique Bergeret).

Est-ce à dire que l'opération de Hartmann doive disparaître ? Certes non. Elle conserve un’ certain nombre d’indications ‘où «lle garde toute sa valeur, où elle est seule possible :

a) Elle semble moins grave, et doit donc être réservée aux malades âgés, fatigués, qui ne sauraient faire les frais d’une abdomino-sacrée, et encore moins d’une intervention par voie abdominale seule, visant au rétablissement de la continuité.

b) Elle est seule possible chez les sujets présentant un sigmoïde court ou que l’étendue de la résection a trop raccourci. En effet, toutes les techniques qui rétablissent la continuité exigent un côlon long.

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