CHAPITRE VI
L'opération de Krônlein dans quelques affections de l'orbite
Nous voulons, dans ce chapitre, rapporter quelques observations d'opération de Krünlein pratiquée dans les cas les plus différents.
1° Exostoses de l’orbite. — Lire les observations de tumeurs osseuses de l'orbite, c’est constater les difficultés qu'ont eues les chirurgiens pour faire leur ablation. Après des tentatives inutiles, rapporte Chauvel, pour attaquer une exostose avec la scie à guichet, l’ostéotome de Heim, le scalpel, Knapp dut recourir à un ciseau et un maillet, enlever l'os par copeaux et s'arrêter après cinq heures de lutte, laissant en place toute la partie profonde. Mackensie, dans certains cas d’exostose, était d'avis de se contenter d'enlever le globe de l’œil déplacé. Demarquay cite le fait de Schôtt qui, avec la gouge et le maillet, avec le trépan et le ciseau, creusa un nouvel orbite au mieu d’une exostose qui remplissait les cinq sixièmes de la cavité naturelle. L’œil y fut reporté, le malade guérit et, ajoute l’auteur, le succès fut durable.
L'opération de Krôünlein devra, dans certains cas d’exostose bien limitée, permettre une ablation aussi large que possible.
OBsErRvaTION XLVIIL (ScaucHaRDr). — Ostéome de l'orbite. — Opération de Krônlein (Berliner klinische Wocheuschrift, A897, n° 25).
M R. M.. ,28 ans.
Antécédents. — Chancre.
Dans l'hiver 1893, diplopie passagère; puis légère exophtalmie de l'œil droit, qui augmente progressivement. Pas de douleurs; il y aurait eu-un traumatisme en 1893, sur la région orbitaire (pas de plaie).
1895. On constate une légère stase papillaire avec une acuité de 5/7 ; diplopie en bas et en haut.
1896. Tumeur ossifiée dans l'orbite.
1897. L’exophtalmie a augmenté (Il n'est pas question, dans cette observation, de traitement spécifique ordonné au malade).
3 mai 1897. Opération de Krünlein.
On constate une tumeur osseuse située à la paroi supérieure de l'orbite ; on l’enlève partiellement à la gorge; elle est adhérente
par un pédicule du volume du doigt.
Drainage Fin 1899. À droite, la paupière est encore tuméfiée ; le globe Fa est un peu saillant ; on ne sent plus de tumeur. = 1/4.
La tumeur a le volume d’une noisette; elle est formée par du tissu osseux à surface lisse.
2 Phlegmons de l'orbite. — Il semble que l’idée de créer une brèche, une plaie anfractueuse en plein tissu infecté n'aurait jamais dû être mise en pratique. Cependant Braünschweig discute les indications de l’opération de Krônlein dans les phlegmons de l'orbite.
Voici l'observation qu'il cite à l'appui de sa thèse :
« Dans un cas il s'agissait d’un phlegmon orbitaire consécutif à un érysipèle de la face, que j'eus l'occasion de soigner dans l'été 1879. Un jour, après l'extirpation d’une tumeur de la joue au-
dessous de la paupière gauche, la malade avait eu de la fièvre, de la tuméfaction et de l’exophtalmie. Lorsque je la vis, je trouvais de
VD
l'œdème de la paupière consécutif à l'inflammation orbitaire, une limitation de la mobilité du globe de tous côtés, un chémosis conjonctival en forme de bourrelet, toutes choses manifestement la conséquence d’une plaie suppurée. Au bout de trois jours, la température oscillant entre 38° et 39, l’infiltration de l'orbite avait augmenté à ce point que les paupières ne recouvraient plus la cornée ; avec hypopion menaçait d'amener la perte de l'œil. Ineisions multiples, ponctions profondes dans l'orbite, injection de” sublimé, suture des paupières ne donnèrent aucun résultat autre que de livrer issue à un pus fluide mal lié. Je me décidai à l'ouverture latérale de l'orbite. L’incision cutanée achevée et le périoste enlevé le foyer purulent ayant probablement été ouvert en cet endroit, il s’évacua un pus abondant. En présence de ce fait, je renonçai à continuer l'opération conformément aux règles, j'agrandis seulement l’incision en largeur et en profondeur, ce qui amena de nouveaux flots de pus. La section osseuse ne fut donc pas faite; plusieurs drains furent introduits : lavages et suture. Guérison complète en un mois.
Braünschweig ajoute :
« La gravité d’un phlegmon rétro-bulbaire pour le nerf optique et même pour l’existence du malade est chose connue. Le nerf optique est-il directement attaqué par les microbes ou les toxines de l’érysipèle, n'importe. Mais la compression mécanique à elle seule peut déjà entraîner l’atrophie complète du nerf optique. Le plus tôt et le plus complètement seraient éloignées les causes de compression, plus grandes seraient les chances de la conservation de la vue. Or l’incision de face la plus large ne peut faire disparaître suffisamment la tension même si, et cela n'arrive pas toujours, ce foyer purulent est atteint. Bien moins encore dans un cas comme le précédent, où 1l y avait un grand nombre de petits foyers purulents communiquant entre eux par de nombreux canaux dans toutes les directions ».
LR GORE
Des deux observations de Eichel, l'une n’a pas d’intérêt, puisque le chirurgien, après l'ablation temporaire du volet osseux, ne trouva pas de pus dans l'orbite. Néanmoins, et malgré la suppuralion consécutive à l’opération, la motlité oculaire fut normale.
Le nombre de ces interventions est trop insuffisant pour nous permettre d'apprécier les résultats de l’opération de Krôünlein ; mais nous croyons qu'une incision précoce et large, trans-conjonctivale, devra suffire dans la majorité des cas de phlegmons de l'orbite.
OBsERvATION XLIX (EIcHEL). — Phlegmon de l'orbite. — Opération de Krünlein (Thèse de DomMELA)
H..., de 22 ans, qui, à la suite d’une angine, fut pris de douleurs à nouveau du côté de l’œil gauche.
Exophtalmie. Chémosis : diminution de la vision. Perception quantitative.
25 février 1899. Opération de Krônlein.
Après incision, pas de pus.
Drainage : les jours suivants, sécrétion purulente légère.
25 mars. Le fragment osseux est remis en place.
Mai 1899. Motilité oculaire normale.
OBservarTioN L (EicHeL). — Phlegmon de l'orbite. — Opération de Krünlein (Thèse de DomELa).
H..., de 21 ans, reçoit un coup de pied de cheval au niveau de l'orbite droite.
Après guérison de la plaie, érysipèle qui s'étend à l'orbite, paupières tuméfiées. |
Globe oculaire saillant, immobile.
Plus de perception lumineuse.
4e juin 1899. Opération de Krünlein.
Tout le tissu péri-bulbaire est infiltré de pus.
PA A ee Ve
Drainage.
Pendant les six premières semaines, suppuration abondante. La motilté du globe revient.
4% juin 1899. Ablation du drain ; lambeau remis en place et fixé avec le fil d'argent.
Juillet 1899. Globe mobile.
3° Plaies de l'orbite. Corps étrangers. — Dans le cas de plaies de l'orbite, avec pénétration de corps étrangers, on pourra, comme dans l'observation suivante, reséquer la paroi externe de l'orbite, débarrasser la cavité des débris qu’elle contient et ne pratiquer l’énucléation que dans le cas de nécessité absolue.
OBSERVATION LI (EICHEL). — Plate de l'orbite. — Opération de Krünlein. Enucléation (Thèse de DomELÀ).
Homme de 20 ans ; s’est tiré un coup de fusil dans la bouche.
Opération Krônlein. Exophtalmie ; immobilité du globe ; pupille moyennement dilatée, ne réagit pas. Aucun trouble cérébral.
18 août 1898. Opération de Krünlein.
On constate une masse noirâtre, formée de sang et d’esquilles osseuses. Le nerf optique est déchiré. Comme la destruction des tissus fait prévoir une secrétion abondante, on pratique l’énucléation.
CÉHXETPREAV II
Manuel opératoire.
$ I“. — Notions anatomiques.
Avant de décrire le procédé de Krünlein, nous allons dire quelques mots de l’anatomie de la paroi externe de l'orbite, en insistant sur la forme, les dimensions de la portion orbitaire à réséquer.
La paroi externe de l'orbite est triangulaire, son sommet répond à la partie inférieure de la fente sphénoïdale: sa base forme le bord externe de l'orbite. Dirigée obliquement en dedans et en arrière, elle est constituée par la grande aile sphénoïde dans ses 2/3 postérieurs, par l’'apophyse frontale du malaire et l’apophyse orbitaire du frontal dans son 1/3 antérieur. Son bord supérieur répond à la fente sphénoïdale et à la fossette lacrymale, son bord inférieur à la fente sphéno-maxillare.
Assez mince, dans son centre, la paroi orbitaire externe s'épaissit à son sommet et à sa base. Cet épaississement du sommet et la paroi externe nous intéresse peu, car ce sommet ne doit pas être atteint par le ciseau dans l'opération de Krünlein.
La base, ou encore bord externe de l'orbite, a une forme très variable d’après les individus. D'après l’examen de quinze crânes d'adultes, nous pouvons conclure
CHAILLOUS. o
