trois derniers doigts de la main gauche et à aucun moO

Pa

VTC’

ment de l'incision, cette main gauche ne doit changer

de position.

Il peut arriver en effet, si l’on abandonne le testicule, si on le laisse glisser entre les doigts, que l’incision dévie un peu et que le bistouri se trouve conduit, non plus sur le testicule, mais sur l'enveloppe des corps Ca verneux, dont l’aspect et la consistance peut induire en erreur.

Le testicule étant ainsi tenu en position fixe, la cloison bien tendue à sa surface par le pouce et l'index, l’incision est faite au bistouri, couche par couche, et au fur et à mesure, ces lames superposées de la cloison sont repérées de ne côté avec des pinces. L’incision est conduite ainsi avec précaution jusqu'à ce que le testicule sain apparaisse recouvert d’une membrane très mince. À ce

moment, l'index droit est plongé à travers l'incision et

permet de sentir si la cloison est tout entière divisée. Ge

n'est donc que par tâtonnements que l’on arrive à cou-

per les dernières lames de la cloison.

Une fois l’incision terminée, {toutes ces Lives de lames

successives ayant ét& solidement saisies par des pinces,

le doigt pénètre librement dans la moitié opposée des

bourses et à ce moment le testicule ectopié abaissé peut

être à son tour mis en place.

6. Passage du testicule ectopié à travers la boutonnière de la cloison et suture de la boutonnière. — Les pinces ‘appliquées aux lèvres de la boutonnière attirant celles-ci en haut, le testicule est refoulé avec le doigt à travers cette boutonnière. On y introduit assez facilement; il

est difficile de l'y maintenir. Il tend toujours à s ’échap-

per par l’orifice; il doit donc être immobilisé soit avec le

doigt, soit avec une-pince et immédiatement les points de suture sont appliqués au-dessus et au-dessous du cordon, pour rétrécir l'orifice et fixer le testicule dans sa nouvelle position. J'emploie toujours, pour cette suture, des points séparés, au catgut n° r, deux ou trois points à la partie inférieure, un où deux points au-dessus du cordon suflisent, en général, à rétrécir l’orifice de Ja quantité voulue. Il faut que le nouvel orifice rétréci enserre suffisamment le cordon pour s'opposer à l’issue du testicule; il ne faut pas que la constriction du cordon soit trop grande, pour ne pas gèner la circulation. Il est prudent d'ajouter à cette suture de la boutonnière un ou deux points superficiels unissant la partie voisine de la cloison au cordon au-dessus de la boutonnière; les points

“soulagent la traction, que le testicule fait subir à la cloi-

son.

ep Suture de la peau. — La suture de la peau peut être faite au crin de Florence à points alternants, les uns profonds, les autres superficiels. (Depuis 1912, où suture la

peau et la fascia superficialis au catgut).

L'opération de M. Walther est tout à fait originale, bien que ce ne soit pas lui qui a fait, pour la première fois, l’incision de la cloison, car Villemin décrivit déjà en 1899 une orchidopexie dans laquelle il incise la cloison,

mais seulement pour laisser apparaître le testicule op-

posé, auquel il fixe, par deux fils de soie, le testicule ecto-

pié êt abaissé. Ici, c’est le cordon du côté sain qui empèêche la réascension du testicule.

Mauclaire, au contraire, fait une large incision de la cloison pour pouvoir greffer le testicule ectopié sur le testicule bien situé. Dans ces deux derniers cas, le testicule abaissé reste toujours au milieu et à la partie inférieure des bourses.

C’est M. Ombredanne qui suit le plus fidèlement l’opération de Walther : il ne fait qu'une petite transformation, par laquelle l'opération devient plus aisée dans les

cryptorchidies doubles.

ee 1 oem

L'Orchidopexie transscrotale

(PROCÉDÉ D'OMBREDANNE)

L'opérateur se place dans tous les cas du côté droit et fait une incision longue de 4 à 6 centimètres au-dessus du canal inguinal. On fixe deux petits champs par deux

agrafes de Michel sur les lèvres de l’incision. L'aide

écarté les lèvres de l’incision. L'opérateur dégage et nettoie l’aponévrose du grand oblique avec son index coiffé d'une compresse, puis il incise.

>. L'aide écarte les deux lèvres de l’aponévrose incisée

et en ce moment le testicule apparaît comme une petite masse contenue dans le canal péritonéo-vaginal. L'opérateur insinue son doigt facilement ‘au-dessous du testi- __ cule et il le soulève. On voit que le testicule est rattaché par le gubernaculum testis (masse fibro-adipeuse) à l’intérieur de la bourse. On coupe le gubernaculum entre deux ligatures. GE

3. Après qu'on a ainsi libéré le testicule, on va à la recherche du sac herniaire, qui accompagne presque touee jours le testicule ectopié. On incise transversalement la … partie antérieure du canal péritonéo-vaginal, puis on obli-

tère sa parti e Supérieure avec un catout. ÆEnfin, on fait ;

passer une. anse de catgut par ie fond de la vaginale testiculaire d’une part et, d’autre part, dans le canal péritonéo-vaginal du côté opposé au canal déférent et à la hauteur du pôle supérieur du testicule.

h. L'opérateur repère le raphé médian du scrotum en plaçant deux pinces de Kocher sur le raphé, l’une sous la verge, l’autre sur le point déclive de ce raphé. Il creuse un chemin vers le fond de la bourse du côté opposé, en passant son index par l’angle inférieure de la plaie inguinale. Lorsque le ddigt arrive au fond du scrotum, il s’appuie à la cloison médiane des bourses, refoule celle-là vers la partie latérale du scrotum, du côté opposé à l’opération, en faisant remonter par ce mouvement le testicule normal. L'opérateur fait une incision de deux à trois centimètres sur le flanc du scrotum. (opposé à l’opération). Sous la pression de l’index on voit apparaître au fond de l’incision, la cloison des bourses. En ce moment l’aide repère la cloison refoulée par le doigt, en la soulevant par les deux pinces de Kocher préalablement posées sur les points supérieurs et inférieurs. L'opérateur incise la cloison verticalement. L'incision faite, l'index apparaît. L'opérateur appuie une pince de Kocher fermée, sur le bout de son index sorti par l'incision. Il retire son index suivi par la pince, qui va sortir par la plaie inguinale, où on place entre ses deux mors, le catgut qu'on à passé dans la vaginale lesticulaire, La pince se referme et rues ce double fil en rétrogradant et en amenant le testicule avec lui.

D. Le testicule franchit la boutonnière de la cloison. L'opérateur met quelques points de suture de catgut sur

| Le 2 * l'incision de la cloison au-dessus et au-dessous du testi- à cule, pour l'empêcher de remonter, puis il ferme le scroum par un surjet à la soie finé 3 D En Fa

FRE Restauration de la région inguinale.

À la technique de M. Ombredanne, M. Mathieu a apporté une modification qui simplifie l'exécution de l’orchidopexie proprement dite et qui, d’autre part, constitue un procédé efficace, en utilisant les propriétés physiologiques du dartos.

Voici la technique employée par M. Mathieu :

Après asepsie du champ opératoire, la verge est encapuchonnée et rabattue du côté opposé à l’incision pariétale. Le raphé médian scrotal est repéré à ses deux extrémités par des pinces de Chaput, comme dans le procédé de M. Ombredanne.

L'incision de la paroi pour découvrir le testicule est celle de la hernie, mais elle se prolonge en bas sur le pubis.

Le testicule découvert est libéré des attichés qui unissent son pôle inférieur au plan superficiel de la région inguinale. ee

Le cordon étant isolé de aie crürale, on l’étale sous les yeux. Le canal déférent est repéré. Le mince sac herniaire, qui existe presque constamment, doit être .: libéré soigneusement des éléments du cordon et lié à la base. Cela. fait, il faut encore détruire tout les éléments

DRE PNE HOME | libreux du cordon, si bien que ce cordon sera composé de trois pédicules : le canal déférent, un gros pédicule vasculaire et un petit pédicule vasculaire. Grâce à ces manœuvres, le cordon à gagné une certaine longueur et le testicule peut être abaissé dans la région scrotale. A ce moment le premier temps inguinal est terminé. Le testicule étant enveloppé dans une compresse et isolé du champ opératoire, on passe au temps scrotal. L'aide tenant les deux pinces de Chaput placées sur le raphé, établit la situation médiane du raphé en même temps que la situation de la cloison médiane des bourses. L'opérateur introduisant dans l'extrémité inférieure de la plaie inguinale, une pince longuette à bout mousse,

doit viser, en enfonçant peu à peu cette pince longuette,

le-point le plus éloigné dû scrotum du côté opposé. La

pince longuette va refouler la cloison médiane, puis cela fait, ayant pénétré dans la bourse du côté opposé, l’opérateur continuant la pression sur la pince, son extrémité mousse tendant à sortir au niveau du point extrême visé, viendra se coiffer du dartos et de la peau. À ce moment l'opérateur confie à l’aide le soin de continuer la pres-

sion sur la pince longuette, prenant le bistouri, il va faire

sur la peau du scrotum, distendue par le bout mousse

de la pince, une très courte incision (de quelques millimètres).

La peau scrotale sectionnée on voit la pince prête à perforer une courbe transparente, d’aspect fibreux, celle dartos. Il importe que l’incision cutanée soit très pelite d’une part, et, d'autre part, que l’incision n’entame en

aucune manière ce dartos. En effet, tout le principe de

Pince-longuette passée par le scrotum a attrapé la pince de Kocher

l'opération repose sur la fixation du testicule par l’élasticité de la cloison et du dartos. Cette élasticité ne peut se manifester qu'autant que les fibres élastiques, dartoïques sont intactes ou détruites sur une très petite étendue. Il ne faut donc pas les inciser, mais il faut que la pince longuette pénètre à travers ce dartos par une douce effraction et celte manœuvre ne peut S’obtenir qu'avec

une grande douceur et une pince dont le bout est arrondi.

Lorsque l'extrémité de la pince longuette fait issue à travers la-peau du serotum on l’ouvre légèrement et on É introduit entre ses mors l'extrémité d’une pince de Ko- 4 cher. Cette pince de Kocher, solidement fixée entre les mors de la pince longuette, va refaire en sens inverse, 7 ! de bas-én haut, le trajet suivi d’abord par la pince lon- + 7" guette (fig. r). Lorsque la pince de Kocher apparaît à ee l'extrémité inférieure de l’incision inguinale on enlève la pince longuette, désormais inutile.

L'aide maintenant la pince de Kocher en place, l’opérateur passe dans les tissus fibreux, qui sont situés au- - dessous du pôle inférieur du testicule, une apse de catgut. Les deux chefs de cette anse de catgut sont prises et ser-

A Yées par la pince de Kocher, très près du testicule (fig. 2). Cela fait la pince de Kocher entraînant le fil tracteur du

testicule doit parcourir de haut en bas le chemin transseptal, trandartoïque. Au moment où le catgut tracteur & apparaît, Ja pince de Kocher est enlevée, “he opérateur sai- É sit dé la main gauche le fil de traction, prenant les petits ciseaux mousses et courbés sur le plat, il va s'en servir. comme d'un levier pour luxer en quelque sorte. le testi-