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matozoïdes formés restent emprisonnés dans le protoplasma des tubes séminipares, le tissu épithélial survit. Or ce tissu, faisant des échanges avec l’organisme, y déverse le plasma propre aux cellules épithéliales du testicule. Chez les cryptorchides comme après la ligature des canaux déférents il n’y a pas d’éjaculation, donc pas de perte pour la production de la substance propre du testicule. C’est ainsi que nous nous expliquons l’augmentation de la libido et de la potentia cœundi, que l’on observe après pareilles opérations, alors que l’on sait que l’éjaculation surtout quand elle se répète à courts intervalles, refroidit singulièrement. »

Si donc la ligature n’a point le pouvoir de ramener les vieillards à la jeunesse, elle n’est cependant point incompatible avec la conservation de l’activité génitale, dans les cas où cette activité n’a point encore disparu au moment de l’intervention. Nous avons vu que telle était l’opinion.de Carlier et de Marion. C’est aussi celle de Parascandolo. Cet auteur note que la vasectomie, si elle entraine la stérilité, laisse inaltérée les fonctions sexuelles ; il rapporte le cas d’un malade opéré par Chalot avec ligature des deux côtés et qui, : un mois après, reprend ses rapports sexuels comme par le passé. On trouve de même dans Papin trois cas de Freudenberg avec conservation des fonctions génitales telles qu'avant l'opération, malgré que chez deux on ait pratiqué la vasectomie double avec ligatures, et chez le troisième la vasectomie d’un côté et l’orchidectomie d’un testicule atrophié de l’autre. Fouqué, dans sa thèse, note aussi l’intégrité des fonctions sexuelles après pareille intervention.

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Il nous semble d’ailleurs que, si dans certains cas où la ligature a été pratiquée on a pùû voir survenir quelques troubles dans l’accomplissemnt des fonctions sexuelles, en rendre seule responsable la ligature serait une erreur. De tels faits se voient aussi bien en effet lorsqu'on ligature que lorsqu'on ne ligature pas. Et dès lors peut-être faut-il faire une part, dans cette diminution de l’activité génitale à l’opération ellemême. À l’époque où la voie périnéale était seule en honneur, les chirurgiens étaient en effet unanimes à reconnaître l'influence fâcheuse de l’opération sur les fonctions sexuelles des opérés. Papin notait la disparition de la génitalité dans 77 % des cas ; Legueu et Tuffier pensaient que cette disparition était la règle et notaient celle de l’érection elle-même dans 70 % des cas. Et devant une complication aussi ennuyeuse, Young proposait de remplacer l’incision médiane de la glande et de l’urêtre postérieur par deux incisions latérales, ménageant entre elles un assez large segment de tissu prostatique rétro-urétral et la région montanale. Albaran donnait en effet comme cause à cette déchéance génitale la lésion, presque fatale au cours d’une prostatectomie périnéale, des filets nerveux entourant les canaux éjaculateurs. De Dominicis, par contre, attribuait l'absence du stimulus sexuel, non pas à des lésions nerveuses, mais au trouble apporté dans la sécrétion interne de la prostate qui agirait en excitant la spermatogenèse et serait à la fois un facteur important pour la genèse et la continuité du stimulus sexuel. Il voulait voir là l'explication de la différence qui existe au point de vue de la génitalité

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post-opératoire, entre l’opération de Freyer qui respecte comme on sait la fonction glandulaire de la prostate en se bornant à l’énucléation d’un adénome sousmuqueux, et la prostatectomie périnéale qui la supprime complètement. Mais quelle que soit la théorie que l’on admette, que l’on rende responsable de la disparition du stimulus sexuel l’ablation étendue du tissu prostatique, ou que l’on veuille au contraire y voir l'influence des lésions des canaux éjaculateurs, on ne voit point comment on pourrait en accuser une ligature qui respecte ces canaux et n’oblige point à une excision prostatique plus large.

Ainsi que l’ont noté d’ailleurs Desnos et Debout d’'Estrées, comme ce sont les accidents urinaires qui commandent l’intervention, la génitalité dans ces cas n’a pas grande importance et ceux dont la prostate est dégénérée ont en général, dès avant leur opération, une puissance génitale amoindrie. La plupart des opérés qui n’ont plus de rapports sexuels sont d’un âge où les désirs s’éteignent et beaucoup avaient cessé tout rapport bien avant l'intervention. Aucun d’ailleurs, dit Fouqué, ne regrettait sa génitalité disparue. Il nous semble donc que l’on puisse s'associer sans réserves à l’opinion de Marion : « La ligature ne supprime aucune fonction, les malades qui l’ont subie pouvant, comme les autres, conserver leurs érections. » Au Congrès d’Urologie de 1920, le même auteur affirmait encore : « C’est une erreur complète de croire que la ligature est susceptible de modifier les fonctions génitales des opérés : pas plus que la fonction génitale n’est modifiée par une oblitération des épi-

didymes. » Les craintes de Rafin, de Legueu ne sont donc point fondées.

Le seul inconvénient de la ligature est l’obstacle porté à l’éjaculation. Encore serait-il exagéré d’en faire état pour se priver des services qu’elle peut rendre par ailleurs. Ejaculation et fécondation sont ici sans importance, d’abord en raison de l’âge en général avancé des opérés, ensuite parce que du fait même d’une prostatectomie simple sans ligature, les malades chez lesquels l’éjaculation subsiste encore se trouvent ramenés à peu près au même point, leurs éjaculations se faisant le plus souvent dans la vessie. Comme le note un des malades de Fouqué, le plaisir est le même mais l'huile manque à la lampe. Il s’agit là, selon Proust, « d’un trouble purement mécanique lié à la destruction de la région sus-montanale, empêchant par conséquent la fermeture hermétique du col vésical au moment de l’orgasme et permettant ainsi au sperme de pénétrer dans la vessie, d’où il est expulsé à la première miction. Le fait clinique a été clairement exposé par Debout d’Estrées. Sauf au point de vue de la fécondation, qui n’a point d'importance étant donné l’âge des opérés, c’est un fait qui ne préoccupe pas les malades puisque les autres attributs de leur génitalité se trouvent en somme respectés. » L’argument invoqué contre la pratique de la ligature se trouve donc, de ce fait, perdre beaucoup de sa valeur. Tout au plus doit-il empêcher de la pratiquer chez les jeunes prostatiques (au-dessous de 60 ans par exemple), dont il y a intérêt à laisser aussi intacts que possible, même au prix d’une orchite, le système génital et les fonctions sexuelles.

De l'influence de la ligature sur le psychisme des opérés, nous avons peu de choses à dire. Debeaux, dans sa thèsé, note comme une complication très rare une altération de l’état mental des convalescents qui serait due peut-être aux modifications apportées dans l’organisme par la cessation de la sécrétion testiculaire. Il note également que Lavaux a vu, dans quelques cas, survenir après ligature du délire, des idées de persécution, de la manie, une certaine tendance au suicide, et même dans un cas une tentative d’assassinat sur le chirurgien opérateur. Nous n’avons jamais observé chez nos opérés de troubles aussi caractérisés, sauf dans un seul cas (obs. IX), où la ligature n’avait d’ailleurs pas été pratiquée. I faut donc conclure que si l’on rencontre quelquefois certains troubles psychiques allant du simple délire à de véritables crises de manie aiguë, ces phénomènes s’observent aussi bien quand on fait la ligature que lorsqu’on s’abstient de la pratiquer. De tels troubles, qui disparaissent d’ailleurs rapidement à mesure que s'effectue la convalescence, existent chez les vieillards après toute autre opération qu’une prostatectomie. L'influence du changement de vie et de nulieu n’est peui-être point étrangère à leur éclosion. Sans doute faut-il faire intervenir dans leur genèse, l’infecfion urineuse revêtant dans les premiers jours qui suivent l’opération un caractère délirant, ou bien un peu d’urémie, ou encore simplement un affaiblissement post-opératoire rendu plus

accusé par l’âge du patient. ‘

Faut-il lier les canaux déférents ?

Comme conclusion à cette éude, il nous semble bon au cours d’une prostatectomie, de compléter l’opération par la ligature du déférént. Nous ne couseillons pas cependant de la faire chez les sujets porteurs de volumineuses hernies inguinales, dont il faudra ménager le sac, ou chez ceux dont le cordon a subi déjà des poussées inflammatoires graves, qui peuvent apporter un obstacle à la recherche des déférents, ainsi que chez les prostatiques de moins de 60 ans. C’est, croyons-nous, surtout lorsqu'on agit en milieu infecté, une précaution utile à prendre. Il serait cependant imprudent de lui demander plus qu’elle ne peut donner. Elle ne peut rien contre les orchites d’origine sanguine et ne vaut que contre les orchites canaliculaires.

Il faudra donc, en même temps qu’on la pratiquera, draîner par la voie hypogastrique ; puis, lorsque les urines seront redevenues claires et que la fièvre sera tombée, on pourra remplacer la sonde hypogastrique par une sonde à demeure bien fixée et laissée le moins

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possible. On achèvera de se prémunir contre la possibilité de l’orchite en décongestionnant par des lavements chauds à l’antipyrine la loge prostatique et en faisant de l’antisepsie urinaire au moyen de l’uroformine.

Si, malgré ces précautions, se déclare une orchite, «il ne faudra point, dit Marion, cesser le draînage de la vessie par la sonde, si celui-ci est nécessaire. Ce serait s’exposer à des accidents d'infection urinaire. » Il y a intérêt cependant à prolonger ce draînage le moins longtemps que l’on pourra.

On agira sur le canal par de petits lavages quotidiens au permanganate, sans sonde, directement avec la seringue à embout. Pour l’orchite, on incisera, parfois profondément, dès qu’elle sera arrivée à fluctuation. Mais il faut bien savoir que cette orchite va suivre une marche lente et longue, avec souvent des récidives ou des abcès multiples qu’il faudra à leur tour inciser et draîner. On appliquera enfin un pansement qui relèvera les bourses, et contre la douleur, parfois intolérable, des onctions de pommade belladonée seront d’un utile secours.